長期照護保障體系框架研究
——以青島市長期醫療護理保險為起點

潘 屹

(中國社會科學院 社會學研究所，北京 100732)

長期照護保障體系框架研究
——以青島市長期醫療護理保險為起點

潘 屹

(中國社會科學院 社會學研究所，北京 100732)

國家社保局與民政部為解決長期失能老人的基本生活照料和醫療護理問題，相繼發布文件和指示，提出建設長期護理保險和長期照護保障體系。長期護理保險的核心是解決失能人員長期護理的資金保障，建立以社會互助共濟方式籌集資金的機制；而長期照護保障體系則是在融資機制基礎上，探索全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養結合的多層次養老服務體系。青島市的長期醫療護理保險無疑是長期護理保險和長期照護保障體系建設的“開拓者”。它把住院醫療費用轉移為長期醫療護理保險，并整合醫療和社會資源，建設科學的長期醫療護理服務體系，為后繼試點城市提供了可借鑒參考的經驗和做法。

長期護理保險;青島長期醫療保險;長期照護保障體系;資金保障;服務體系

一、問題的提出

中國老齡化發展速度之快、涉及人口數量之多，致使老年社會服務形勢嚴峻，老年社會服務體系建設任務艱巨。近年來，國家已經把老年社會服務的任務提到議事日程，各級政府發布了一系列關于完善養老社會服務事業的文件。國家最近發布的《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》再次強調“到2020年，多支柱、全覆蓋、更加公平、更可持續的社會保障體系更加完善，居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系更加健全”①《國務院關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》國發〔2017〕13號，2017年3月6日，中國政府網。。

隨著人口老齡化的進展，高齡和失能失智老年人護理已經成為世界各國老年社會服務的核心問題之一，也成為老年社會服務體系中最突出的任務。民政部2016年底公布：我國2.22億老年人中近1.5億患有慢性病，失能和部分失能老人近4000萬，完全失能老年人近1000萬②民政部：《將推動建立老年人長期照護保障體系》，新華網：http://news.xinhuanet.com/2016-10/31/c_129344677.htm，2016年10月31日。。國家老齡科學中心抽樣調查的數據統計，2015年我國失能老人超過了4000萬人③全國老齡工作委員會辦公室報告起草組《國家應對人口老齡化戰略研究總報告》，2015年。。預計到2020年，我國高齡老人將達到2900萬人④《國務院關于引發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》國發〔2017〕13號，2017年3月6日，中國政府網。，這些潛在的照護服務對象及其家庭面臨如下問題：第一，家庭和社會不能提供足夠的照護服務；第二，多數家庭沒有能力支付少數機構服務的高昂費用。這可以概括為老年社會服務體系中，專為失能老人的照護服務與資金的有效供給不足，醫療及生活護理服務的專業機構和人員短缺，缺少照護服務的資金支持體系。

2016年6月，國家人力資源和社會保障部發布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》⑤國家人社部：《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，2016年6月。，其總則是：探索建立長期護理保險制度，著力解決失能人員長期護理保障問題，建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。2016年10月，國家民政部的十三五規劃明確提出探索長期照護保障體系。該規劃指出，“積極開展應對人口老齡化行動，加快發展養老服務業，全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養結合的多層次養老服務體系，創新投融資機制，探索建立長期照護保障體系”*民政部：《民政事業發展第十三個五年規劃》(民發〔2016〕，107號)，人民網：http://politics.people.com.cn/n1/2016/0707/c1001-28531537.html，2016年7月7日。。

其實，早在2015年1月1日，《青島市社會醫療保險辦法》(青島市人民政府令第235號，2014年9月18號發布)已經出臺。與此同時，青島配套實施了《青島市長期醫療護理保險管理辦法》、《青島市長期醫療護理保險護理服務機構管理辦法》和《關于規范長期醫療護理保險經辦管理有關問題的通知》等相關管理文件。一系列規定表示，青島市率先運行了長期醫療護理保險制度，成為全國第一個建立醫療長期護理保險制度的城市。

人保部提出的“長期護理保險制度”和民政部提出的“長期照護保障體系”，提法各自意味著什么？它們有何不同，而關系又如何？那么青島市的長期醫療護理保險在前二者的體系建設中處于什么位置？青島市的長期醫療護理保險的探索對二者的建設具有什么意義？本文將研究青島的長期醫療護理保險制度的例子，以青島為出發點，探索我國長期照護保障體系的框架及內涵。

