分期行腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的研究

肖建東　鄭清盛　王守銘

【摘要】 目的：探討分期行腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的效果。方法：將2014年6月-2016年6月本院收治的120例闌尾周圍膿腫的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ期組和Ⅱ期組，每組60例。Ⅰ期組實(shí)行急診手術(shù)治療，Ⅱ期組先予抗感染等保守治療，待3個(gè)月后返院實(shí)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，比較兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、總住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院治療總費(fèi)用。結(jié)果：Ⅰ期組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Ⅱ期組，總住院天數(shù)及住院費(fèi)用均少于Ⅱ期組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Ⅰ期行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者較Ⅱ期費(fèi)用更低廉，住院時(shí)間更短，同時(shí)并不增加手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性，可以取得顯著的治療效益，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 闌尾周圍膿腫； 腹腔鏡手術(shù)； 術(shù)后并發(fā)癥

The Research of Staging Laparoscpic Surgery Treatment of Periappendicural Abscess/XIAO Jian-dong，ZHENG Qing-sheng，WANG Shou-ming.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：115-117

【Abstract】 Objective：To observe the effect of staging laparoscopic treatment periappendicural absecess.Method：From June 2014 to June 2016，120 patients with periappendicural absecess treated in our hospital were selected，and divided into stage Ⅰ group and stage Ⅱ group according to the random number table method，60 cases in each group.stage Ⅰ group was adopted emergency，stage Ⅱ group was adopted conservative treatment like anti-infective，then received laparoscopic appendectomy after 3 months.The postoperative first exhaust time，hospitalization days and operation time，postoperative complications occurrence condition and total hospitalization cost of two groups were compared.Result：The operation time of stage Ⅰ group was longer than that of stage Ⅱ group，the total hospitalization days and the hospitalization cost of stage Ⅰ group both were less than those of stage Ⅱ group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative first exhaust time and postoperative complications occurrence rate of two groups were no differences（P>0.05）.Conclusion：Patients adopted stage Ⅰ laparoscopic appendectomy compared with who adopted stage Ⅱ laparoscopic appendectomy，has lower cost and shorter hospitalization time，which not increase the risk of surgery，has obvious treatment effect，worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Periappendicural absecess； Laparoscopic surgery； The postoperative complications

First-authors address：The Peoples Hospital Affiliated of Fujian Traditional Chinese Medicine University，F(xiàn)uzhou 350000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.033

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔時(shí)，如果過(guò)程進(jìn)展較慢，穿孔的闌尾將被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，則形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫[1]。闌尾周圍膿腫的傳統(tǒng)治療原則：病情穩(wěn)定，宜用抗生素治療，必要時(shí)穿刺引流或手術(shù)切開(kāi)引流，非手術(shù)療法復(fù)發(fā)率高，2～3個(gè)月行闌尾切除術(shù)，治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，是當(dāng)前臨床的難題[2]。以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科的形成和發(fā)展，是近二十年來(lái)外科學(xué)領(lǐng)域最重大的變革。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和普及，國(guó)內(nèi)外均將腹腔鏡手術(shù)治療應(yīng)用于闌尾周圍膿腫，并取得了滿意的效果[3-6]。本研究擬對(duì)闌尾周圍膿腫的患者實(shí)行腹腔鏡Ⅰ期切除或者Ⅱ期切除，觀察其治療效益，為臨床闌尾周圍膿腫的手術(shù)治療選擇提供參考。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2016年6月本院普外科收治的120例闌尾周圍膿腫患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ期組和Ⅱ期組，每組60例。其中Ⅰ期組男39例，女21例；年齡15～79歲，平均（29.3±9.1）歲；體質(zhì)量（61.5±5.7）kg。Ⅱ期組男29例，女31例；年齡16～80歲，平均（33.3±11.1）歲；體質(zhì)量（59.9±8.7）kg。Ⅰ期組即腹腔鏡Ⅰ期手術(shù)組，實(shí)行急診手術(shù)治療；Ⅱ期組即腹腔鏡Ⅱ期手術(shù)組，先予抗感染等保守治療，待3個(gè)月后返院實(shí)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，入選病例均對(duì)研究的內(nèi)容能夠正確理解，并且知情同意，自愿參加并積極配合。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 闌尾周圍膿腫的病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型病史，病程<14 d，既往無(wú)慢性腹痛史、消瘦、無(wú)大便習(xí)慣改變；（2）右下腹有壓痛、反跳痛，可捫及右下腹包塊；（3）彩超或者腹部CT示存在右下腹液性暗區(qū)；（4）術(shù)中證實(shí)闌尾周圍膿腫；（5）所有患者入選時(shí)測(cè)定空腹血糖（FPG）、血壓（BP）、體重指數(shù)（BMI）、肝功能、腎功能、電解質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病史、語(yǔ)言障礙，意識(shí)不清及老年癡呆患者；（2）妊娠女性及不愿參與者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病等；（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)非闌尾周圍膿腫者；（5）免疫力低下或者免疫力缺陷的患者。

