APACHE疾病評(píng)分系統(tǒng)在急危重癥中的應(yīng)用現(xiàn)狀

黃進(jìn)杰

【摘要】 目前國(guó)內(nèi)外急診急救及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)是如何在各病種患者不同診療時(shí)期評(píng)價(jià)其病情，比較其治療效果及預(yù)后，評(píng)價(jià)重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療資源利用情況及繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療干預(yù)的價(jià)值。從20世紀(jì)70年代開始，以量化評(píng)分法“急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)”（APACHE）應(yīng)用于疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估，經(jīng)過(guò)不斷完善已經(jīng)發(fā)展到了第四代，并成為急診急救及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最廣泛的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)之一。

【關(guān)鍵詞】 急危重癥； APACHE評(píng)分系統(tǒng)

【Abstract】 At present，one of the focuses of domains such as the Emergency and Critical care medicine is how to evaluate different type of diseases at different period of times at home and abroad，comparing therapeutic effect as well as prognosis，and evaluating the utilization of the medical resources of the intensive care as well as continuously reinforcing the value of medical intervention.From 1970s，APACHE came into use in the way of quantitative score and applied to the severity of illness and prognosis evaluation， after continuous development and improvement，it had developed to the fourth generation and became one of the most widely use in the severity of illness scoring system in the Emergency and Critical care medicine.

【Key words】 Severe acute disease； APACHE

First-authors address：Guigang Combination of Chinese Traditional and Western Medicine Hospital，Guigang 537100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.036

急診急救及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中，急危重癥患者病情復(fù)雜、變化大而快、死亡率高，如何提高加強(qiáng)醫(yī)療的價(jià)值？合理利用及分配醫(yī)療資源？這需要規(guī)范化的診療行為，統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)外急診急救及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)是如何在各病種患者不同診療時(shí)期評(píng)價(jià)其病情，比較其治療效果及預(yù)后，評(píng)價(jià)重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療資源利用情況及繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療干預(yù)的價(jià)值！從20世紀(jì)70年代開始，國(guó)外學(xué)者首先采用量化評(píng)分法應(yīng)用于疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估，在急診急救及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用并發(fā)揮著重要的作用[1]。此后國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)30多年不斷的臨床研究，急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）逐漸完善為急診急救及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最廣泛的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)之一[2]。現(xiàn)將APACHE疾病評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 APACHE的概念及發(fā)展歷程

