全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍留置雙導(dǎo)管連續(xù)阻滯的鎮(zhèn)痛效果觀察

郭蕾，孫傳玉，張霞

(山東省千佛山醫(yī)院，濟(jì)南2510012)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍留置雙導(dǎo)管連續(xù)阻滯的鎮(zhèn)痛效果觀察

郭蕾，孫傳玉，張霞

(山東省千佛山醫(yī)院，濟(jì)南2510012)

目的觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍留置雙導(dǎo)管連續(xù)阻滯的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法選取擬行TKA患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)組、連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(CFNB)-1組、CFNB-2組各20例，分別于TKA術(shù)后采用PCIA鎮(zhèn)痛模式、超聲引導(dǎo)下在股神經(jīng)前或后留置單根導(dǎo)管行CFNB鎮(zhèn)痛模式、超聲引導(dǎo)下在股神經(jīng)前和后留置雙導(dǎo)管行CFNB鎮(zhèn)痛模式。運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)分別觀察術(shù)后12、24、36、48 h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)患者的疼痛情況，記錄加用鎮(zhèn)痛劑的次數(shù)、不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后12 h內(nèi)，CFNB-1組、CFNB-2組靜息VAS低于PCIA組(P均<0.05)，術(shù)后12、24、36 h時(shí)CFNB-2組靜息VAS低于PCIA組、CFNB-1組(P均<0.05)；術(shù)后48 h時(shí)，CFNB-2組運(yùn)動(dòng)VAS低于PCIA組和CFNB-1組。PCIA組術(shù)后需用鎮(zhèn)痛劑的次數(shù)多于CFNB-1組、CFNB-2組。PCIA組術(shù)后惡心嘔吐的患者多于CFNB-1組和CFNB-2組。結(jié)論超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)前后留置雙導(dǎo)管連續(xù)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，操作簡(jiǎn)便，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者總體滿意度高。

膝關(guān)節(jié)置換；股神經(jīng)阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法[1]。TKA術(shù)后需要進(jìn)行功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)粘連和功能受限，導(dǎo)致患者同時(shí)存在靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛。劇烈的運(yùn)動(dòng)痛會(huì)妨礙患者術(shù)后功能鍛煉，延長(zhǎng)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時(shí)間。研究表明，有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可增加患者滿意度，改善術(shù)后功能，縮短住院時(shí)間[2]。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方法包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)、連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(CFNB)以及多種方法聯(lián)合使用的多模式鎮(zhèn)痛[2]。超聲引導(dǎo)下CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意[3]，并且避免了大量應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)，同時(shí)CFNB使股四頭肌處于放松狀態(tài)，在被動(dòng)功能鍛煉時(shí)股四頭肌的阻力較小，操作者感到膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好。然而，CFNB的鎮(zhèn)痛效果與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法相比尚不確定。本研究通過(guò)比較PCIA、股神經(jīng)周圍留置單導(dǎo)管連續(xù)阻滯、股神經(jīng)周圍留置雙導(dǎo)管連續(xù)阻滯的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，探討安全和有效的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年12月～2016年3月在我院行單側(cè)TKA患者60例，男32例、女28例，年齡60～80(72.2±6.13)歲，體質(zhì)量指數(shù)25～35(29.9±3.21)kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為PCIA組、CFNB-1組、CFNB-2組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病史；腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；注射藥物過(guò)敏反應(yīng)史；超聲引導(dǎo)穿刺失敗；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；阻滯部位感染和阻滯側(cè)嚴(yán)重神經(jīng)損害；肝、腎功能不全；精神疾病病史。三組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)袖帶無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征。均采用腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)選擇L3～L4或L2～L3，0.5%羅哌卡因3 mL勻速注入蛛網(wǎng)膜下腔，控制麻醉平面于T10～S5。術(shù)中按晶體液∶膠體液為2∶1輸注乳酸林格液和羥乙基淀粉溶液。手術(shù)由同一組高年資醫(yī)師完成，均取髕旁內(nèi)側(cè)入路，全程使用止血帶。PCIA組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜注舒芬太尼10 μg作為負(fù)荷劑量，通過(guò)靜脈留置針連接鎮(zhèn)痛泵。泵內(nèi)藥物：舒芬太尼3 μg/kg、鹽酸昂丹司瓊16 mg加生理鹽水至100 mL，背景流量2 mL/h，患者自控劑量0.5 mL/次，間隔15 min。CFNB-1組術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)周圍穿刺留置單導(dǎo)管，在股神經(jīng)前后注射0.75%羅哌卡因10 mL作為負(fù)荷量，連接鎮(zhèn)痛泵。CFNB-2組術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)穿刺留置雙導(dǎo)管，在股神經(jīng)前后注射0.75%羅哌卡因10 mL作為負(fù)荷量，連接鎮(zhèn)痛泵。兩組泵內(nèi)藥物均為0.75%羅哌卡因40 mL加生理鹽水至100 mL，背景流量2 mL/h；患者自控劑量0.5 mL/次，間隔15 min。對(duì)鎮(zhèn)痛不足的患者，由醫(yī)生根據(jù)患者疼痛情況，肌注哌替啶50 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，維持視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≤5分。手術(shù)結(jié)束后，CFNB組患者取平臥位，暴露術(shù)側(cè)腹股溝，消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾；術(shù)者戴無(wú)菌手套，持高頻線陣探頭(用無(wú)菌手套包裹)在腹股溝韌帶處探查股神經(jīng)。先確認(rèn)股動(dòng)脈，之后在股動(dòng)脈外側(cè)顯露股神經(jīng)；改變探頭，優(yōu)化股神經(jīng)成像，選擇股神經(jīng)成像清晰且便于穿刺的位置；采取平面內(nèi)穿刺法，用套管針針芯在股神經(jīng)前后浸潤(rùn)0.75%羅哌卡因10 mL，之后在股神經(jīng)前后置入套管(CFNB-1組只在股神經(jīng)前或后置管，CFNB-2組在股神經(jīng)前后分別置管)，妥善固定后連接鎮(zhèn)痛泵。

