基礎—餐時胰島素治療糖尿病合并妊娠臨床觀察及其對妊娠結局的影響

陳園勝+陳友方+宋濤

【摘要】 目的：糖尿病合并妊娠者臨床行基礎-餐時胰島素治療，觀察其降糖效果、孕婦妊娠結局以及新生兒情況。方法：選取本院住院部收治的36例糖尿病合并妊娠患者為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，其中對比組18例，觀察組18例，比較孕婦血糖指標變化情況，記錄孕婦血糖達標用時、胰島素用量，統計孕婦妊娠結局、低血糖以及新生兒情況。結果：觀察組孕婦不良妊娠結局、新生兒不良情況均較對比組少（P<0.05）；入院時兩組血糖指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），胰島素治療后3個月空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平觀察組均明顯低于對比組（P<0.05）；對比組低血糖發生率為27.8%，高于觀察組的5.6%（P<0.05）；觀察組血糖達標用時、胰島素使用量均較對比組少（P<0.05）。結論：糖尿病合并妊娠患者使用基礎-餐時胰島素治療能有效控制孕婦血糖，降低低血糖的發生率，減少不良妊娠結局的發生。

【關鍵詞】 基礎-餐時胰島素； 糖尿病合并妊娠； 妊娠結局

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of basal-prandial Insulin in pregnant patients complicated with diabetes mellitus and its impact in the pregnancy outcome and neonatal complications.Method：A total of 36 pregnant patients complicated with diabetes mellitus in our hospital were selected.The subjects were randomly divided into the control group and the observation group，18 cases in each group.The blood glucose was recorded，the time of achieving the standard blood glucose，dose of Insulin as well as the pregnancy outcome，incidence rate of hypoglycemia and neonatal complications of two groups were observed.Result：The incidence rate of adverse pregnancy outcomes and neonatal complications of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.Upon admission to hospital，the blood glucose of two groups were not significantly different（P>0.05）.After 3 months of treatment，the fasting blood glucose，2 h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The incidence rate of hypoglycemia of the control group（27.8%） was significantly higher than that of the observation group（5.6%）（P<0.05）.The time of achieving the standard blood glucose，dose of insulin of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：For pregnant patients complicated with diabetes mellitus，basal-prandial Insulin can effectively control the blood glucose，reduce the incidence rate of hypoglycemia and adverse pregnancy outcomes.

【Key words】 Basal-prandial Insulin； Pregnant patients complicated with diabetes mellitus； Pregnancy outcomes

First-authors address：Nanxiong Peoples Hospital，Nanxiong 512400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.009

