電子病歷潛在的法律責任分析及研究

劉祖華，陳生梅，周曉清，付萍，梅正平

（十堰市太和醫院（湖北醫藥學院附屬醫院），湖北十堰 442000）

電子病歷潛在的法律責任分析及研究

劉祖華，陳生梅，周曉清，付萍，梅正平

（十堰市太和醫院（湖北醫藥學院附屬醫院），湖北十堰 442000）

隨著社會經濟的快速發展，科學技術在各個領域中都得到廣泛的推廣和普及。就目前的醫院來說，為了適應社會的發展，也已經大力推進信息化建設，在醫療系統中逐漸開始推廣和應用電子病歷。基于此，針對電子病歷概述、潛在的法律責任以及相關的防范措施進行詳細的分析和研究。

電子病例；潛在法律風險；法律責任；防范措施

相對于紙質病歷來說，電子病歷節省了更多的時間和空間，減少資源浪費，信息保存的完整性和安全性也得到了一定程度的增強。而且從另一方面來看，電子病歷的應用能夠進一步地規范醫療行為，醫院的整體醫療水平得到有效的提升，并有效地實現了醫療系統中的信息資源共享。但是就電子病歷自身來說，具有一定的特殊性，存在著很多潛在的法律責任和風險，因此需要充分地應用相關防范措施，來真正地推動醫院管理的發展與進步。

一、電子病歷概述

所謂的電子病歷，是相較于傳統紙質病歷來說的，主要是通過借助計算機手段對醫療記錄進行服務、傳輸、儲存、加工和采集，將患者從入院到出院期間所有的信息數字化，詳細地記錄所有的醫療信息，包括護理記錄、手術記錄、影像資料、各種檢查結果、病程記錄、病歷醫囑等各個方面。在新時期環境中，紙質病歷實現電子化是大勢所趨，隨著逐漸完善的信息系統，電子病歷系統會更加的成熟，同時也有效地實現了信息資源共享。就目前來說，我國在電子病歷方面的規章制度主要有《中華人民共和國電子簽名法》《電子病歷基本規范（試行）》，隨著相關法律制度的頒布和出臺，進一步明確了電子病歷的法律地位，而且其應用的合法性也得到了鞏固[1]。

無論是哪種新鮮事物，在初期發展階段都會逐漸表現出一定的潛在風險。對于病歷本身來說，在醫療訴訟中發揮著重要的作用，其法律地位也比較重要，原先紙質病歷在醫療訴訟中被歸納為醫療文書類別，也就是所謂的“書證”。換句話說，在很多的醫療損傷鑒定訴訟中，最直接、最有利、最重要的證據就是病歷。根據患者的病歷，可以將涉及生命健康的證明受害人受害情況、對人的行為能力進行判斷以及民事法律關系明確化，也是重要的司法鑒定依據。病歷作為一種重要的依據，并不會隨著其載體、材質以及形式的變化而出現任何的不同。這也就表示，無論是傳統的紙質病歷，還是現階段的電子病歷，其所具有的法律作用和意義都是由證據自身的屬性來決定的。隨著不斷增加的醫療風險，患者的法律意識在一定程度上得到了顯著的提升，對病歷要求的嚴格程度越來越高。

隨著人們維權意識的逐漸增強，如果發生了醫療糾紛，醫療人員和患者第一時間會保全證據，將病歷封存好。在訴訟過程中，醫療人員和患者都已經封存好的病歷，其真實性一般都會得到雙方人員的共同認可，能夠有效地協助實體醫療損害鑒定。在日常的工作中能夠看出，電子病歷封存會存在著較高的安全隱患，因此在訴訟維權過程中，內容和形式要件的缺失都會對醫療機構產生負面的影響。

