雙膝關節一期置換術中靜脈及局部應用氨甲環酸的對照研究

馮衛東，蘆浩，王文革

(臨汾市第四人民醫院，臨汾市中心醫院，山西 臨汾 041000)

雙膝關節一期置換術中靜脈及局部應用氨甲環酸的對照研究

馮衛東，蘆浩，王文革

(臨汾市第四人民醫院，臨汾市中心醫院，山西 臨汾 041000)

目的探討雙膝關節一期置換術中氨甲環酸給藥方式對患者的影響。方法選取2014年8月至2016年8月于臨汾市第四人民醫院骨科行一期雙側膝關節置換術的患者。根據納入排除標準共納入75例，通過使用氨甲環酸(tranexamic acid，TEA)方式不同分為三組，每組25例。A組術中在第一側全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)放止血帶前10 min靜脈點滴1 g氨甲環酸，術后3h視情況決定是否再次應用；B組雙膝TKA術中均在縫合關節囊后經引流管注射氨甲環酸0.5 g/50 mL并夾閉引流管2 h；C組雙膝術中在第一側TKA放止血帶前10 min靜脈點滴1 g氨甲環酸，同時縫合關節囊后經引流管注射氨甲環酸0.5 g/50 mL并夾閉引流管2 h。比較三組患者引流量，術前、術后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細胞壓積(hematocrit，Hct)、隱性失血量、術后輸血率及下肢深靜脈血栓發生率。結果三組患者中B組在第1天引流量最多(644.1±97.8)mL，C組(418.7±92.4)mL最少，但第2天引流量B組最少(148.6±99.7)mL，C組最多(167.5±87.5)mL，B組較其他兩組總引流量(792.7±94.6)mL最多。三組患者引流量、第1天引流量比較，差異有統計學意義(P<0.05)；第2天引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。輸血率中B組最多(80%)，C組最少(48%)，B組較A、C組差異有統計學意義(P<0.05)。且三組均無患者發生雙下肢深靜脈血栓。結論氨甲環酸局部聯合靜脈應用于雙膝關節一期置換術，可以有效減少引流量，降低輸血率，并不增加血栓發生率。

雙膝關節置換術；氨甲環酸；靜脈應用；局部應用

雙側一期全膝關節置換術(simultaneous bilateraltotal knee replacements，SBTKR)中失血量較多，如何減少出血、降低輸血量是目前研究的熱點。減少全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)圍手術期失血的關鍵是在創面出血前，進行早期抑制。氨甲環酸(tranexamic acid，TEA)作為一種纖維蛋白溶解抑制劑，可逆性阻斷纖溶酶和纖溶酶原上賴氨酸結合點，從而起到止血作用，并且其抗手術創傷局部纖維蛋白溶解而幾乎不影響外周靜脈循環中血漿的纖維蛋白溶解[1]。目前臨床應用TEA已被證明有效[2]，但是在接受雙側TKA患者中氨甲環酸用法的研究仍缺乏。因此本研究旨在探討一期雙膝關節置換中氨甲環酸不同應用方式對患者結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2016年8月，因雙膝骨關節炎在臨汾市第四人民醫院骨科行同期雙側膝關節初次置換手術患者。納入標準：a)患者術前凝血功能基本正常；b)術前雙下肢血管超聲未見血栓等異常。排除標準：a)術前使用阿司匹林等抗凝藥物者；b)明確有深靜脈血栓或心、腦栓塞病史者；c)對應用氨甲環酸藥物過敏者。

根據納入和排除標準共納入75例患者，根據使用TEA方法不同分為三組，每組25例患者。A組：術中在第一側TKA置換放止血帶前10 min靜脈點滴1g氨甲環酸，術后3 h視情況決定是否再次靜脈點滴；B組：雙膝TKA術中均在縫合關節囊后經引流管注射氨甲環酸0.5 g/50 mL，并夾閉引流管2 h；C組：雙膝術中在第一側TKA放止血帶前10 min靜脈點滴1 g氨甲環酸，同時縫合關節囊后經引流管注射氨甲環酸0.5 g/50 mL并夾閉引流管2 h。

氨甲環酸的規范使用應該是按患者體重給予5～20 mg/kg，而本研究中統一靜脈點滴1 g，確實可能會因患者體重不同而效果不同，但本研究患者三組術前體重指數差異無統計學意義，體重介于55～90 kg，均靜脈點滴1 g，計算出濃度約為11～18 mg/kg，介于專家指南中的藥物有效濃度，結合臨床實際應用操作簡便，故本研究中均靜脈點滴1 g。

1.2 手術方法及圍手術期管理 所有患者術前1h預防性靜脈輸入抗生素(頭孢呋辛1.5 g)。TKA全程使用氣壓止血帶，壓力一般設置為45～50 kPa。雙膝關節置換術中完成一側手術后包扎完畢釋放止血帶，同時手術人員更換無菌手套再行對側氣壓止血帶充氣。手術入路均為膝前正中縱行切口，內側髕旁入路顯露關節。假體均為PS假體，切除髕上囊滑膜、髕下脂肪墊、前后交叉韌帶、內外側半月板；股骨側外翻6°髓內定位遠端截骨，脛骨側髓外定位近端截骨。采用含抗生素骨水泥固定。雙膝常規各安置1根常壓引流管。

馮衛東，蘆浩，王文革.雙膝關節一期置換術中靜脈及局部應用氨甲環酸的對照研究[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1141-1143.