1.3 鎮(zhèn)痛效果觀察方法 于術(shù)后12、24、36、48 h分別采用VAS進(jìn)行靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分，0分為無(wú)痛，l～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。記錄追加哌替啶的劑量及次數(shù)、不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、術(shù)后肌無(wú)力等)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后VAS比較 術(shù)后12 h內(nèi)，CFNB-1組、CFNB-2組靜息VAS低于PCIA組(P均<0.05)，術(shù)后12、24、36 h時(shí)CFNB-2組靜息VAS低于PCIA組、CFNB-1組(P均<0.05)；術(shù)后48 h時(shí)，CFNB-2組運(yùn)動(dòng)VAS低于PCIA組和CFNB-1組(P均<0.05)。三組術(shù)后靜息、運(yùn)動(dòng)VAS比較見表1、2。

表1 三組術(shù)后不同時(shí)間靜息VAS比較(分

注：與PCIA組比較，#P<0.05；與CFNB-2組比較，*P<0.05。

表2 三組術(shù)后不同時(shí)間運(yùn)動(dòng)VAS比較(分

注：與PCIA組比較，#P<0.05；與CFNB-2組比較，*P<0.05。

2.2 三組術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛藥物用藥情況比較 PCIA組術(shù)后追加哌替啶9次，總計(jì)125 mg；CFNB-1組術(shù)后追加哌替啶3次，總計(jì)75 mg；CFNB-2組術(shù)后追加哌替啶2次，總計(jì)50 mg，三組間比較，CFNB-1、2組使用哌替啶次數(shù)與劑量均較PCIA組減少(P均<0.05)。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 PCIA組發(fā)生惡心伴嘔吐6例，惡心未嘔吐8例；CFNB-1組發(fā)生惡心3例；CFNB-2組發(fā)生惡心1例，發(fā)生股四頭肌無(wú)力1例。