二、電子病歷潛在的法律責任

（一）電子病歷模板

在電子病歷中會存有很多模板系統，雖然這些模板系統會在一定程度上減輕醫生的書寫負擔，但同時也會存在隱患。在實際應用的過程中，如果醫生沒有認真仔細地核對，很容易會出現錯誤復制現象，比如性別錯誤、記錄前后矛盾、病史時有時無；對查房記錄的無意義復制，而沒有記錄患者的病情變化和處置情況，也難以體現出患者需要注意的事項或特殊病史。這樣當病歷封存之后，鑒定人員往往會覺得不夠嚴謹。在患者的病歷中規范地記錄各種情況，能夠對后期病情的治療、正確的診斷，甚至可以說對后續的所有環節都具有一定的意義，如果在記錄的過程中，醫生能夠嚴謹認真地進行討論、分析、記錄、檢查、按規定辦事，有些問題就能夠直接避免，減少誤診現象的出現，也就在一定程度上避免了醫療糾紛的發生。

（二）電子病歷修改

醫務人員在病歷中主要是如實地記錄自己的工作過程，在符合事實情況的基礎上有權利修改和補充原始的工作記錄。在《病歷書寫規范（試行）》中，對這一方面做出了明確的規定：在書寫的過程中如果出現錯別字的話，錯字應該用雙線劃掉，不允許用途、粘、刮等方式來去除和掩蓋原先的字跡。上級醫務人員有責任對下級醫務人員書寫的病歷進行審查和修改，在修改過程中，應該將修改人員簽名、修改日期注明，并保證原書寫記錄的可辨、清晰。由此可見，在電子病歷中難以滿足以上的要求。針對電子病歷是否被修改，會受到患者的嚴重質疑。

（三）電子病歷書寫及時性問題

就目前的電子病歷系統來說，對三級查房、入院記錄以及首次病程記錄等方面都做出了明確的時限規定，當打開書寫界面之后，如果沒有在規定的時間內完成的話，則不能將信息完整的錄入到系統當中。但是在實際操作的過程中，會受到很多因素的影響，比如對于一些病情較為危急的患者來說，需要第一時間進行會診和手術治療，這樣醫生就一定會超出規定書寫的時間，如果出現這種情況，一般醫生會向相關管理部門申請解除鎖定狀態，如果申請理由屬實的話，會對系統授權解鎖，醫生便會將患者詳細的疾病信息輸入到病歷系統中。但是，如果醫生沒有在規定的時間內完成病歷的書寫，而在這一階段中如果出現醫療糾紛的話，患者要求打印病歷，而醫院不能滿足這一要求的時候，會在一定程度上加深相互之間的矛盾[2]。

（四）電子病歷書寫資質

在書寫電子病歷的時候，需要輸入工號和密碼之后才能夠登陸成功，但是有些人員為了減輕工作負擔或者是法律意識淡薄，很多時候會將這些信息告知他人。這樣一來，有些病歷的書寫者實際上并不具備書寫資質，甚至有的時候還會被不法分子利用。

三、防范潛在風險的有效對策

（一）進一步完善系統設計，建立健全的管理制度

在實際應用的過程中，針對電子病歷可能會出現的問題，也是影響醫療訴訟中證據真實性的重要因素，其中最關鍵的就是模板濫用。因此，在電子病歷系統中應該取消復制粘貼的功能，主要是對首次錄入的既往史、現病史、首次病程記錄等患者信息，限制應用復制粘貼功能；或者是將復制粘貼的內容用特殊的字體表示。也就是在書寫病歷的過程中，如果相關信息是復制粘貼的話，則直接會用特殊字體表示出來，這樣就能夠引起書寫者的重視，對既往史、陽性體征、特殊受傷部位等信息也用特殊字體表示，比如加粗、傾斜系統自帶設置，但是對紙質的打印病歷來說，字體應該保持統一。