二、探索和開創長期醫療護理保險的運行機制

青島市率先建立長期醫療護理保險的出臺背景有和其他大城市老齡化共同的原因和相似的情況：青島市1988年進入老齡社會，屬于較早進入老齡化的城市，高齡化和失能失智老人逐年增加。家庭結構小型化和居住格局變化，家庭不能提供相應的服務；老年護理院也欠發展，老人所需求的專業化護理服務數量不足。

青島市許多高齡和失能失智的老人住進了醫院。因為老人享有醫療保險，可以得到醫療護理。但是老人長期占據醫院床位，造成了醫院資源的極大浪費。于是，青島市決定在2015年實行長期醫療護理保險制度。把老人的住院治療和醫療護理分割開來。早在2012年7月，青島市就提出籌建長期醫療護理保險的方案，建議從醫保基金中劃撥出一部分資金用于長期醫療照護。經過了2012至2014年三年的試行準備，在2014年底，青島市多部門聯合發布了建立長期醫療護理保險制度的文件。

青島市長期醫療護理保險制度規定，參保人(城鄉失能老人)根據《日常生活能力評定量表》的評分情況及其他相關規定，視需要申請護理保險待遇。根據參保人的不同類型及其醫療護理需求，提供不同形式的醫療護理保險待遇和服務。醫療護理服務分為四類，四種不同護理形式有不同的參保類型要求、評估要求、補貼標準及其他準入和退出規定。

(1)專業醫療護理，指參保人住在定點醫療機構(醫院)專護病房，得到為其提供的醫療護理服務，簡稱專護；專護指參保人得大病且病情尚不穩定，需要住院治療。院護和家護指參保人因疾病、傷殘等原因常年臥床已達或預期達6個月以上，生活完全不能自理。2016年，專護標準為170元/人(床)/天。

(2)護理院醫療護理，指參保人需要入住護理服務機構接受護理服務，簡稱院護；病情基本穩定，按照《日常生活能力評定量表》評定低于60分的條件，但是根據疾病附加條件項目不同，來辦理院護或者家護。院護標準為65元/人(床)/天。

(3)居家醫療護理，指參保人居家得到醫護人員上門提供醫療護理服務，簡稱家護；家護標準為50元/人(床)/天。

(4)社區巡護，即護理服務機構派員到參保人家中提供巡診，簡稱巡護。2015年青島市針對新增農村地區的覆蓋對象，新增加社區/村衛生室巡護形式，擴大了護理保險制度覆蓋面。巡護標準分為1600元/年(每周巡診不少于2次)和800元/年(每周巡診不少于1次)兩檔。

表1 青島市長期醫療護理保險分類和標準

青島市從基本醫療保險基金中定期劃轉部分用作長期醫療護理保險。長期醫療護理保險分為職工護理保險資金和居民護理保險資金。職工可按照規定申辦四種護理保險的任何一種護理形式；居民分為一檔繳費和二檔繳費：一檔繳費居民為可申辦醫護、院護和巡護中的任何一種形式，二檔繳費居民(低收入人群和農村居民)可申辦社區巡護。

護理機構根據護理服務期間實際發生費用，按照醫保部門支付比例和個人支付的比例結算。支付比例如下：職工保險的范疇為保險支付90%的比例，職工參保人自負10%，即醫保部門按90%比例報銷職工參保保險。一檔繳費居民和大學生等，醫保部門按保險支付80%，個人自負20%的比例結算。長期醫療護理保險針對醫護、院護和家護實行包干制。而為二檔繳費居民和低收入人群新增設的巡護標準是，按照實際發生費用情況，長期醫療護理保險承擔40%，個人自負60%，不設定額。保險報銷比例和標準從2012年開始試點時到2015年正式啟動后有所調整。

表2 青島長期醫療護理保險各類護理人群費用支付比例

青島市之所以可以建立長期醫療護理保險，又有其獨特的條件：

第一，青島市長期醫療護理保險的可行性在于其資金來源有保障。青島市的醫療保險有充分的結余，可以把醫療保險的一部分資金，轉移用來支持長期醫療護理保險的起步。而青島市目前也制定了相關的費用繳納的方案和辦法，來確保今后長期醫療護理保險的資金可持續問題。

第二，青島市有豐富的醫療和護理資源基礎，確保提供相對充分的醫療護理服務。青島市醫院床位、療養院、老年服務機構以及相關民營服務機構床位數量以及醫護人員數量相對充分，可以保障長期醫療護理保險的服務落實。

第三，政府各部門之間的通力合作。長期醫療護理保險不僅醫療、保險等部門直接負責，還涉及到其他相關部門。青島市人力資源和社會保障局聯合財政局、民政局、衛生和計劃生育委員會、老齡工作委員會辦公室、總工會、殘疾人聯合會、紅十字會、慈善總會等多個部門聯合發布了《青島市長期醫療護理保險管理辦法》的通知，各部門共同參與，有效合作，整合資源，實現了長期護理保險這樣一個共同的愿望。

