卡前列素氨丁三醇預防雙胎妊娠剖宮產術中及術后出血效果觀察

陳穎

(蘇州大學附屬第二醫院，江蘇蘇州215000)

卡前列素氨丁三醇預防雙胎妊娠剖宮產術中及術后出血效果觀察

陳穎

(蘇州大學附屬第二醫院，江蘇蘇州215000)

目的觀察卡前列素氨丁三醇預防雙胎妊娠剖宮產術中及術后出血的臨床效果。方法將64例具有剖腹產指征的雙胎妊娠初產婦隨機分成治療組與對照組各34例，兩組均在胎兒娩出后常規靜滴縮宮素，治療組同時給予宮體注射卡前列素氨丁三醇250 μg，對照組同時給予宮體注射縮宮素20 U。比較兩組術中、產后2 h、產后2～24 h出血量，計算產后出血率；比較兩組用藥前后生命體征(心率、呼吸、收縮壓、舒張壓)及血漿FIB、PLT水平變化。結果治療組術中、產后2 h、產后2～24 h出血量均顯著少于對照組(P均<0.05)；兩組用藥前后心率、呼吸、收縮壓、舒張壓均無明顯變化(P均>0.05)；治療前后對照組血漿FIB、PLT變化不明顯(P均>0.05)，治療組血漿FIB、PLT下降(P均>0.05)。結論卡前列素氨丁三醇可有效減少雙胎妊娠剖宮產術中、術后出血，不良反應少，并可改善血液高凝狀態。

卡前列素氨丁三醇；剖宮產術；雙胎妊娠；產后出血

產后出血是產科常見的嚴重并發癥，如不及時處置將嚴重危害母嬰的生命安全，是孕產婦致死的主要原因[1]。宮縮乏力引起的產后出血最為常見，也是在雙胎妊娠產后出血的高危因素之一[2]。近年來，雙胎分娩選擇剖宮產為分娩方式有增加的趨勢，在雙胎妊娠剖宮產術中、術后應積極預防和治療產后出血，保證母嬰健康。應用宮縮劑是防治產中、產后出血最主要的方法，但由于其代謝時間短，導致效果不甚理想?？ㄇ傲兴匕倍∪际切滦偷那傲邢偎刂苿哂泻軓姷淖訉m收縮作用，臨床上常用于治療因子宮收縮乏力所致頑固性產后出血[3]。2015年5月～2016年5月，我們應用卡前列素氨丁三醇預防雙胎妊娠剖宮產術中及術后出血，觀察其應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期行剖宮產的雙胎妊娠初產婦68例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組各34例。治療組年齡(26.7±4.2)歲，BMI(21.34±2.62)kg/m2，孕周(37.4±0.7)周；對照組年齡(27.6±5.4)歲，BMI(21.53±2.76)kg/m2，孕周(37.6±0.9)周。納入標準：雙胎妊娠產婦；孕齡32周以上；符合剖宮產指征；無過敏藥物病史；孕婦知情同意接受此次治療。排除標準：瘢痕子宮；肝腎功能異常；血小板減少、凝血功能異常；子癇前期；妊娠期糖尿??；羊水過多；中重度貧血；術前使用抗凝治療；其他高危因素(羊水過多、妊娠高血壓、頭盆不稱、產程停滯或延長、瘢痕子宮等)。兩組年齡、BMI、孕周具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行子宮下段剖宮產術，采取腰硬聯合麻醉。治療組在胎兒娩出后給予靜滴縮宮素20 U+宮體注射卡前列素氨丁三醇250 μg；對宮縮不明顯、按摩子宮無效者，間隔15 min重復注射卡前列素氨丁三醇。對照組在胎兒娩出后靜滴縮宮素20 U+宮體注射縮宮素20 U；對宮縮不明顯、按摩子宮無效者，繼續給予縮宮素20～50 U宮體注射。