急危重病評(píng)分系統(tǒng)（APACHE評(píng)分系統(tǒng)）包括反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分（APS）和患病前的慢性健康狀況評(píng)價(jià)（CPS）兩部分。前部分包括34項(xiàng)生理參數(shù)，每項(xiàng)參數(shù)的分值0～4分，以入院后24～32 h內(nèi)的各項(xiàng)參數(shù)值之和即為APS。后部分包括4個(gè)等級(jí)即：A為健康，無(wú)功能障礙；B為癥狀輕度至中度的慢性疾病；C為癥狀明顯但活動(dòng)不受限制的慢性疾病；D為癥狀嚴(yán)重導(dǎo)致活動(dòng)受限，如臥床不起或需住院的疾病。以反映患者入重癥監(jiān)護(hù)病房前3～6個(gè)月的健康狀況。兩部分相加即為APACHE的總分值，其范圍為0～A至128～D，分值越高表示病情越危重。APACHE評(píng)分系統(tǒng)最早由Knaus等[3]于1981年提出，意在以量化的臨床指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，能對(duì)急危重癥患者預(yù)后進(jìn)行簡(jiǎn)單而有效的評(píng)估。經(jīng)過(guò)近30多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷的臨床研究，現(xiàn)已經(jīng)推出四代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，第一代為急性生理及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)（APACHEⅠ），由于該評(píng)分系統(tǒng)未考慮年齡因素對(duì)預(yù)后的影響，所包含的主觀因素也多，因此其只適合于群體患者的病情評(píng)估，對(duì)個(gè)體患者并不適用，也不能預(yù)測(cè)病死率，很快被棄用；第二代APACHEⅡ，其包含簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分（simplified acute physiology score，SAPSⅠ）及死亡概率模型（mortality probability models，MPMⅠ），它對(duì)APACHEⅠ評(píng)分中不常用或檢測(cè)不便的參數(shù)及主觀因素進(jìn)行簡(jiǎn)化，變?yōu)?2項(xiàng)參數(shù)，各項(xiàng)參數(shù)均為患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房后24 h內(nèi)最差值；并增加了年齡因素分值，同時(shí)提供了計(jì)算每個(gè)患者死亡危險(xiǎn)性的公式，進(jìn)而提出了APCAHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)。APACHEⅡ可根據(jù)評(píng)分的分值高低評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，同時(shí)判斷患者的病死率，它簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，是目前國(guó)內(nèi)外臨床上推廣使用最普遍的評(píng)分系統(tǒng)；第三代包括APACHEⅢ[4]、SAPSⅡ[5]及MPMⅡ[6]，它們均是由Logistic在1991年通過(guò)回歸分析方法得出，與APACHEⅡ相比，APACHEⅢ將SAPS參數(shù)在原來(lái)的12項(xiàng)基礎(chǔ)上增加了24 h尿量、尿素氮、白蛋白、總膽紅素、血糖5個(gè)參數(shù)。以APACHEⅢ神經(jīng)學(xué)評(píng)分代替APACHEⅡ中的格拉斯昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）；由pH和PCO2代替APACHEⅡ中的pH單獨(dú)得分來(lái)共同決定酸堿失衡評(píng)分，顯然前者更能體現(xiàn)患者在病理生理方面的綜合變化。APACHEⅢ理論上較APACHEⅡ更為合理及準(zhǔn)確，但是使用也相對(duì)繁瑣。第四代APACHEⅣ評(píng)分由Zimmerman等[7]于2006年提出，它是在APACHE Ⅲ評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，一是有關(guān)缺失實(shí)驗(yàn)室數(shù)值的處理；二是把從其他病房轉(zhuǎn)入的患者排除在外，這么做是因?yàn)樵谌胱≈匕Y監(jiān)護(hù)病房前進(jìn)行的臨床干預(yù)會(huì)使患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房24 h內(nèi)的生理值的預(yù)測(cè)出現(xiàn)偏差；三是又增加機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜或肌肉松弛時(shí)能否進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)價(jià)、AMI的溶栓治療、調(diào)整神經(jīng)學(xué)評(píng)分方法、將先前住院時(shí)間作為連續(xù)變量5個(gè)參數(shù)；四是由已有的94種主要疾病的目錄增加到116種，疾病目錄的增加及細(xì)化提高了其對(duì)病死率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，也是最重要的改動(dòng)。endprint

2 APACHE系統(tǒng)評(píng)分方法

根據(jù)患者體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血pH值、血鉀、血鈉、血肌酐濃度、血細(xì)胞比容、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Glasgow評(píng)分的34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，以及年齡和慢性健康狀態(tài)，通過(guò)APACHE評(píng)分軟件計(jì)算患者的APACHE評(píng)分值，總分0～128分，分值越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重。

3 APACHE評(píng)分臨床意義

通常臨床上評(píng)價(jià)醫(yī)療水平的高低是以急、危重癥的搶救成功率及病死率為重要指標(biāo)，怎樣提高搶救成功率、減少病死率，除了需要臨床醫(yī)生不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)及完善治療方案，還需要有一量化指標(biāo)來(lái)客觀評(píng)估及指導(dǎo)，如何簡(jiǎn)單而有效地評(píng)估急診危重患者的病情及預(yù)后呢？經(jīng)過(guò)30多年的臨床研究探索，APACHE評(píng)分方法簡(jiǎn)單，客觀、實(shí)用、可靠，能提供了全面的動(dòng)態(tài)評(píng)分，為臨床醫(yī)師判斷病情并作出正確的決策提供客觀的有效的統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)制定并調(diào)整治療方案，也為評(píng)價(jià)某些急、危重癥患者是否繼續(xù)治療提供參考，有利于合理、優(yōu)化利用醫(yī)療資源和減少浪費(fèi)。在急、危重癥領(lǐng)域，APACHE評(píng)分已經(jīng)成為了一種科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的量化指標(biāo)，在病情及預(yù)后的評(píng)估有重要的應(yīng)用價(jià)值。

