高校醫院精細化管理趨勢中的醫保數據分析

曹媛媛

摘 要 醫保數據分析隨著高校醫院改革的深入推進，及自身分析體系的不斷改進與完善，對醫療運營管理發揮的作用越來越大，不但能使醫保費用得到良好的控制，還能在一定程度上推動高校醫院向精細化管理邁進。

關鍵詞 高校醫院 數據分析 精細化管理

一、高校醫院的現狀及困境

高校醫院作為高等院校的重要組成部分，是當前我國具有中國特色的重要醫療模式之一，承擔著高校師生健康體檢、預防保健、健康教育和常見病、多發病、慢性病的治療與康復工作。大多數的高校醫院屬高校后勤序列，有的是處級建制，大部分則為科級建制。

校醫院先天不足，硬件更新緩慢，利用率不高；人員緊缺，缺乏專業的人員；改革走形式，特別是在管理水平上比較落后。隨著高校、公立醫院不納入編制管理的改革不斷推進，高校醫院的發展面臨著重大挑戰。但是，其最重要的醫療群體是在校參保大學生，充分挖掘這個群體的醫保費用信息，建立多層次的科學考核體系，以醫保數據分析帶動醫院管理水平再上一臺階，為總額預付、疾病診斷相關分組等趨勢發展，奠定好數據分析基礎。

二、數據分析的重點

醫院是醫保管理鏈條中的末端環節，醫院信息系統數據又是醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺。在不相互開放數據庫的情況下實現高校醫院與醫保中心數據共享與數據資源交換，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯方式，并通過對數據進行科學的分析，達到對醫保費用管理的目的，這是醫院信息化建設中的難點。

（一）用數據分析帶動運營規劃

以西安市某高校醫院的醫保統籌情況引入門診統籌分析：

圖1中，除了2014年門診統籌實際支付總額高于應撥金額外，其他年份均低于應撥總額，也就是說該高校的醫保費用大多數是有結余的。對于第一次報銷后，參保者自付部分中醫保報銷范圍內沒報完部分，根據報銷政策，實現二次報銷。

根據醫院歷年門診統籌實際支付額與門診醫療費用總額比例，可測算醫院門診規模。隨著高校醫院對外開放程度的提高及醫院經營發展的內在需要，醫院在做發展預算時，剔除相對穩定的大學生門診規模外，針對高校醫院輻射范圍內接診的其他年各病種的醫保數據分析，如是慢性病及康復理療等，做業務拓展規劃，并逐步提高醫院運營收入的管理能力。

（二）深度挖掘次均費用

市醫保中心為了控制不合理費用和避免浪費，根據各定點醫院歷年醫保病人的次均費用的情況，與定點醫院以協議的形式約定協議期內全部參保住院人員的次均費用，而不是規定某個參保患者在該醫院本次住院只能花那么多的錢。

次均費用的分析，不僅包括醫院整體的次均費用數據分析，還包括各科室的次均費用分析。醫院整體的次均費用分析從宏觀的角度，結合縱向同比、環比的數據變化率，橫向與同級各高校醫院的比較情況，及時掌握兄弟醫院的運營狀況，適時調整管理方向。而各科室的次均費用分析，可通過對異常的數據變化，及時測算結構動向，與相關指標對比，確定漲幅及各種可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的引導。

（三）精細化分析藥品及診療項目

通過醫藥費用結構分析，完善同等效用藥品的價格級差替換，評價用藥結構的合理性，落實各科室醫藥費控制指標的設置和管理。

另外，對醫院特定藥品的使用數量、頻率及出院帶藥數量、品種進行統計，分析藥品的不合理使用情況，如濫用藥、超量用藥、重復用藥等。對各類輔助檢查項目進行統計，如CT、彩超等，分析其是否存在重復檢查、隨意擴大診療項目情況，不斷提高醫保數據分析在醫院管理中的作用。

（四）強化數據預警，分析超支原因

醫保部門需根據管理需要制定監測指標，并制定預警線，在接近或達到預警線時及時向管理部門提出預警，采取有效措施，保證基金安全。

一旦有超支情況，及時對平均超支額度和人次測算超支的程度，通過和自費患者或診療常規的對比找出原因或是原因構成，以確定是因為定額標準給付不足的政策性超支，還是因為管理不到位而造成的管理性超支。對于深層原因還可通過全部患者或病種的整體超支比例，及整體費用中各類費用的結構比例，測算每類費用超支分擔情況，以確定患者病種超支的主要原因是某類或幾類費用，并對該類費用進行專項檢查，檢查其醫囑是否合理，特別是要與自費患者對比，合理性就更加明確了。

（五）嘗試總額預付管理

雖然西安還未實行總額預付，但是通過管理醫保的數據，對此可做嘗試。醫保費用在總額一定的情況下，根據歷年醫保費用的擬合增長趨勢和醫保基金支付增幅等數據，結合各科室的權重系數測算科室的次均費用及自費比例指標等。同時，按照病種來統計的醫保費用數據為科室的定額管理調整也可提供有力的決策支持。

三、結語

醫保數據分析是醫保費用控制的前提和基礎，合理地將靜態統計數據完善為動態的統計信息，通過不斷完善相關指標、優化數據工作流程、升級數據服務模式，讓數據分析在高校醫院管理面臨轉型挑戰中發揮戰略性作用，在推動高校醫院醫保業務科學發展的同時，為醫院帶來良好的社會及經濟效益。

（作者單位為西北工業大學醫院）

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