1.3 方法 （1）Ⅰ期組采用全身麻醉，氣管插管。三孔法先于臍下緣做10 cm弧形切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，置入10 mm trocar，進(jìn)鏡觀察，根據(jù)闌尾周圍膿腫具體部位，決定另兩個(gè)切口位置，一般取腹腔膿腫上緣的右側(cè)鎖骨中線處為5 mm的主操作孔，正中線臍下5 mm為副操作孔。術(shù)中如盆腹腔有膿液，應(yīng)先將膿液吸凈，再將手術(shù)床設(shè)置為頭低腳高位，右側(cè)抬高，以便充分顯露病灶。用吸引棒小心分離包裹闌尾的網(wǎng)膜及腸襻，分離、沖洗、吸引交替進(jìn)行，保證視野清晰；闌尾系膜用雙極電凝，靠近闌尾側(cè)剪斷系膜，直到闌尾根部，用絲線雙重結(jié)扎闌尾根部，距根部5 mm處離斷，殘端用雙極電凝破壞黏膜，闌尾殘端無(wú)需荷包縫合，可用止血紗覆蓋，術(shù)畢大網(wǎng)膜覆蓋。根部不完整者則采用3-0可吸收線行8字或U型縫合，將切除的闌尾裝袋后經(jīng)觀察孔trocar取出闌尾；大網(wǎng)膜覆蓋殘端，常規(guī)病灶處放置引流管。術(shù)后應(yīng)用頭孢三代抗生素治療，當(dāng)臨床癥狀消失，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及HSCRP基本正常且無(wú)腸瘺及切口感染等并發(fā)癥后停用抗生素。患者排氣后即可進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食。（2）Ⅱ期組先予應(yīng)用頭孢三代抗生素治療，當(dāng)臨床癥狀消失，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP正常時(shí)即可出院，待2～3個(gè)月后返院行手術(shù)治療，手術(shù)操作過(guò)程大致同Ⅰ期組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間作為胃腸道功能恢復(fù)的指標(biāo)，并記錄兩組的住院天數(shù)及手術(shù)時(shí)間；（2）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括出血、肺部感染、腹盆腔膿腫、糞瘺、切口感染等；（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者住院治療的總費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、總住院天數(shù)比較 Ⅰ期組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Ⅱ期組，總住院天數(shù)少于Ⅱ期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組首次排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)兩組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者予對(duì)癥處理后，均能夠順利出院，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者平均住院治療費(fèi)用比較 Ⅰ期組患者平均住院費(fèi)用為（1.11±0.25）萬(wàn)元，低于Ⅱ期組平均住院費(fèi)用（1.65±0.86）萬(wàn)元，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

急性闌尾炎不僅是闌尾主要的病變，且在外科急腹癥中也是最常見(jiàn)的疾患，據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎常占一般醫(yī)院中急腹癥之首，占普外科住院患者10%～15%，而10%急性闌尾炎患者在就診時(shí)已有闌尾周圍膿腫形成[7]。根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查，闌尾周圍膿腫常在入院時(shí)就能夠得以確診[8-9]。因此闌尾周圍膿腫治療方法的選擇尤為重要。保守治療一般通過(guò)禁食、休息、抗炎、止痛、促進(jìn)膿腫吸收消退，若保守治療效果欠佳，必要時(shí)需行手術(shù)下的膿腫切開(kāi)引流術(shù)，其他治療方法還包括中醫(yī)藥治療、B超或CT引導(dǎo)下介入治療等[10-14]，均可取得一定的效果，但實(shí)行上述方法的患者闌尾炎癥極易復(fù)發(fā)，一般均須在治愈后2～3個(gè)月?lián)衿谠傩嘘@尾切除手術(shù)[15]。

保守治療及擇期切除闌尾等治療方案住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高，同時(shí)易并發(fā)腹腔粘連、急性彌漫性腹膜炎、門靜脈炎等，女性患者易發(fā)生盆腔炎、附件炎等并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，腹腔鏡Ⅰ期治療闌尾周圍膿腫取得了滿意的效果[3，16-17]。

本研究對(duì)闌尾周圍膿腫的患者實(shí)行兩種不同的治療方式，從術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和住院治療的總費(fèi)用等方面觀察，發(fā)現(xiàn)兩種不同治療方式術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療效果無(wú)顯著差異性，均取得了滿意的治療效果。雖然腹腔鏡Ⅰ期手術(shù)組的患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但在總住院天數(shù)及住院總費(fèi)用方面均低于腹腔鏡Ⅱ期手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），節(jié)約了大量時(shí)間和費(fèi)用，治療效益更佳。

腹腔鏡Ⅰ期切除闌尾周圍膿腫具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦少、恢復(fù)快、視野清晰，術(shù)中尋找闌尾方便、腹腔內(nèi)探查徹底、全面，膿液處理較干凈，沖洗徹底，可減少切口感染及并發(fā)腹腔感染的機(jī)率，同時(shí)可以有效的避免誤診及延誤病情[18-19]。以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科的形成和發(fā)展，是近二十年來(lái)外科學(xué)領(lǐng)域最重大的變革。隨著二十幾年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在我國(guó)特別是基礎(chǔ)醫(yī)院得到長(zhǎng)足的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，只要具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，術(shù)中細(xì)心、耐心，同時(shí)掌握一定的技巧及經(jīng)驗(yàn)，一般均可完成規(guī)范的腹腔鏡手術(shù)，切除闌尾周圍膿腫[20]。endprint

綜上所述，在治療闌尾周圍膿腫的過(guò)程中，Ⅰ期行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者較Ⅱ期費(fèi)用更低廉，住院時(shí)間更短，同時(shí)并不增加手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性，可以取得顯著的治療效益，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-16） （本文編輯：康玥）endprint