因此可見，青島市的做法，已經超越了如文件所說的“長期醫療護理保險”，已經到達了人社部提出的“長期護理保險制度”，并且也涉及到了民政部提出的長期照護保障體系的建設。因為青島市不僅設計了資金保障，還在探索建立一個長期醫療護理服務的運行機制。青島市人力資源和社會保障局2015年頒布了《長期醫療護理保險護理服務機構管理辦法》，明確了組織機構和人員機制提供長期醫療護理服務。基于老人的不同的護理服務需求，需要有特定的服務人員、服務機構提供不同服務，構成一個服務運行體系。根據青島市現行的城鄉醫療體系，青島市限定了相應的護理服務機構：二級以上住院定點醫院符合條件的可承擔專護業務；符合條件的專業護理服務機構和社區定點醫療機構可承擔院護、家護和巡護業務，實行一體化管理的村衛生室限承擔巡護業務。護理機構要和社會保險經辦機構簽署服務協議。護理保險費用實行定額包干的辦法，根據護理服務形式、福利服務機構醫療資質與服務能力，確立包干標準。資金撥付標準與護理服務機構數量和服務質量掛鉤。截至2016年3月，青島全市共有的500多家獲得資質的長期醫療護理服務機構中(包括醫院和社區衛生站)，有498家已正式開展了專護、院護、家護、巡護等醫療護理業務。青島市4000余家一體化管理的村衛生室從2015年起，按規定在農村地區承擔巡護服務。

青島市不僅把原有的醫療資源納入長期醫療護理體系，還整合了整合和開發了閑置資源進入長期醫療護理保險服務體系。青島市改造原有的醫院、社區衛生站、療養院等大量醫療機構，充分開發具有護理功能的專護、院護和家護床位。我們訪問的青島市第二護理院，原是海軍療養院，以前僅夏天忙碌一個月，空床位很多。這個療養院部分地轉變功能，成為具有醫療護理功能的護理院后，床位滿員。住院老人平均年齡80歲。幾年下來，第二療養院已經服務了幾千人。該院除了承擔醫療專護的老人的任務外，還承擔了居家護理的任務，提供方圓四公里服務半徑區范圍內服務圈的3000個失能老人的護理服務。護理院配備了專車，派醫療護理人員上門為老人提供居家醫療護理服務，包括簡單康復，心理咨詢等，并對其家屬提供家庭護理的培訓、指導和咨詢。

除了把國家各部門、政府各級機構辦的醫療和養老機構整合進入長期醫療護理保險制度中，青島市還把民營資源也整合進入長期醫療護理保險制度中來，以彌補醫療護理資源的不足。濟慈養老院最初是房地產公司投資2億元建設的一個老年公寓，現在整合進入青島市長期照護服務體系，承擔了老年醫療護理的專護和院護的任務。民營機構進入了統一管理后，得到了政府社會保險經費的支持，也解決了政府床位不足和私營機構空床的問題。

青島市研發了護理保險的智能終端的APP系統，它負責建立護理對象的電子檔案，處理護理對象的信息(包括護理需求評估視頻、指紋信息等)。隨著APP移動辦公系統測試和正式上線使用，在服務過程中，它可以自如轉換各種護理服務機構和護理服務類型。在符合申請資格的情況下，根據被護理者身體條件和護理需求的變化，可以在不同護理形式之間便捷地靈活轉換。如果失能老人需要居家護理，其醫療護理保險則打到承擔該老人居家護理任務的醫院或者社區衛生站的頁面上。如果接受家護服務的受理人，突然疾病加重住需要進醫院專門治療，或者需要進入護理院接受住院護理服務，則醫療護理保險從網絡體系直接打到醫院或者護理院，老人立刻享受專護或者院護的標準待遇，家護待遇停止。反之，當老人轉到居家護理時，醫院的專護或護理院的院護標準服務停止。這種信息管理，保證資金透明，運行通暢。該系統還記錄服務內容和過程，護理員持卡上門服務，信息直接傳送對接。這個體系不僅方便了服務，還對護理服務機構醫護人員護理服務有效監管。而長期積累形成的醫療護理保險的數據庫，將為總結提煉、研究分析長護醫療保險服務提供有益的經驗。