糖尿病合并妊娠包括妊娠期糖尿病（GDM）和孕前糖尿病（PGDM），其中GDM發病率約占糖尿病合并妊娠的80%～90%，但只有不到5%孕婦需要使用胰島素治療才能控制血糖，而PGDM患者在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷，故需要使用胰島素控制血糖[1-2]。胰島素是臨床糖尿病合并妊娠治療藥物首選，但不同胰島素以及不同給藥方式，臨床降糖效果會有差異，有學者提出患者三餐前及睡前用藥，不僅有良好降糖效果，同時血糖波動穩定，不良妊娠結局發生少[3-4]。本文觀察基礎-餐時胰島素治療方案應用于PGDM患者的效果，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院住院部2015年1月-2017年3月收治的36例糖尿病合并妊娠（PGDM）患者為研究對象，納入標準：患者年齡在24～38歲，孕婦有糖尿病史或妊娠期首次就診時血糖達到糖尿病診斷標準，即空腹血糖在7.0 mmol/L以上，75 g葡萄糖耐量試驗2 h血糖在11.1 mmol/L以上[5]，無其他代謝性疾病、造血系統異常、用藥禁忌證，可配合治療，經患者簽署知情同意書、醫院倫理委員會批準。排除標準：心肝腎等重要器官功能性障礙，B超顯示胎兒發育異常，合并其他妊娠并發癥（如酮癥酸中毒等），臨床資料不全，有肥胖情況。按隨機排列表法將患者分為對比組和觀察組，每組18例。對比組年齡24～38歲，平均（30.6±2.1）歲；觀察組年齡26～38歲，平均（30.8±2.3）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 在相關檢查孕婦疾病確診PGDM后，均給予飲食指導、運動管理、系統規范的糖尿病教育。胰島素初始使用從小劑量開始，按理想體重計算，0.3～0.8 U/（kg·d），但要注意個體化，不同妊娠時期根據血糖監測結果用藥，每天固定時間進行給藥。對比組用藥：諾和靈30R（批準文號：國藥準字J20100040，產品規格：3 mL∶300 IU，Novo Nordisk Pharmaceutical Industries，Inc），早晚餐前0.5 h皮下注射，分配原則早餐前劑量>晚餐前劑量；觀察組用藥：三餐前皮下注射門冬胰島素注射液（注冊證號：國藥準字J20100124，產品規格：3 mL∶300 IU，諾和諾德制藥有限公司），睡前皮下注射地特胰島素注射液（注冊證號：S20090079，產品規格：3 mL∶300 IU，丹麥 Novo Nordisk A/S），分配原則門冬胰島素注射液劑量占計算總劑量的一半，平均分配在三餐前，地特胰島素注射液劑量約占總劑量的一半。兩組患者均根據臨床癥狀及血糖監測結果調整胰島素的劑量，每次以增減2～4 U或不超過胰島素每天用量的20%為宜，直至達到血糖控制目標，同時治療期間兩組均不加用口服降糖及降脂藥。

1.3 觀察指標 比較入院時、治療3個月后兩組血糖指標（糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖）變化情況，對孕婦妊娠期血糖達標用時、胰島素用量進行統計，同時記錄孕婦妊娠結局以及新生兒并發癥情況，統計孕婦低血糖出現情況。PGDM患者妊娠期血糖控制應達到下述目標：餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3～5.6 mmol/L，餐后峰值血糖5.6～7.1 mmol/L，HbA1c<6.0%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖指標控制情況比較 入院時，兩組血糖指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；胰島素治療后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平均明顯低于對比組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組新生兒及孕婦分娩結局情況比較 孕婦分娩結局，觀察組死產、早產、妊娠期高血壓疾病、產后出血、感染發生相比于對比組少（P<0.05），見表2；新生兒情況比較，觀察組窒息、巨大兒、低體重兒以及新生兒低血糖發生率均明顯較對比組低（P<0.05），見表3。

2.3 兩組孕婦低血糖發生情況比較 對比組5例出現低血糖，發生率為27.8%，觀察組1例，發生率為5.6%，觀察組低血糖發生人數少（ 字2=17.714，P<0.05）。

2.4 兩組孕婦降糖情況比較 觀察組血糖達標用時、胰島素日使用量均較對比組少（P<0.05），見表4。

3 討論

糖尿病合并妊娠會導致多種母嬰不良妊娠結局（巨大兒、窒息、死產、早產、流產等），不僅對孕婦自身生命質量造成影響，同時使子代代謝性疾病發生風險增高。研究表明妊娠期女性體內雌激素、胎盤催乳素、黃體酮等抗胰島素物質增加，造成母體對胰島素敏感性隨妊娠周期增加而降低[6-8]。因此對于糖尿病妊娠者隨著妊娠時間增加，胰島素抵抗逐漸增強，從而造成血糖控制不佳，尤其在妊娠晚期最為突出，故如何及時、有效、安全控制血糖得到臨床用藥醫生關注。