4 APACHE評(píng)分的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 APACHE評(píng)分在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀 APACHE評(píng)分是國(guó)外學(xué)者為了有效評(píng)價(jià)危重癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)其預(yù)后的量化評(píng)分方法，它不僅能客觀評(píng)價(jià)危重患者的病情嚴(yán)重程度及死亡率，還廣泛用于評(píng)價(jià)醫(yī)療資源利用、診療措施及質(zhì)量控制、ICU周轉(zhuǎn)和病床使用率、患者預(yù)后和殘疾狀況、醫(yī)療和護(hù)理工作質(zhì)量、領(lǐng)導(dǎo)決策和管理等，還用來(lái)評(píng)價(jià)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)及效果；在學(xué)術(shù)交流方面也有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]。第一代系統(tǒng)由于包含較多的主觀因素，準(zhǔn)確率不高，且不能預(yù)測(cè)病死率，臨床上使用不久即被棄用；第二代系統(tǒng)簡(jiǎn)化了第一代系統(tǒng)評(píng)分中不常用或檢測(cè)不便的參數(shù)，它簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，是目前國(guó)內(nèi)外使用最普遍的評(píng)分系統(tǒng)，也是國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較多的評(píng)分系統(tǒng)；第三代系統(tǒng)在第二代系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了評(píng)估參數(shù)，理論上準(zhǔn)確性會(huì)提高，國(guó)內(nèi)也有人作了相關(guān)對(duì)比研究，第三代評(píng)分系統(tǒng)可較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)患者病情及病死率，臨床應(yīng)用價(jià)值比第二代評(píng)分系統(tǒng)更高[9]。而更多研究也證實(shí)，APACHEⅢ比APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A(yù)測(cè)準(zhǔn)確度大大提高。但由于APACHEⅢ因提出的時(shí)間較晚，且使用較APACHEⅡ復(fù)雜，目前臨床還未完全廣泛使用。尤其在國(guó)內(nèi)，APACHEⅢ提出所需數(shù)據(jù)庫(kù)均是國(guó)外的，其人群、地區(qū)不同，應(yīng)用于國(guó)內(nèi)，其適用性、準(zhǔn)確性及有效性如何？國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用研究獲得的經(jīng)驗(yàn)不多，所以有學(xué)者建議針對(duì)急危重患者，可聯(lián)合應(yīng)用APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ這三種評(píng)分系統(tǒng)，三者相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，以有效提高評(píng)估準(zhǔn)確性，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者預(yù)后[10]，但這樣一來(lái)卻更顯繁瑣，加上計(jì)算機(jī)評(píng)分中文軟件開發(fā)滯后，所以APACHEⅢ提出后在國(guó)內(nèi)并未推廣使用。隨著第四代評(píng)分系統(tǒng)的提出，在增加及細(xì)化了參數(shù)和主要疾病目錄后，理論上對(duì)病死率的預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確。但在荷蘭Sylvia等[11]和印度Juneja等[12]的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，APACHEⅣ對(duì)患者病情預(yù)側(cè)的準(zhǔn)確性及有效性雖然優(yōu)越于APACHEⅡ，但兩者對(duì)總體死亡率的預(yù)測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)李淑嫻等[13]研究也表明APACHEⅡ和APACHEⅣ對(duì)于危重癥患者死亡率預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高，兩者相比，APACHEⅣ的參數(shù)更多更復(fù)雜而性能并非更優(yōu)越，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；就算預(yù)測(cè)患者病情上準(zhǔn)確性增高，但使用繁瑣，且對(duì)危重癥患者死亡率預(yù)測(cè)并無(wú)優(yōu)勢(shì)，這也可能是臨床尚未推廣使用APACHEⅣ的原因。而對(duì)于國(guó)內(nèi)來(lái)說(shuō)，APACHE評(píng)分系統(tǒng)模型的開發(fā)的原始數(shù)據(jù)庫(kù)均來(lái)源于國(guó)外的ICU[13]，在目前我們國(guó)內(nèi)關(guān)于APACHEⅣ與APACHEⅡ之間比較的研究尚不多情況下，對(duì)于我國(guó)的患者，APACHEⅣ與APACHEⅡ間誰(shuí)性能更為優(yōu)越，其適用性、準(zhǔn)確性及有效性如何？尚需進(jìn)一步多中心、大樣本的研究驗(yàn)證方可確定。