保證書寫第一責任人制度的健全，對于醫務人員來說，工作壓力比較大，很容易形成心理疲勞，而對于患者的病歷來說，長時間重復式的格式化書寫也會形成心理疲勞，為了有效地避免這一問題的出現，應該提高書寫者的綜合素質，提高責任心，充分認識到病歷書寫的重要性。另外，還可以將病歷的書寫與評優評先、醫療技術檔案、醫師考核等相結合，并加強對醫學法律素養的有限提升。

（二）增強電子病歷修改的可塑性

電子病歷可塑性指的是在患者的電子病歷中將修改時間、修改記錄、電子簽名人信息、修改內容、病歷記錄等信息都充分地顯示出來。從立法的角度來看，主要具有四個方面的目的：一是電子病歷能夠對整個醫療活動的過程進行更規范、完整、及時、客觀的記錄；二是嚴厲禁止不規范書寫、篡改、偽造等病歷書寫現象，最大限度地保證訴訟過程中病歷證據的合法性和真實性；三是可以直接看出任何修改的變動，并在后臺進行記錄；四是針對他人授權、登陸、冒用簽名等現象也都能夠被溯源。

頒布和出臺的《電子簽名法》從法律的角度提出了電子病歷修改要求，做出了以下明確規定：簽署后能夠發現任何電子簽名的改動情況；簽署后能夠發現任何形式的電文內容改動情況。如果電子病歷希望得到法律認可，其基礎和前提是按照規定完成簽名，并針對后續儲存、傳遞等過程中發生的任何形式的改動都能夠被探查和發現[3]。對這一問題來說，實質上就是要求在操作電子病歷的時候，應該具備“修改痕跡”功能。

（三）提高電子病歷的法律效力

與紙質病歷相比較來說，電子病歷的法律地位比較低，為了保證其法律地位相等，就必須加強對病歷信息傳輸、儲存以及錄入方式的要求。首先讓醫務人員認真的了解和掌握《電子病歷基本規范（試行）》《病歷書寫規范》《侵權責任法》等相關法律法規，促進其法律修養的提升，充分地認識到病歷書寫的重要性，對自己的登陸名稱和密碼嚴格保密，對自己的工作負責，保證每一份醫療文書書寫的真實性[4]。

對于醫務人員和醫療機構來說，具有為患者信息保密的法律責任和義務，在日常的生活中要避免出現濫用和誤用現象。針對醫療糾紛中患者對病歷真實性持懷疑態度的時候，醫療機構一定要及時地提供紙質打印病歷，并及時審簽。對于病歷書寫來說，及時性是其最基本的要求之一。在實際應用過程中，通過對相關流程的嚴格設置，以及對先進技術的有效應用，很好地遏制了違規篡改行為。

四、結語

總的來說，用電子病歷替換傳統的紙質病歷是適應社會發展的必然，也是醫院改革中的重要方面。為了更好地促進醫院的進一步發展，實現信息化和智能化建設，減少醫療糾紛，醫院中的相關工作人員就必須明確電子病歷中潛在的法律責任，只有嚴格地執行和遵守，才能夠為患者提供更好的服務，并促進醫院的改革發展。

[1]翟運開，謝錫飛，孫東旭，趙杰.我國遠程醫療發展的法律與醫療倫理的限制及其化解[J].中國衛生事業管理，2014，(11)：808-811.

[2]肖柳珍.醫療糾紛訴訟證據問題與對策——對病歷—鑒定—審判模式的反思[J].證據科學，2012，(3)：322-329.

[3]田國棟，符曉婷，宗文紅，等.數字簽名技術在電子病歷中的應用及發展趨勢[J].中國衛生信息管理雜志，2011，(6)：58-61.

[4]謝青松，陳禹宏.論病歷封存法律制度的不足與完善——兼論《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》之缺陷[J].醫學與哲學，2015，(11)：63-67.

[責任編輯 李春蓮]

D922.16

A

1673-291X（2017）09-0197-02

2016-12-18

劉祖華（1964-），女，湖北十堰人，統計師，從事病案管理研究（通訊作者：梅正平）。