三、長期護理保險的功能并逾越保險

我們看青島的長期醫療護理保險，首先有效解決了失能老人的醫療護理問題。讓許多住不起院、無法接受醫療照護的失能人員能夠接受醫療護理服務，緩解了城鄉失能人員家庭的經濟負擔，彌補了醫療照護服務的不足，提高了受護理者的醫療護理保障。同時，青島市的長期醫療護理保險是一個覆蓋城鄉的制度。青島市把農村老人也納入長期醫療護理保險體系，實現了長期醫療護理保險制度參保對象上的城鄉全覆蓋，成為全國第一個城鄉參保人實行長期醫療護理保險制度的地區。青島市規定參加職工社會醫療保險、居民社會保險的參保人，按規定納入長期醫療護理保險覆蓋范圍。2015年青島市從針對城鎮參保人擴大到農村參保對象，實現了三險合一，城鄉統籌。青島市的覆蓋人群約計380多萬城鎮職工和居民醫保參保人，惠及城鎮失能人員的目標群體約3萬多人*引自《關于城鄉統籌背景下青島市長期醫療護理保險制度實施情況的調研報告》，內部交流材料。。截止到2016年中期，青島長期醫療護理保險覆蓋面已經增長到802.8萬人(職工316.6萬人，居民486.2萬人)；政策惠及的目標人群從原先3萬多名城鎮失能人員擴展到9.4萬名城鄉失能人員(城鎮約3.1萬人，農村約6.3萬人)。

青島市調整調動資金和機構，讓資源有效有機地整合進入長護醫療服務體系。青島市改革了醫保資金的使用，調整了療養院、醫院等機構功能，并把民營資源整合進入了長期醫療護理保險服務體系。青島市把住院治療經費改為長期醫療護理保險，長期住院轉換為護理院、居家護理服務，這些轉變后的服務費用低于醫院的床位費，節約并合理配置使用醫保資金，大大提高了資金使用效率。青島市同時讓閑置資源有效地整合進入長期醫療護理服務體系中。青島市將長期醫療護理需求而非醫院住院治療需求的在床者從醫院中分離出來，提高醫院病床的周轉率和利用率，解決急性或重大病患入院難的問題。其次，讓醫院和相關療養院、護理院的床位使用率有效、充分地提高。再次，青島市把國有醫療資源和閑散的民營醫療護理資源整合納入了一個體系，充分調動整合和使用了閑置資源。

青島市探索專業的、科學的長期醫療護理服務制度，初步建立了一個合理、有效的醫療護理服務體系。首先，青島市的長期醫療護理保險制度把入住醫院治療和長期醫療護理分開，把護理院及居家護理的醫療護理體系和住醫院治療制度區別開來，并明確劃分了二者的界限。其次，根據醫療護理需求，制定了該市的醫療護理機制，劃分了專護、院護、家護和巡護四種護理模式，提供不同形式的醫療護理。這些劃分對高齡和失能老人的醫療需求更有針對性，醫療護理服務的分層建制讓護理的形式更專業化，層次化，多樣化。第三，該制度把醫院、護理院、居家和社區等處所機構設施鏈接成為一個網絡，四種護理形式做到了有效地無縫銜接，各不同服務機構職責明確，并且各部門的多種資源互為補充。由于醫療護理的資金和專業獨立，醫療護理的分工做得更細，機構更加有效，推動了醫療護理服務的專業化。

青島市推動了社區為依托的養老服務體系的建設。青島市長期醫療護理保險的探索做到了兩點：醫療護理服務從醫院轉移到社區，從機構輻射社區。青島市建立長期醫療護理保險服務的同時，建立以社區(含農村衛生室)的“醫養康復”一體化的服務平臺，由醫院、護理院、社區衛生站、家庭構成的醫療護理服務體系在社區建立起來，形成了網絡化覆蓋。例如青島市在建設“院護”這個環節的時候，就充分發揮了福彩南山養老院的機構在社區輻射作用。該養老院有1242張床位，過去主要負責政府托底的生活困難和身體困難的老人，入住率達100%。現在南山養老院不僅承擔應有的院護責任，還承擔了服務區域內家護和巡護的任務。青島市這樣的做法，推動了基層社區的養老服務機構和醫療服務機構的建設和發展，促進了養老服務體系的完善，也培育了基層專業醫護人員隊伍的成長。

人社部提出的推動探索建立長期護理保險制度，是探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，出發點是解決長期失能人員的生活照護和醫療護理的資金問題。青島市長期醫療護理保險的做法和意義超越了資金體系的建設，正如青島市長期醫療護理保險管理辦法條例的總則所說：“促進‘醫養康護’相結合的新型服務模式的形成和發展，保障失能人員基本醫療護理需求”*《青島市長期醫療保險管理辦法》。。青島市在解決資金、護理問題的同時，也在探索長期護理的服務的模式。那么，一涉及到服務機制，就觸及到長期照護保障體系。

