認知行為干預減輕初期血液透析患者焦慮的效果

汪曉笑　倪麗娜　江萍　馬文紅　王紅麗

【摘要】 目的：通過對初期血液透析患者存在的焦慮情緒進行調查及分析，進行認知行為干預，以改善初期血液透析患者的焦慮情況，提高生活質量。方法：選擇2012年1月-2016年1月筆者所在科室血凈中心初期治療的尿毒癥患者118例，通過焦慮自評量表（SAS）進行心理狀況調查，篩選出存在情緒焦慮癥狀的患者108例，進行認知行為干預，12周后進行SAS復測評分。結果：初期血液透析患者經過12周認知行為干預后，SAS評分與干預前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：認知行為干預能減輕初期血液透析患者焦慮的癥狀，有助于提高患者的生存質量。

【關鍵詞】 認知行為干預； 血液透析； 焦慮

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.063 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）27-0119-03

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟疾?。╡nd-stage renal disease，ESRD）主要的替代治療方法，而當今血液透析治療的目的已由原來的單純延長壽命逐漸向提高患者的生活質量改變[1]。ESRD血液透析初期是指患者開始透析的最初1～2個月時，從未經過血液凈化的明顯尿毒癥狀態過渡到平穩的透析階段，此期的患者由于剛接受透析治療，缺乏相關的透析知識[2]。有調查結果顯示，患者在開始透析的初期，焦慮發生率為80%[3]。認知行為干預（cognitive behavioral therapy，CBT）是通過糾正患者的錯誤認知，結合行為訓練，使患者樹立正確的認知行為的治療方法，最終可幫助患者緩解焦慮，治療疾病[4]。CBT減輕MHD患者焦慮的研究在近幾年已經開展，然而針對初期階段的血液透析患者研究尚不全面。本文對初期MHD患者中有焦慮情況的患者采用了CBT療法，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2016年1月筆者所在科室血凈中心透析時間2個月以內的尿毒癥患者118例，通過焦慮自評量表（SAS）進行心理狀況調查，篩選出存在情緒焦慮癥狀的患者108例。其中男58例，女50例；年齡20～70歲，平均（47.4±10.4）歲；臨床診斷：慢性腎炎65例、糖尿病腎病12例、高血壓腎病8例、多囊腎7例、其他（包括梗阻性腎病、紫癜性腎病、狼瘡性腎病等）16例。所有患者均病情穩定、神志清楚，排除精神異常、腫瘤、全身性免疫性疾病、感染、嚴重心腦血管疾病及肝病等，自愿參與研究。

1.2 干預方法

1.2.1 接診流程個體化 護士一對一向初期MHD患者介紹初期透析治療方案：采用動靜脈內瘺、深靜脈置管或人造血管行血液透析，用普通干預或低分子肝素抗凝，采用貝朗DIALOG+透析機、NIPRO透析器（醋酸膜，面積1.3 m2）、碳酸氫鈉透析液，血流量為180～230 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析次數與時間根據患者病情而定。除了上述常規的透析治療外，一對一向患者介紹透析中心的環境，幫助了解患者治療中的狀態，減輕陌生環境對患者不良心理的刺激。護士還應多與患者及其家屬溝通，針對個人情況采用具體的溝通方式，如根據患者的接受程度發放筆者所在科室自行設計的健康教育宣傳手冊及光盤、告知郵箱地址、關注公眾號，筆者所在科室會在相關平臺上發布健康知識、腎友會活動及各類通知；筆者所在科室開通24 h熱線，患者如有疑慮可以求助等。

1.2.2 通過接觸交談治療，幫助概念重建 筆者所在科室的3名護士通過專業培訓，考取國家二級心理咨詢師資格證書，組成小組，根據患者的焦慮程度，制定個體化的訪談方案。心理咨詢師在訪談前先了解患者病情，制定訪談方案，根據病情，訪談的問題循序漸進，由淺入深。訪談時間選擇在非透析日，一般為周四下午，如周四當日有血液透析治療，則安排在周日下午。訪談療程一般為每周1次，持續12周，每次訪談時間為40～60 min，或視患者的情況增加訪談次數。心理咨詢師將整個訪談治療分為三個階段，第一階段：第1～4周。此階段訪談著重于消除初期MHD患者對血液透析的陌生感，了解患者的心理問題及心理需要，給予個體化的心理輔導，并且幫助尋找社會支持系統。第二階段：第5～8周。根據患者對疾病治療的態度給予相應的認知行為干預。心理咨詢師交談時誘導患者比較血液透析治療前后的身體狀態，幫助患者分析血液透析治療的必要性。此階段可帶患者參加筆者所在科室的腎友會，分享一些透析效果好、透析年齡長的成功案例增強患者生存的信心。第三階段：第9～12周。根據患者對疾病的認知情況給予相應的指導，使初期MHD患者全面正確地認識血液透析治療。結合患者自身的情況，在訪談中與初期MHD患者講解血液透析的相關知識、藥物治療相關知識、心理衛生保健知識，讓患者正確認識疾病。該階段，心理咨詢師與初期MHD患者共同制定一份適合自己的透析后生活計劃，以積極的心態面對疾病，迎接新生活。