1.3 出血量檢測 采用稱重法進行血液收集及計量。具體方法：①預先稱出負壓瓶重量，待羊水吸盡后，再次對負壓瓶稱重，計算公式：術中出血量(mL)=兩次負壓瓶質量差(g)/1.05；②計算術中血染紗布前后重量差，根據出血量(mL)=紗布前后重量差(g)/1.05換算。③術后2 h出血量=①+②；④術后2～24 h在產婦臀下墊置采血專用產墊，收集陰道出血，計算前后重量差，根據出血量(mL)=前后重量差(g)/1.05換算。

1.4 血漿FIB、PLT檢測 于剖宮產前和術后第3天抽取產婦靜脈血，檢測血漿FIB、PLT水平。FIB檢測采用日本希森美康CA-1500型全自動凝血儀及其配套試劑，PLT檢測采用邁瑞BC-5000血常規分析儀及其配套試劑。

1.5 體征及不良反應觀察 觀察產婦用藥前后的心率、呼吸、收縮壓、舒張壓，記錄產婦注射卡前列素氨丁三醇后出現惡心、嘔吐、胸悶、心悸、面部潮紅等不良反應的情況。

2 結果

2.1 兩組術中、術后出血量比較 治療組發生產后出血6例(17.64%)，對照組發生產后出血10例(29.41%)，兩組產后出血發生率比較有統計學差異(P<0.05)。治療組術中、術后2 h、術后2～24 h出血量均少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術中、術后2 h、術后2～24 h出血量比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組用藥前后血漿FIB、PLT水平比較 用藥前兩組FIB和PLT水平比較無統計學差異(P均>0.05)，對照組用藥前后血漿FIB、PLT水平無明顯變化(P均>0.05)，治療組用藥后血漿FIB、PLT水平均較治療前降低(P均<0.05)。與對照組相比，治療組用藥后FIB、PLT均降低(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血漿FIB、PLT水平比較

注：與同組用藥前比較，*P<0.05；與對照組用藥后比較，#P<0.05。

2.3 兩組用藥前后體征變化比較 兩組用藥后心率、呼吸、收縮壓、舒張壓與用藥前比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組用藥前后生命體征比較

2.4 兩組不良反應比較 用藥后治療組出現嘔吐2例、腹瀉3例，對照組出現頭痛2例、嘔吐1例，癥狀均較輕，無需特殊處理自行好轉。兩組不良反應發生率比較無統計學差異(P>0.05)。

3 討論

剖宮產術是解決高危妊娠的有效措施。隨著我國醫療技術的進步，高危妊娠的剖宮產率有逐年升高的趨勢。剖宮產術后出血的發生率明顯高于陰道分娩，治療和預防產后出血是產科醫生面臨的嚴峻挑戰。導致剖宮產術后出血的主要原因包括子宮收縮乏力、前置胎盤、切口撕裂、子宮肌瘤、凝血障礙等，其中宮縮乏力最為常見[4]。產后出血是十分嚴重的并發癥，一旦發生，往往發展較迅速，若出血難以控制,常危及產婦生命，此時應盡早識別并采取有效措施，預防宮縮乏力引起的出血是降低產婦病死率的關鍵[5]。

目前剖宮產術后出血的止血方法有很多種，包括子宮收縮劑及按摩子宮、宮腔紗條填塞法、盆腔動脈結扎、B-Lynch縫合、動脈栓塞治療等[6]。臨床上應用于產后出血的一線藥物有縮宮素、麥角新堿和前列腺素等。宮縮劑是治療產后出血最常用的藥物，是阻擋大出血的關鍵?？s宮素是人工合成的一種多肽類激素，可以選擇性促進子宮有節律地收縮，引發及加強宮縮，達到減少血流量、控制出血的目的?？s宮素分外源性與內源性，其作用機制相同，但前者比后者的作用強數倍?？s宮素可通過肌注或靜脈給藥，其特點是起效快，但半衰期短[7]。近年來前列腺素衍生物已廣泛用于產后出血的治療。前列腺素衍生物與縮宮素聯合應用可獲得良好的治療效果。卡前列素氨丁三醇是上世紀90年代研發上市的前列腺素F2衍生物。卡前列素氨丁三醇是前列腺素15位羥基的甲基化產物，結構上的改變使其相對于前列腺素性質更穩定，脂溶性的增加延長了半衰期，生物活性增強[8]。卡前列素氨丁三醇作為鈣離子載體，可提高細胞內鈣離子濃度，刺激縫隙連接形成，抑制腺苷酸環化酶活性，從而促發肌纖維收縮，增強子宮收縮的頻率、幅度和力度，升高子宮內壓，收縮血管，從而達到止血效果[9]。卡前列素氨丁三醇相對于縮宮素具有更強的生物活性，子宮收縮更為持久，單用也可以達到良好的效果[10]。