四、勾勒長期照護保障體系的框架

(一)長期照護保障制度框架與內涵

2016年民政部提出建立老年人長期照護保障體系的具體內涵是：重點保障失能、半失能老人的生活照料、康復護理、精神救濟和安寧療護等長期照顧服務*民政部：《將推動建立老年人長期照護保障體系》，新華網：http://news.xinhuanet.com/2016-10/31/c_129344677.htm，2016年10月31日。。民政部的限定補充了失能老人生活照護的部分。長期照護服務體系應該包括對失能老人的醫療護理和生活照護，同時包括長期照護保險和長期照護服務。

長期照護的概念來自西方發達國家，他們最初把長期住在醫院的老人轉到社區內護理，融入常規的社會服務體系，從純醫療護理轉為醫養結合的服務，產生出了長期照護服務的內涵*Jorma Sipil? Ed, Social Care Services: The Key to the Scandinavian Welfare Model. Ashgate. Ann, McDonald, 1999, Understanding Community Care, Palgrave, 1997, p190.。所以，經常這樣討論失能老人長期照護的概念：它是老人離開醫院治療后的繼續服務，即由基本的生活照料、健康護理和康復組成的社會服務。對失能老人的長期照護服務出現并拓展延伸，包括了長護保險等資金問題的介入。例如，日本于2000年開始實施的長期照護保障制度(Japanese Nursing Care Insurance System)*鐵木爾、高利套：《日本介護保險制度初探》，《政法學刊》2016年第1期。，我們翻譯為介護保險制度。其《介護保險法》這樣解釋長期照護制度：介護的具體內容有居家介護、設施介護服務和費用承擔等。這個保險不僅包括了資金，也涵蓋了服務。我國長期醫療護理保險出發點就是解決資金來源問題。但是長期照護保障體系不僅只是融資部分。一個完整的長期照護保障體系，除了資金外，老年社會服務體系的完善才能保障長期護理服務的運行與落地。一個完整的長期照護保障體系應該具有以下內容和特征：

資金和服務結合。長期照護保障體系應該由兩部分組成，長期照護資金保障(在這里是保險制度)和長期照護服務制度。根據國際經驗，長期照護籌資的方式也涵蓋多種：有社會保險、稅收、私人繳費、基金等*Ann, McDonald,Understanding Community Care, Palgrave,1999, pp6-9.。我國長期照護保險制度是對醫療護理和生活護理的資金保障或者籌資體系。失能老人的長期照護保障體系除了長護保險之外，還需要一個服務提供體系，即提供老年需要的社會服務。長期照護服務體系指為需要長期照護的老人生產和提供所需的醫療、護理和康復服務。其服務提供方式包括社區、居家、以及各種醫療和護理機構等提供的服務。這兩部分加在一起，才能有效地解決資金和服務的問題。

圖1 長期照護保障體系圖解

醫養結合：醫療護理和生活照料結合。長期照護保障體系包括有長期醫療護理保險和長期醫療護理服務；除此以外，護理保險和服務還要加上生活照護和康復服務的內容，即有效地融合和銜接醫療護理和生活照護的問題。所以，總結歸納長期照護服務體系：為失能老人提供的長期照護保障體系的服務涵蓋：醫療護理+生活照護+康復服務。

(二)長期照護保障體系的特征

建設我國的長期照護保障體系需要明確哪些問題？

第一，長期照護保障體系是國家社會福利制度的一部分。首先，長期護理保險是國家的社會保障體系的一部分。我國的社會保障體系以收入保障和社會保險的形式保障了居民的生活水平。醫療護理保險、長護保險和養老保險、醫療保險一樣，從不同的側面保障了老年人晚年的生活。長期照護保險首先在西方國家嘗試有效并得到提倡，例如在OECD國家，2008年長護保險占GDP的平均比重是1.2%，一些國家已上升到1.5%—2%。長期醫療保險、長期照護保險是一種社會保險，即大家集體出資建立一個風險危機處理機制，儲蓄出資給可能遭遇風險的人。它不是由市場支配的商業保險，也不是個人為自己的儲蓄。它的建立是國家提倡的，是國家根據社會經濟的發展，為了滿足人們的基本需求而建立的社會福利制度。它應該是具有社會主義特色的我國的社會福利制度的一部分。其次，我國的社會福利體系正在超越社會救助、社會保險，而向社會服務拓展。長期照護保障體系是我國社會服務體系的一部分，特別是老年社會服務體系的一部分。國家的社會服務體系由諸多部分組成，包括兒童、殘疾人、婦女和其他弱勢群體即所有需要幫助的人的服務，但是老年社會服務是最重要的一部分*Jorma Sipil? Ed,Social Care Services: The Key to the Scandinavian Welfare Model. Ashgate, 1997.。長期照護服務就是為老年群體中更特殊的群體提供特殊的資金保障與特殊服務的那部分，它是老年社會服務體系的組成部門。它也被納入養老服務框架里，是社區、機構和居家服務的內容。我國許多地方建立高齡補貼制度、貧困老人的救助制度等政策，這些是社會福利制度的不同側面的反映。而長期照護保障制度，則意味著當所有的人在年老的時候面臨失能失智風險的風險可能，能夠得到資金支持和服務的保障。