4.2 APACHE評(píng)分在急診危重癥救治的應(yīng)用 急診醫(yī)學(xué)發(fā)展使急、危重癥患者的救治規(guī)范化，而臨床上對(duì)急、危重癥患者急診救治的“時(shí)間窗”的重視，促使急診床旁快速檢測(cè)的發(fā)展，也使得生化及血?dú)鈾z驗(yàn)數(shù)據(jù)在30 min內(nèi)甚至院前就可獲取到，這也使急診APACHE評(píng)分成為可能。施敏等[14]研究通過(guò)采集創(chuàng)傷患者進(jìn)入急診搶救室后24 h內(nèi)最差參數(shù)進(jìn)行病情評(píng)分，最大限度減少臨床干預(yù)對(duì)生理狀況的影響，發(fā)現(xiàn)評(píng)分結(jié)果能有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后；所以建議在急診科即對(duì)重癥創(chuàng)傷患者使用APACHE評(píng)分進(jìn)行病情危重度評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)，以便為提高臨床救治質(zhì)量和醫(yī)患溝通提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。急診科重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)立使急診APACHE評(píng)分更為可能，但實(shí)際上APACHE評(píng)分系統(tǒng)危重癥病房中應(yīng)用廣泛，而在急診患者應(yīng)用則有諸多不便，在我國(guó)現(xiàn)有條件下，絕大多數(shù)基層醫(yī)院并未設(shè)置急診重癥監(jiān)護(hù)病房或留觀床，急診患者在急診室里滯留的時(shí)間不一定有24 h，也無(wú)床旁快速檢測(cè)設(shè)備，要想在24～32 h內(nèi)完全獲取APACHE評(píng)分所需的各項(xiàng)參數(shù)很困難，故在急診患者的應(yīng)用中受限。