有研究表明，孕婦血糖可經由胎盤轉移到胎兒體內進而對胎兒造成影響，若孕婦高血糖會造成胎兒胰島細胞大量增生，脂肪、蛋白于體內大量合成，易導致巨大兒出現。同時胎兒胰島素分泌增加，會抑制肺泡細胞表面活性物質合成、釋放，進而阻礙胎兒肺成熟，使胎膜早破及早產發生率上升[9-10]。隨著母體內胎兒的發育，孕婦能量需求增多，血糖長時間過高會造成胎兒體內胰島素不足，進而影響葡萄糖利用，同時由于胎盤生乳素有脂解作用，造成胎兒體內脂肪大量分解，引發酮癥酸中毒、死胎、窘迫等不良情況[11]。本次研究結果顯示，觀察組孕婦妊娠結局死產、早產、妊娠期高血壓疾病、產后出血及感染發生均較對比組少（P<0.05），同時新生兒并發癥觀察組窒息、巨大兒、低體重兒等相比于對比組發生率低（P<0.05）。結果提示血糖有效控制能有效避免孕婦妊娠期各種相關并發癥，減少疾病給患者、胎兒造成的不良影響。高血糖不僅能造成胎兒高滲性利尿，使母體羊水中糖分過高，造成羊膜分泌增加導致患者羊水過多，同時會引發孕婦微血管病變，導致血管內皮細胞增厚、管腔變窄、毛細血管壁膜增厚，引發組織供血不足，導致妊娠期高血壓疾病發生風險增加[12-13]。有學者研究發現胎兒高血糖會導致其肺泡表面物質減少，使胎兒肺器官發育不完善，在母體分娩時會因應激反應釋放大量β-內啡肽，導致呼吸抑制、肺換氣不足，引發窒息，同時脫離母體后易出現低血糖[14]。

臨床對于糖尿病合并妊娠者治療會在干預措施（運動管理、飲食指導）無效的前提下，才會用藥控制血糖，目前胰島素為疾病治療首選藥物，有研究表明胰島素不會通過胎盤對胎兒造成不良影響，可在保證母嬰安全的情況下用藥，外源性胰島素不僅能起到保護機體胰島細胞作用，同時能促使其修復、再生，使母體血糖維持在正常水平[15-16]。適當胰島素用量能加速機體對葡萄糖利用、攝取，對糖原異生、糖原分解起抑制作用，從而避免低血糖發生，但胰島素不同給藥方式，其臨床血糖控制效果也會有所差異[17]。本次研究結果顯示，用藥后3個月觀察組血糖、糖化血紅蛋白控制效果較對比組好（P<0.05），結果提示基礎-餐時胰島素治療臨床血糖水平調節較好。早期臨床多選擇在患者早、晚餐前皮下注射給藥，以模擬人胰島素正常生理分泌模式（進餐后刺激性增高分泌、持續性基礎分泌），調節外周組織對糖的再利用，使患者血糖趨于平穩[18]。但臨床實踐后發現雖能控制血糖，但在妊娠早期由于母嬰代謝、消耗增加，易導致孕婦夜間出現低血糖，而在妊中晚期機體因雌激素、孕酮、胎盤泌乳素等大量分泌，會造成胰島素抵抗使血糖升高，導致孕婦血糖水平波動較大[19]。而基礎-餐時胰島素治療，能使孕婦降糖平穩，不易造成低血糖、高胰島素血癥等不良反應出現，能減少胰島素抵抗、增加胰島素敏感性，從而提高降糖效果、避免對胎兒造成損害。對兩組患者降糖情況分析，發現觀察組在胰島素使用量以及血糖達標用時方面，較對比組治療用時、藥物用量均更少（P<0.05），且治療期間低血糖觀察組發生率為5.6%，明顯低于對比組的27.8%（P<0.05）。結果表明基礎-餐時胰島素治療更為符合人體生理，能模擬人胰島B細胞分泌方式以及機體用餐時胰島素快速分泌狀況，使胰島素釋放更為符合人體生理，促進胰島 B細胞功能恢復，有效控制孕婦血糖[20]。endprint

綜上所述，糖尿病合并妊娠患者使用基礎-餐時胰島素治療能有效控制孕婦血糖，降低低血糖的發生率，減少不良妊娠結局的發生。

參考文獻

[1]季林娟，徐先明.妊娠期糖尿病胰島素治療[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（4）：255-257.