第二，長期照護保障體系的特征：適度普惠。長期照護保障制度是國家建立社會福利制度的一個組成部分。它是一種普惠性的社會福利制度。我國的社會福利制度正在經歷一個從補缺型到適度普惠型的轉變。這意味著從單純的救濟、保險等收入保障，轉變為提供社會服務保障；把僅僅保障三無人員和社會弱勢群體為主要目標轉移到服務于全社會所有有需要的人。之所以是普惠的又一點是，它包括所有的人而不是部分的職工和有收入的人。長期照護服務體系就是這樣一個提供給所有有可能、有需要的老人的普惠計劃，將會讓每個有可能遭遇失能風險的老人都可以使用，人人共享。這樣保障方式會凝聚和團結各收入群體，讓社會整合為一體。

五、在長期照護保障體系框架下分析青島的案例

我們檢查關于失能老人的保障政策發展，看到這樣一個路徑：從長護醫療護理保險，到長期護理護保險，再到長期照護保障。這在內容上是從醫療護理的資金保障，到醫療和生活照護的資金保障，再到醫療和照護的資金保障與服務體系這樣一個體系不斷完善的過程。

在當前的形勢下，評議青島方案的不完善是不公正的。因為，任何分析不能離開開拓者所處的發展階段。但是如果分析青島的問題，給后來更多的加入者提供一個參考也不失為。這些不足并不能抹殺作為青島開拓者的創新。長期照護保長期醫療護理保險是一個社會保險，所謂社會保險的特征就是一個全社會共同負擔，任何人遭遇風險都就可以得到庇護的制度，即一個普惠的政策。但是，根據青島市長期醫療護理保險的資金使用比例分析，職工、城鎮居民的保險受惠比重，城郊、城鄉服務機構的設置，以及一些人得不到長期醫療護理的服務，特別是農村失能老人與城區人口比較下接受醫護、院護和家護的相對困難，發現在現有條件的局限下，該制度還存在政策的相對欠公平，并不是一個適度普惠的制度。長期醫療護理保險作為一個社會保險，設計上還存在缺陷，覆蓋面。

首先表現在保險資金上，青島市長期醫療護理保險城鄉和區域之間享用不平衡。青島市建立的覆蓋城鄉的長期醫療護理保險制度，并沒有做到保障與服務的城鄉均等化。青島市享受保險的數據為：2015年1至6月，四項護理業務共20897人，4.68萬人次，306.5萬個床日，護理保險實付1.66億元。其中，職工18010人，占86.2%，270.5萬個床日，占88.3%；居民2889人，占13.8%，36萬個床日，占11.7%(表3)。農村的長期醫療護理保險的服務形式多為巡護，巡護所占床位和資金比例及其所支付的資金最少，因此得到的服務也最少(表4)。從不同人群享受待遇人數和床日所占比重，和不同參保群體及相應失能人員享有長期醫療保險的對比，可見青島市長期醫療護理保險的不同群體的參保的比重明顯不平衡，設計使其受用者多為職工，其次是居民，原新農合參保人限于其參保類型實際受益還很少，農村居民成為最少受惠者。

另外，在保險服務上機構資源城鄉配置不均衡。調研結果顯示，專護、院護和家護的服務機構多集中在城市，而這些機構的花費總共占據全部支出的90%以上的比例。根據當地的實施報告，按照業務類型結算床日數：專護14.5萬個床日，占4.7%；院護21.9萬個床日，占7.1%；家護255.7萬個床日，占83.3%；巡護14.7萬個床日，占4.8%。按照統籌實付結算：專護實付2183.5萬元，占13.15%；院護實付1273.46萬元，占7.67%；家護實付1.31億元，占78.86%；巡護實付53.88萬元，占0.33%*參見《關于城鄉統籌背景下青島市長期醫療護理保險制度實施情況的調研報告》，內部交流材料。(見表4)。根據表4的調研數據分析，醫院專護的資金高于其所占比例，這說明院護的花銷占的比例大大。家護的床位比例高于所花費的資金比例，其支出比例相對小一些。而農村巡護所支付的費用最少，所占的比例非常小。