4.3 APACHE評(píng)分系統(tǒng)在ICU危重病中的應(yīng)用情況 如何在評(píng)價(jià)不同病種危重癥患者診療各階段的病情、比較治療效果、降低死亡率、評(píng)價(jià)重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療資源利用情況及繼續(xù)醫(yī)療干預(yù)的價(jià)值一直是國(guó)內(nèi)外急診急救及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)！在國(guó)外，病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)一經(jīng)提出即受到廣泛關(guān)注，經(jīng)過(guò)不斷的研究及改良，評(píng)價(jià)系統(tǒng)迅速更新發(fā)展到了第Ⅳ代。APACHEⅡ提出后，其預(yù)測(cè)病死率效力已在多個(gè)不同國(guó)家得到再驗(yàn)證。Goldhill等[15]在評(píng)估患者混雜因素對(duì)APACHEⅡ預(yù)測(cè)病死率的影響（6258例）進(jìn)行了多中心回顧性研究，結(jié)果顯示在不同亞組間病死率相差較大，如APACHEⅡ評(píng)分低的患者，格拉斯評(píng)分9～14分的患者、年齡大于55歲的患者、神經(jīng)科或呼吸疾病的患者，實(shí)際病死率均顯著高于預(yù)測(cè)病死率，而心血管內(nèi)科患者的預(yù)測(cè)病死率高。提示APACHEⅡ在不同患者群體中應(yīng)用結(jié)果有差異，需對(duì)這些混雜因素進(jìn)行控制及校正。Bastos等[16]進(jìn)行的多中心（10個(gè)ICU，1734例）前瞻性的研究驗(yàn)證APACHEⅢ評(píng)分在巴西ICU的應(yīng)用，結(jié)果受試者工作特征曲線下面積為0.82，說(shuō)明APACHEⅢ對(duì)死亡預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性好，但實(shí)際病死率均顯著高于預(yù)測(cè)病死率，標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比為1.67（P<0.0001）。提示在不同國(guó)家間，其預(yù)測(cè)病死率的準(zhǔn)確性存在差異，由于不同國(guó)家間ICU患者群體的基本情況、監(jiān)測(cè)治療措施的水平等都存在很大的差異性。所以建議在不同患者群體中APACH評(píng)分應(yīng)用應(yīng)根據(jù)具體患者群體的不同情況進(jìn)行校正。在國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究認(rèn)為第三代以后的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)較第二代對(duì)病死率的預(yù)測(cè)要準(zhǔn)確，在對(duì)內(nèi)科急危重患者應(yīng)用了APACHE 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者剛?cè)朐簳r(shí)的各參數(shù)值進(jìn)行評(píng)估， 結(jié)果顯示APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ評(píng)分的死亡率預(yù)測(cè)ROCC曲線下面積分別為0.870、0.852、0.858，APACHEⅢ曲線下面積最大，APACHEⅡ次之，SAPSⅡ最小。說(shuō)明APACHEⅢ評(píng)分系統(tǒng)比APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的死亡預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高，系統(tǒng)設(shè)計(jì)更為合理、科學(xué)，對(duì)內(nèi)科疾病患者，APACHEⅢ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病情的評(píng)估更為準(zhǔn)確[10]。李淑嫻等[13]對(duì)APACHEⅣ與APACHEⅡ進(jìn)行了比較性研究，認(rèn)為兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，APACHEⅣ并無(wú)表現(xiàn)出比APACHEⅡ更為優(yōu)越的性能；相反APACHEⅣ評(píng)分的參數(shù)更多且更復(fù)雜。這也可能是目前APACHEⅣ尚無(wú)法取代APACHEⅡ應(yīng)用于危重癥患者預(yù)后的評(píng)估原因。然而方衛(wèi)剛在研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ在臨床的應(yīng)用存在一定的局限性，APACHEⅡ考慮了患者入重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)的病情危重程度，卻未考慮入院后臨床干預(yù)的影響，故提出了APACHEⅡ變化率的概念，并認(rèn)為APACHEⅡ變化率對(duì)危重病患者的預(yù)后更準(zhǔn)確、更早期的預(yù)測(cè)預(yù)后[17]。去除由于種族、地區(qū)、治療場(chǎng)所及疾病種類不同對(duì)研究結(jié)果造成的差異。顯然臨床上更傾向于APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)及對(duì)其改進(jìn)使用。從引用APACHE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急危重癥患者進(jìn)行評(píng)價(jià)以來(lái)，絕大多數(shù)的研究報(bào)道均基于對(duì)內(nèi)科急危重癥，危重癥監(jiān)護(hù)中有相當(dāng)一部分患者為外科患者，即外科ICU（SICU），其患者多為重大手術(shù)及多發(fā)傷、復(fù)合傷、重型顱腦損傷術(shù)后危重急癥患者，病情重而復(fù)雜，病死率高，預(yù)后差，不同醫(yī)護(hù)人員臨床知識(shí)水平有高低，對(duì)患者的病情判斷就可能出入很大，且簡(jiǎn)單使用“輕重、緩急”評(píng)價(jià)病情顯然不能準(zhǔn)確反映疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。