3 討論

膝關(guān)節(jié)由多條神經(jīng)支配，包括股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、隱神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。因此，理論上僅采用單純的連續(xù)股神經(jīng)阻滯不能為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。既往TKA最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是硬膜外鎮(zhèn)痛，該鎮(zhèn)痛方法可以減少術(shù)后出血和血栓相關(guān)性并發(fā)癥。但接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者經(jīng)常發(fā)生低血壓、尿潴留和皮膚瘙癢等并發(fā)癥，同時(shí)與靜脈鎮(zhèn)痛相比呼吸抑制和惡心、嘔吐的發(fā)生率沒(méi)有顯著差別。最重要的是術(shù)后抗凝治療和老年患者脊柱的退行性變使硬膜外鎮(zhèn)痛方法增加了嚴(yán)重中樞神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，探討安全、有效的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式具有重要意義。

研究表明，單純的靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)靜息痛有較好的鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)運(yùn)動(dòng)痛效果較差，并且由于阿片類鎮(zhèn)痛劑的不良反應(yīng)，常有惡心嘔吐發(fā)生，導(dǎo)致患者舒適感較差，滿意度較低，且有呼吸抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于疼痛產(chǎn)生機(jī)制的復(fù)雜性，性別、年齡、生活狀況甚至情感經(jīng)歷等都影響患者的疼痛感受，肝腎功能、體質(zhì)量指數(shù)等也影響舒芬太尼的代謝，因此單純按體質(zhì)量計(jì)算的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥劑量無(wú)法取得每例患者都滿意的鎮(zhèn)痛效果。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅猛[5]，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確、可控性強(qiáng)，不良反應(yīng)少，可以減少靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的劑量。近年來(lái)，CFNB已被廣泛用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，且并發(fā)癥發(fā)生率低于PCIA[6，7]。研究表明，單純的股神經(jīng)連續(xù)阻滯在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位股神經(jīng)前或后側(cè)并留置導(dǎo)管持續(xù)泵入麻醉藥，對(duì)靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛都有較好的鎮(zhèn)痛效果[8～11]。本研究將0.75%羅哌卡因局部用于患者的股神經(jīng)周圍并留置導(dǎo)管，術(shù)畢12 h內(nèi)的靜息痛明顯優(yōu)于PCIA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；麻醉后12 h內(nèi)是術(shù)后惡心嘔吐的高發(fā)時(shí)間段內(nèi)，而CFNB-1組與CFNB-2組的不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者滿意度高；在恢復(fù)期12～48 h內(nèi)伴隨著患者對(duì)疼痛的適應(yīng)性增加，CFNB-2的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于CFNB-1，CFNB-2組于術(shù)后24、36 h時(shí)VAS低于其余兩組。

術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛的減輕有利于康復(fù)訓(xùn)練的早期進(jìn)行[12，13]。本研究結(jié)果顯示，三種鎮(zhèn)痛方式下，CFNB-2能夠明顯減輕術(shù)后48 h內(nèi)的運(yùn)動(dòng)痛，不良反應(yīng)輕微，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物劑量及次數(shù)減少，患者滿意度高。股神經(jīng)前后分別留置導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)阻滯，與CFNB-1和PCIA相比較，都能提供更好的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛的鎮(zhèn)痛作用。其原因可能有：與單管相比，增加了導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確性；局麻藥物更均勻地分布于神經(jīng)周圍，減少了血液和淋巴的吸收。

超聲引導(dǎo)下CFNB效果確切[14]，不良反應(yīng)少，但也存在效果欠佳的情況，其原因可能與下列因素有關(guān)：股神經(jīng)變異較大，置管時(shí)位置不準(zhǔn)確；患者在功能鍛煉時(shí)導(dǎo)管位置移位；藥物濃度不合適，0.75%羅哌卡因可能導(dǎo)致股四頭肌肌無(wú)力的發(fā)生；鎮(zhèn)痛泵背景流量少，血液或淋巴吸收過(guò)多。另外為減輕運(yùn)動(dòng)痛，在功能鍛煉之前還可以通過(guò)導(dǎo)管注射適當(dāng)劑量的局麻藥。與靜脈鎮(zhèn)痛相比，CFNB雖然鎮(zhèn)痛效果優(yōu)越，但也存在股四頭肌無(wú)力的問(wèn)題，患者可能因此跌倒，影響功能恢復(fù)效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)的CFNB用于TKA術(shù)后康復(fù)期鎮(zhèn)痛，可有效控制疼痛、促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練和功能恢復(fù)、不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2017-07-23)