表3 2015年1—6月職工與居民享受護理保險人數及比例

表4 四種護理保險比重及資金支付比例

那么我們需要看看占有99%資金的醫院專護、院護和家護服務的具體分布。實地調查結果顯示：長期醫療護理保險的服務提供以市內六區為主。2015年，醫療專護機構和服務運行主要在青島市本級；院護機構則多數分布在市內三區：嶗山和城陽各2家，以及黃島、萊西、平度各1家。開展家護及巡護業務的主要集中在市內六區(共434家，占98.2%)，膠州4家，平度3家、即墨1家，萊西未開展*參見《關于城鄉統籌背景下青島市長期醫療護理保險制度實施情況的調研報告》，內部交流材料。。農村衛生室“巡護”的護理服務僅僅占用了不到1%的長期護理保險資金。農村的失能老人難得到應該得到的醫療護理，難以在家門口享有院護和家護的長期醫療護理服務，貧困的家庭的失能老人只能選擇巡護。因此，長期醫療護理保險還遠遠不能滿足農村長期醫療護理服務的需求。雖然城鄉全覆蓋的體系將大量農村失能人員納入長期醫療護理服務的受用者，但政策具體落實設置時，沒有把郊區的機構納入專護、院護和家護的長期護理服務體系，在運營補貼、醫保額度、醫養結合床位補貼等方面和青島市內的標準不一樣，長期醫療護理保險在農村和郊區得不到落實，限制了該制度在郊區市和農村地區的拓展和目標人群受惠。還有一些人被長期醫療護理保險制度排斥在外。因為青島市長期醫療護理保險制度設置的目標人群依舊相對受限，造成相當部分的失能老人不能得到醫療護理保險和相應服務。很多需要接受長期醫療護理服務的參保人(如患慢性重病的半失能人員等)，由于長期醫療護理保險制度的籌資因素，難以納入長期醫療護理保險的保障對象之中，無法享受的醫療護理服務。對于確實有需要的家庭，還沒有完全解決醫療專護與家護的問題。

青島市長期醫療護理保險還不是真正意義上的醫養結合。根據青島市的長期醫療護理保險保險的探索經驗，可見：首先，其資金是醫療護理，服務也是醫療護理服務而非生活照護服務，沒有把生活照護納入保險和服務體系。目前有限地進入長期醫療護理保險服務的機構，也是其必須附有醫院配置，才能承擔醫療護理。因此，沒有做到真正意義上的醫養結合。其次，青島市在城鎮基本醫療保險制度框架內建立長期醫療護理保險，保留了原保險的特征與問題。原醫保框架籌資主要來自城鎮基本醫療保險，護理保險主要覆蓋人和政策惠及的目標人群依舊主要是城鎮職工。因此，青島市長期醫療護理保險是長期照護保障體系的一部分，是該體系的前期和醫療護理保險部分的探索，是向長期照護保障體系進發的第一步。所謂醫養結合，即醫療護理與生活護理在老年服務體系中的有機結合和無縫銜接。青島市有了長期醫療護理保險資金，并分層次有了四個醫療護理服務體系。但醫療護理保險的確名實相符，限定在醫療護理領域之內，而生活照護服務相應缺失。

目前青島的長期醫療護理保險體系，雖然在辦法總則中說，“促進‘醫養康護’相結合的新型服務模式的形成和發展”，但核心是“保障失能人員基本醫療護理需求”。因此，醫療護理和生活服務還沒有很好地結合。目前許多承擔專護和院護的機構，專護的服務僅僅提供醫療護理(護士)服務，而不包括生活護理服務。例如，在青島市第二護理院調研，發現該院的的醫務護理工作由本院護士承擔，而生活護理則依舊由老人家庭自己去雇護理員(護工)，費用自己承擔。雖然療養院給家屬自雇的陪床護理人員做護理培訓，但是不在政策設計內，屬于醫療護理機制以外。醫院沒有把生活護理納入長期醫療護理保險服務的體系中，對生活服務和資金沒有計劃。他們解釋，長護保險經費只有醫療護理，沒有包括生活護理。承擔上門家護的服務的人員多為醫院和衛生站的護士，而沒有生活護理員的設置，她們提供的也多為醫療護理而非生活護理。第二護理院說在等待民政局的文件，批復他們有自己建立護理員隊伍的權限，即護理經費的收取由醫院承擔，這樣就可以把護理工作和目前的醫療工作更加緊密有效地結合起來。而醫養結合政策的制定，僅僅在一個療養院是難以解決的，需要全市統一協調。