1.2.3 行為訓練 本研究中，具體采用行為療法中的漸進性肌肉松弛法，這一方法指患者通過系統緊張并松弛軀體的每組主要肌群，使得它們保持比先前更松弛的狀態的過程，來學會自主地控制這些肌群的緊張與松弛，由心理咨詢師進行示范。具體方法為：拋除一切雜念，放松情緒，平躺在床上，取舒適臥位，依序緊張并松弛每組肌群。先緊張一組肌群5～6 s然后放松0.5 min，再進行下一組肌群聯系。要求患者緊張、松弛肌群時將注意力集中在相應肌群上，重復這個過程直到所有的肌群都得到緊張和訓練。每次練習結束時，患者按順序逐一活動雙腳、雙腿、雙手、頭和頸部，然后睜眼[5]。每次訪談前，在心理咨詢師的正確示范下進行漸進性肌肉松弛訓練，并且筆者所在科室將正確的示范刻錄成光盤，囑患者每天在家中練習1～2次，每次10～15 min，最好選擇在清晨起床后或臨睡前練習，透析日不進行練習。endprint

1.3 評分方法

運用焦慮自評量表（SAS）評定方法自評，SAS包括20個條目。根據每條目所定義的癥狀出現的頻度，采用Like 4級（1～4分）評分。最低總分為20分，最高總分為80分，將所得總分乘以1.25得出標準分（T分），標準分的分界值為50分，50分及以下為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。當場發放問卷，填寫完后立即回收，有效回收率100%。經量表測定，篩選出具有不同程度情緒焦慮狀態的患者108例，進行認知行為干預，12周后再以焦慮自評量表（SAS）評定方法進行測評。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用非參數檢驗或字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 認知行為干預前后初期MHD患者SAS量表得分比較

存在情緒焦慮癥狀的108例初期MHD患者在接受了12周的認知行為干預后，SAS量表總分為（54.19±5.04）分，與干預前的（66.31±4.55）分比較顯著下降，焦慮程度有所減輕，差異有統計學意義（t=34.42，P<0.05）。

2.2 認知行為干預前后初期MHD患者焦慮程度比較

初期MHD患者在接受了12周的認知行為干預后，中度焦慮由67.59%降至27.78%，重度焦慮由29.63%降至0.92%，有5例患者經干預后SAS量表復測無焦慮，與干預前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）

3 討論

3.1 認知行為干預能有效緩解初期MHD患者的焦慮情緒

焦慮是人們對環境中一些即將來臨的，可能會造成危險和災禍，或者需要作出重大努力的情況進行適應時，主觀上出現的一種由緊張、憂慮、擔心和恐懼等交織而成的復雜情緒反應[6]。國內外研究表明，MHD患者的心理問題發生率顯著高于一般患者，以焦慮最常見，特別是初期MHD的患者[7]。從干預前后初期MHD患者SAS量表得分比較結果可知，開展認知行為干預后初期MHD患者SAS量表得分低于干預前，表明認知行為干預能有效緩解初期MHD患者的焦慮情緒。