于是有學(xué)者嘗試應(yīng)用快速急診內(nèi)科評(píng)分（REMS）和早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）對(duì)外科急危重病患者進(jìn)行評(píng)分，亦取得了一定的效果。丁錦榮等[18]對(duì)此進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明APACHE評(píng)分與REMS評(píng)分均對(duì)神經(jīng)外科重癥疾病的判斷和預(yù)測(cè)能力較好，并且呈明顯正相關(guān)。兩種評(píng)價(jià)方法的ROC曲線下的面積均大于0.5，APACHEⅡ評(píng)分的曲線下面積大于REMS，表明兩指標(biāo)均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，而APACHEⅡ評(píng)分的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于REMS。顯然在神經(jīng)外科重癥疾病方面APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)能夠有效評(píng)價(jià)疾病的危險(xiǎn)程度及預(yù)后，準(zhǔn)確性優(yōu)于快速急診內(nèi)科評(píng)分（REMS）。其不足之處在于需要的數(shù)據(jù)較多，獲得完整數(shù)據(jù)較慢。王曙紅等[19]研究也肯定了APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在心臟大血管外科手術(shù)患者的病情嚴(yán)重程度的評(píng)估以及預(yù)后的預(yù)測(cè)上的價(jià)值，認(rèn)為其可以為臨床實(shí)施分級(jí)監(jiān)測(cè)提供依據(jù)與參考。而臨床醫(yī)生可以在最短時(shí)間內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)促使病情惡化的始動(dòng)因子，并快速采取對(duì)策，以提高搶救成功率[20]。在其他相關(guān)對(duì)比研究中，高紅梅等[21]研究顯示APACHEⅢ比APACHEⅡ更加適合于肝移植術(shù)后MODS的預(yù)后評(píng)估，APACHEⅢ評(píng)估肝移植術(shù)后MODS患者的預(yù)期住院病死率與實(shí)際病死率較為相符，預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確。這促使了APACHE評(píng)分系統(tǒng)的不斷完善及發(fā)展，隨著APACHEⅣ提出，它繼承了前面三個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，更新了主要疾病的目錄，對(duì)有關(guān)缺失實(shí)驗(yàn)室數(shù)值的進(jìn)行處理并增加了一些參數(shù)，進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確。周杰等[22]研究顯示，在APACHEⅣ與APACHEⅢ評(píng)分系統(tǒng)中，對(duì)死亡患者與存活患者的評(píng)分結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；APACHEⅣ評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)病死率準(zhǔn)確性及靈敏度顯著優(yōu)于APACHEⅢ。因此，理論上APACHEⅣ評(píng)分在重型顱腦損傷病死率預(yù)測(cè)中的準(zhǔn)確度高及評(píng)估效能顯著優(yōu)于APACHEⅢ評(píng)分系統(tǒng)，但在患者預(yù)測(cè)病死率上尚存在低估。另外，APACHE評(píng)分參數(shù)常取入住重癥監(jiān)護(hù)病房后24 h內(nèi)最差值。這顯然很難做到對(duì)個(gè)體患者的病死率作出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。這種選擇方法是否最佳，尚無(wú)大規(guī)模多中心臨床驗(yàn)證。目前，有學(xué)者證實(shí)，連續(xù)進(jìn)行APACHE評(píng)分至第7天為最佳時(shí)機(jī)，對(duì)病死率的預(yù)測(cè)最準(zhǔn)確，所以更多學(xué)者傾向于對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)評(píng)分，認(rèn)為這樣能更有效預(yù)測(cè)病死率。亦有學(xué)者提出患者入院后經(jīng)過(guò)5 d的密切監(jiān)護(hù)及積極治療，病情仍進(jìn)行性惡化者，其預(yù)后都不良，因此建議應(yīng)用第1、5天的評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)病死率，以減輕每日預(yù)測(cè)病死率的繁瑣[23]。在APACHEⅡ、Ⅲ對(duì)獨(dú)立的重癥監(jiān)護(hù)病房病死率的預(yù)測(cè)研究中，由于診斷資料完整、評(píng)估GCS的不可靠、國(guó)家間或地區(qū)間的差異、重癥監(jiān)護(hù)病房入院選擇或時(shí)間的差異等混雜因素，結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)值與實(shí)際病死率有顯著不同。即使國(guó)內(nèi)不斷有學(xué)者對(duì)各代APACHE評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了研究，發(fā)展至今，APACHE評(píng)分系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)，使用最普遍的仍是APACHEⅡ，APACHEⅢ～Ⅳ評(píng)分系統(tǒng)尚不多，其原因可能是相關(guān)危重疾病評(píng)分系統(tǒng)中文計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)滯后及APACHEⅢ～Ⅳ評(píng)分系統(tǒng)參數(shù)增加使用繁瑣不便，因此在臨床中還要根據(jù)患者的具體病情采取相應(yīng)的評(píng)分措施。endprint

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（收稿日期：2017-03-15） （本文編輯：程旭然）endprint