六、結語：探索建設我國的長期照護保障體系

2016年6月，國家人社部《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》決定在河北省承德市、吉林省長春市、上海市、重慶市等15地開展長期護理保險制度試點。青島市的長期醫療護理保險為探索我國的長期照護保障制度走出了可喜的的第一步。其具有開創性、探索性經驗，對下一步全國范圍內長期醫療護理保險和服務制度的探索無疑具有借鑒意義，在制度設計和制度運行兩方面都可為全國長期護理保險提供借鑒；而青島市的缺陷與問題，也給了其他試點地區探索和開創的空間。試點期間，除了探索青島經驗特殊性，即醫療保險的剩余，對于全國其他地方的資金來源及可持續性分析之外，還有更多的具有普遍意義的問題需要解決。

我們要逐步建立和完善符合我國特色的長期照護保障體系。這個體系即包括個長期護理保險，也包括生活護理資金的支持；它保障了護理資金，也包括建立醫療和生活服務在內的長期照護服務制度。因此，長期照護保障體系是一個為失能的老人提供一個長期醫療護理和生活照顧的資金保險和服務保障的體系。

由于是國家社會福利制度的一部分，是適度普惠的社會政策，那么長期照護保障體系的制度建設應該是政府主導下多部門的合作。長期照護保障制度是需要許多部門參與的制度：醫療、民政、社會保障、老齡委等等。它是一個涉及不同部門、各級政府的工作，業務是交叉的，需要需要各部門業務協調配合與通力合作。要整合資源，互為補充、相互支持，形成合力，取得最大的社會和經濟效益。長護保險條目的設置，不僅是融資，還包括科學地商定設定哪些內涵屬于長護保險的涵蓋和服務項目，特別是長期照護中醫養結合的部分，需要衛生部門和民政部門以及老齡委的密切合作。要建立健全長期護理服務體系運行的網絡。長期照護服務的運行機制是資金、服務的融合，有社保、醫療、民政各部門的鏈接，有由不同性質機構(醫院、護理院)、社區(日間照料中心、活動中心、綜合服務網點)、居家和服務人員等搭建的平臺網絡完成。要建立準入機制、運營機制和評估體系，形成一個產入產出有效有機的體系。

長期照護保障制度也需要多方承擔責任。長期照護服務制度是政府、社會、企業和家庭多方參與、共同負責的制度。在我國談它是國家普惠性的福利制度，社會上會常常產生錯覺，認為福利就是國家拿錢國家負全面責任。普惠性的福利是一種制度型的制度，國家立法建立制度，國家出臺政策，而地方政府建立規章制度和執行。當然，在我國，需要國家在稅收的基礎上，加大社會支出的比重，但是這個福利制度依舊要依靠每個個人的支付、企業雇主的支付以及地方政府的投入。每個收益人本身及家庭成員應該是首要責任人，承擔不可推諉的責任，在可能的情況下，支付長護保險并參與與承擔老年親屬社會服務中體系。

在目前有關部門推行長期護理保險的時候，建議強調探索建設長期照護保障體系，即在結合醫療護理和生活照護的前提下，統籌醫療護理和生活照護資金，整合醫療護理(護士)和生活護理(護理員)的隊伍，以及統合醫療部門和民政部門資源的資源，建立有效的長期照護服務運行機制。具體來講，首先，這些探索不僅僅是醫保參保人員的范疇，而是要探索一個覆蓋全體有需要的人，覆蓋職工與居民、橫跨城鄉的一個長期保險制度。第二，這些探索需要做的是不僅僅是醫療護理保險，而應該是一個完整的包括生活與醫療在內的照護保險。第三，它不僅需要解決資金保險問題，也需要建設一個完整的老年照護服務體系。這個服務體系需要專業化服務的生產。第四，為了長護服務機制的完善，還有許多管理的技術性問題，如準入評估、服務生產提供的有效、服務產出評估等。各地在探索的同時，也要借鑒國際的經驗和教訓。國際社會比我們做的早，有不同的長護保險和服務制度的模式。在全國試點推行長期照護保險制度的過程中，會面臨且尤其需要重點解決籌資的問題和醫療資源(包括床位和醫護人員隊伍)的問題，需深入研究相關配套制度的制定與出臺。隨著這些探索的深入，我國許多試點將會超越青島市的做法而形成創新的經驗，長期照護保險制度將會更加完善，而長期照護服務保障體系將得以建立。

2017-07-27

潘 屹(1957—)，女，中國社會科學院社會學研究所研究員，哲學博士，主要研究方向為社會政策。

C913.7

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1003-4145[2017]11-0072-08

(責任編輯：陸影)