[2]沈赟，孫睿，丁波，等.動態血糖在妊娠期糖尿病患者胰島素強化治療期間的臨床應用價值[J].重慶醫學，2015，44（36）：5152-5154.

[3]楊秋霞，方倩.胰島素泵短期強化干預聯合生物合成人胰島素治療妊娠期糖尿病的臨床療效及對母嬰結局的影響[J].中國生化藥物雜志，2016，36（9）：135-137.

[4]應紀祥，鐘莉，王敏，等.胰島素泵與多次皮下注射治療妊娠期間糖尿病的療效觀察[J].世界臨床醫學，2015，9（9）：180.

[5]楊慧霞.妊娠合并糖尿病診治指南[J].中華婦產科雜志，2014，49（8）：561-569.

[6]紀慶榮，付忠祥，李豫姝，等.胰島素泵在妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠患者圍產期的應用研究[J].吉林醫學，2011，32（31）：6584-6585.

[7]張耀文，歐小娟，盧燕瓊，等.胰島素泵強化治療與多次皮下注射胰島素治療妊娠期糖尿病的臨床觀察[J].廣西醫科大學學報，2014，31（6）：975-976.

[8]賴麗萍，鳳香清，蔣鳳秀，等.多次胰島素注射與胰島素泵治療妊娠糖尿病的有效性及安全性比較[J].臨床內科雜志，2016，33（9）：601-603.

[9]周艷紅，郭巧紅，曹衛，等.胰島素持續皮下輸注治療妊娠糖尿病療效及安全性的臨床觀察[J].湖南師范大學學報（醫學版），2016，13（2）：58-60.

[10]史靜，劉慧莉，謝曉敏，等.持續皮下輸注門冬胰島素治療妊娠糖尿病的臨床觀察[J].寧夏醫科大學學報，2011，33（12）：1195-1197.

[11] Barnes R A，Edghill N，Mackenzie J，et al.Predictors of large and small for gestational age birthweight in offspring of women with gestational diabetes mellitus[J].Diabet Med，2013，30（9）：1040-1046.

[12] Kim S Y，Sharma A J，Sappenfield W，et al.Association of maternal body mass index，excessive weight gain，and gesta-tional diabetes mellitus with large-forgestational-age births[J].Obstet Gynecol，2014，123（4）：737-744.

[13]陳丹玲，賈金平，熊俊艷，等.妊娠期糖尿病孕婦空腹血糖及餐后1小時血糖、血脂、血清胰島素水平與妊娠結局相關性分析[J].中國醫藥科學，2013，3（18）：175-176.

[14]王蘊慧，吳惠華，李焱，等.妊娠期糖代謝異常與血糖正常孕婦胰島素抵抗及胰島β細胞功能的比較[J].中華內分泌代謝雜志，2012，28（3）：190-195.

[15]鄭青，李國棟.運動加飲食干預對妊娠糖尿病患者胰島素抵抗和血清脂聯素及內脂素水平的影響[J].中國全科醫學，2012，15（30）：3460-3462.

[16]胡麗梅，秦淑芬，姜保慧，等.葛根素聯合門冬胰島素治療妊娠期糖尿病的臨床觀察及對妊娠結局的影響[J].河北醫藥，2016，38（20）：3084-3087.

[17]吳英，沈瓊，蔣聯，等.妊娠糖尿病患者胰島素抵抗及胰島β細胞功能的初步研究[J].中華內分泌代謝雜志，2013，29（11）：945-948.

[18]程蘭，韓玉環.不同時點糖代謝異常孕婦胰島素抵抗與β細胞功能的研究[J].天津醫藥，2012，40（4）：352-355.

[19]劉長江，王顏剛.孕中期妊娠期糖尿病患者胰島素抵抗、胰島素分泌功能變化及臨床意義[J].山東醫藥，2012，52（17）：54-55.

[20]王蘊慧，李玲，梁立陽，等.口服二甲雙胍對妊娠期糖尿病患者妊娠結局及新生兒的影響[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（11）：4830-4834.

（收稿日期：2017-07-07） （本文編輯：程旭然）endprint