記錄術中止血帶使用時間、手術時間、輸血量及氨甲環酸應用情況(手術全程使用止血帶，故術中失血量約為0 mL)。各組TEA的使用方法根據術前密封信封方案開始使用，手術均由本院同一骨關節科主任醫師完成。術后引流管夾閉2 h，全麻清醒后即開始進行踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，術后12 h開始口服利伐沙班抗凝，術后48 h拔除引流管，開始漸進性屈伸膝關節活動度鍛煉。

1.3 觀察指標 a)記錄術后24 h、48 h引流量。b)記錄患者術前、術后24 h(第1天清晨)以及術后72 h(第3天清晨)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)值，紅細胞壓積(hematocrit，Hct)，Hb小于70 g/L給予同種異體輸血，當70 g/L

g/L時，結合患者情況由主治醫師判斷是否需要輸血，并記錄輸血病例數及輸血量。c)根據Nadler方程計算患者術前全身血容量(patient blood volume，PBV)[10]：PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；根據Gross方程計算，總失血量=術前PBV×(術前Hct-術后72 h的Hct)。隱性失血量=總失血量+異體輸血量-術中失血量-術后引流量[3]，而術中失血量約為零。d)術后出院時復查雙下肢靜脈多普勒超聲，明確是否出現下肢深靜脈血栓。

2 結 果

75例患者平均年齡(64.5±5.5)歲，女性患者占78.67%，BMI平均為(25.5±2.5)kg/m2。術前平均紅細胞為(4.33±0.4)×1012，Hb為(133.7±9.5)g/L，Hct為(39.47±1.9)%，血小板為(216.63±53.1)×109。三組患者在年齡、女性比例、BMI、術前紅細胞、Hb、和Hct、血小板方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

75例患者Hb術前平均為(104.27±8.2)g/L，術后降至(91.67±9.7)g/L，Hct術前平均(33.27±2.1)%，術后降至平均(30.37±2.2)%，隱性失血量平均為(989.8±615.7)mL。三組患者術前術后Hb、Hct、隱性失血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

B組在第1天引流量最多(644.1±97.8)mL，C組最少(418.7±92.4)mL，但第2天B組引流量最少(148.6±99.7)mL，C組最多(167.5±87.5)mL，但B組較其他兩組總引流量(792.7±94.6)mL最多。三組患者引流量、第1天引流量比較，差異有統計學意義(P<0.05)；第2天引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。輸血率中B組(80%)最多，C組(48%)最少，B組較A、C組差異有統計學意義(P<0.05)。三組均無患者發生雙下肢深靜脈血栓(見表3)。

3 討 論

本研究發現在一期雙膝關節置換術中靜脈點滴氨甲環酸1 g，同時縫合關節囊后經引流管注射氨甲環酸0.5 g/50 mL，并夾閉引流管2 h可顯著降低術后引流量和輸血率，同時本研究證實全身靜脈應用聯合局部應用氨甲環酸并沒有增加下肢靜脈血栓的發生率。本研究中未設置空白對照組，考慮對TKA中應用氨甲環酸有效減少失血量以及其安全性已形成共識，且本研究重點是探討氨甲環酸的使用方式及劑量。

表1 三組患者術前一般資料比較

表2 三組患者術后血紅蛋白、紅細胞壓積測量結果及隱形失血量比較

表3 三組術后單側膝關節引流量及輸血率比較

對于氨甲環酸的使用方式國內外學者觀點不一。目前學者們普遍認為靜脈應用氨甲環酸，可以使TEA通過血液循環快速分布于關節滑液和滑膜組織的各級血管中，從而有效減少出血，并認為局部使用TEA無法快速分布且不能到達隱匿血管，因此減少出血的效果較差[4]。但也有學者認為局部應用TEA比靜脈應用更具優勢，其可以減少由靜脈給藥引起的潛在全身血栓并發癥，并能夠明顯減輕關節周圍腫脹[5-6]。Roy等[7]認為術后經引流管局部注射氨甲環酸更為直接有效，既可減少術后失血量，同時具有減輕肢體腫脹作用。本研究使用靜脈聯合局部用藥效果與文獻報道相似，靜脈及局部聯合應用TEA能有效減少膝關節置換術圍術期出血、降低輸血率，同時并不增加血栓形成風險[8-10]。

文獻報道關于人工膝關節置換術中TEA局部灌注的最低有效劑量應不低于2g，最低有效濃度應不低于20 mg/mL[11-12]，達到該濃度和劑量后能有效減少TKA圍手術期出血并降低輸血率。血漿中氨甲環酸的濃度達到10 ng/mL，可使創傷組織局部的纖溶酶原激活物的活動減少80%，靜脈注射10 mg/kg劑量的TEA可保持上述血漿濃度大約3h[13]。本文中局部應用組氨甲環酸使用量為0.5 g/50mL，此研究組出血量較多同時輸血率更高，可能因為本組患者局部應用TEA濃度不夠，不能達到有效滲透濃度及劑量。但值得注意的是有文獻報道，靜脈注射TEA10g可出現髂動脈栓塞，也提示應用過大劑量的氨甲環酸需考慮血栓形成的風險[14]。

雙膝關節一期置換術手術患者，氨甲環酸局部聯合靜脈應用可有效減少引流量，降低輸血率，并不增加血栓栓塞事件的發生率。然而，氨甲環酸的應用并不能顯著減少機體隱性失血，局部應用氨甲環酸的劑量尚需進一步研究。

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1008-5572(2017)12-1141-03

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2017-04-23

馮衛東(1967- )，男，副主任醫師，臨汾市第四人民醫院(臨汾市中心醫院)，041000。