卡前列素氨丁三醇針劑的一般用法為250 μg肌注或宮體肌層注射，如有必要可間隔15～30 min、250 μg/次重復使用，最高不超過2 mg。另外卡前列素氨丁三醇使用時間的早晚同樣也會影響治療效果[1]。如果在患者大量出血后再使用往往效果不佳，因為此時子宮肌層組織已經出現缺血、缺氧甚至水腫等情況，藥物難以進入組織造成其對藥物的敏感性降低；另一方面，在大量出血后凝血因子會減少，造成凝血功能障礙，此時即使宮縮正常也會出血不止[11]。另外辨明用藥指征也同樣重要，卡前列素氨丁三醇可控制86%左右的子宮出血，但是對胎盤胎膜殘留、產道損傷、凝血功能障礙引起的產科大出血效果有限[12]。因此，早期診斷、盡早應用、明確用藥指征是該藥的使用原則。

卡前列素氨丁三醇針劑單支費用較高，可能會限制其在偏遠地區的推廣應用，但是從藥效經濟學角度看，產前預防性使用卡前列素氨丁三醇比發生大出血后再進行補救更有價值[13]。產后大出血可導致嚴重的并發癥，如貧血、腎衰竭、呼吸衰竭、彌散性血管內凝血，甚至出現垂體梗死、子宮切除等情況，大大延長了住院時間，給患者帶來生理、心理及經濟上的沉重負擔。因此，應對有產后出血高危因素的產婦盡早作出診斷，提前用藥進行干預，避免產后出血，降低產后并發癥發生，對保證產婦及胎兒的生命健康有積極的臨床意義[11,14]。本研究結果顯示，治療組剖宮產術中、術后2 h、術后2～24 h出血量均較對照組減少，表明卡前列素很好地控制了出血，效果明顯；患者用藥后的心率、呼吸、收縮壓、舒張壓與用藥前比較無明顯變化，不良反應包括嘔吐、腹瀉，癥狀均較輕，無需特殊處理自行好轉，表明藥物的安全性較高，只要把握好用藥量及用藥時機，不會對產婦產生不良影響，具有良好的耐受性。

相關研究表明，血液的高凝狀態與產后出血密切相關。FIB和PLT是反映機體血液流變學的常用指標。FIB由肝臟合成，是反映凝血功能的常用指標；PLT則是反映凝血功能的主要物質。有研究發現，FIB、PLT會隨產婦的出血量增加而降低，說明產婦產后出血與其凝血功能異常有關，可能與內源性、外源性凝血途徑中凝血因子減少有關，FIB、PLT降低會加重這一現象。因此，糾正產婦術后的高凝血狀態對預防產后出血有積極的意義[15]。本研究結果顯示，與對照組相比，治療組用藥后血漿FIB、PLT水平均降低，證明藥物不僅有效預防了患者產后出血，而且改善了患者產后出現的血液高凝狀態，這可能是卡前列腺氨丁三醇預防產后出血的另一機制。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇與傳統縮宮素相比，能有效地預防與減少雙胎妊娠剖腹產引起的子宮收縮乏力，減少剖宮產術中及術后24 h內的出血量，用法簡便，安全性好，有良好的臨床應用前景。

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