在認知治療過程中，心理咨詢師通過向患者介紹正確的血透知識，鼓勵他們通過本血凈中心設立的公眾號以平臺及宣傳欄來獲取各類透析信息。向患者講述血液透析相對成功的案例，鼓勵患者參加筆者所在科室的腎友會，分享一些透析效果好、透析年齡長的成功案例增加患者生存的信心。針對患者出現的焦慮情緒，及時溝通，了解患者擔心的因素，并幫助其建立可靠的社會支持系統，讓患者知道自己不會成為拖累。針對初期MHD患者出現的心理問題，心理咨詢師均采用了適合患者個體化的心理輔導，切實為患者解決心理問題，能減輕患者焦慮的情緒。在行為療法過程中，心理咨詢師運用漸進性肌肉放松法，將此法運用到初期MHD患者的日常生活中，使患者體會松弛的狀態。清晨進行練習，有助于患者在一天中保持良好的狀態與情緒；臨睡前運用此法練習有助于患者擁有良好的睡眠質量。在本研究中，心理咨詢師將此法加用在接觸訪談前，目的在于使患者能全身放松，積極參與到與心理咨詢師的探討和互動中來，幫助緩解初期MHD患者的焦慮情緒。

3.2 認知行為干預可幫助患者樹立正確的透析觀念

初期MHD患者從被確診為慢性腎衰竭，大多數經過否認、自問、抑郁和憤怒的心理應激階段才能接受靠血液透析來維持生命的事實，這些都與患者透析觀念的不全面甚至錯誤有關。CBT療法源于心理治療領域，廣泛應用于焦慮癥的治療，干預方式側重改變患者的錯誤觀念并給予放松訓練，在多種疾病中應用，取得了良好的效果[8-10]。在本研究中，干預后初期MHD患者的焦慮程度大大減輕，有5例患者干預后無焦慮，重度焦慮比例減少了28.71%，中度焦慮比例減少了39.81%，表明本研究中，認知行為療法所制定方案的實施可有效緩解焦慮，使患者主動配合，這都是以患者能夠樹立正確的透析觀念為前提的。

心理咨詢師通過認知療法能指出初期MHD患者對身體癥狀與焦慮情緒之間關系的錯誤詮釋，以一定形式的行為試驗結果，使其領悟問題的實質，從而改變認知，打破惡性循環，建立良性循環[6]。在訪談中，與患者建立良好的關系是認知行為干預得以順利進行的保證，心理咨詢師采用和藹的服務態度和專業的心理治療方法消除患者的恐懼心理，嫻熟的技術贏得患者的信任，從患者的認知、情緒、行為等方面考慮，有計劃、有步驟對患者進行干預，深入淺出地介紹透析相關知識，合理解釋透析中的并發癥及處理方法，讓透析效果好的患者現身說法，消除患者對透析的顧慮，指出患者的錯誤認知。行為療法則在每次接觸訪談前，心理咨詢師安排漸進性肌肉松弛法，給患者在訪談前提供一定的心理準備，能在患者面對緊張和焦慮時教會其如何采取正確的方法和技巧應對，從而改善患者焦慮情緒，使患者積極主動配合訪談治療。認知療法與行為療法相輔相成，幫助初期MHD患者樹立正確的透析觀念，有利于保證透析治療的順利進行。

3.3 認知行為干預可提高初期MHD患者的治療依從性

初期MHD患者內心大多焦慮，思想負擔重，在負性情緒的帶動下患者免疫能力可明顯下降，治療依從性低，進而影響疾病的轉歸[11]。認知行為理論認為，能擾亂患者精神的東西主要是患者對事件的認知、判斷和評價，一個人在行為表現上的缺陷是由于其在認知上的缺陷引起的，一旦認知上的缺陷得到改變和矯正，不良的情緒也會相應好轉[12]。本文對初期MHD患者進行認知行為干預，效果顯著。在尿毒癥患者剛開始做透析時，心理咨詢師在認知療法中詳細告知血液透析的原理、操作方法、透析期間的透析劑量、安全用藥、合理營養、限制水分等，給患者系統、全面、循序漸進的健康宣教，關懷式的護理，做好生活指導，不斷強調治療要求，并配合行為療法中的放松訓練，從而減輕初期MHD患者的焦慮情緒，提高了患者血液透析的依從性，值得在臨床推廣使用。endprint

血液透析給ERSD患者帶來了生存機會，但透析過程也給患者帶來了緊張、焦慮等心理上的應激，尤其是血液透析初期[13]。因此為了解決初期MHD患者的焦慮情緒，認知行為干預是十分重要的。認知行為干預通過一系列的干預手段，改善了初期MHD患者的焦慮情緒，同時在護理人員的誘導下患者可認識到自身的錯誤思想，樹立正確的透析觀念，進而轉變對疾病及治療的態度。

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（收稿日期：2017-05-21）endprint