脊髓受壓巨大神經(jīng)鞘瘤1例報(bào)道

賀艷麗

陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046

·病例報(bào)告·

脊髓受壓巨大神經(jīng)鞘瘤1例報(bào)道

賀艷麗

陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046

神經(jīng)鞘瘤；手術(shù)治療；病例報(bào)道

1 病例資料

患者，女，71歲，因腰痛6 a，雙側(cè)足底及肛周麻木1 a，雙下肢無(wú)力2個(gè)月入院。6 a前，期間以“腰椎間盤(pán)突出癥”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療(具體方案不詳)后好轉(zhuǎn)，此后癥狀間斷性出現(xiàn)，并進(jìn)行性加重，給予針灸、手法復(fù)位等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。入院檢查：腰部疼痛，不伴雙下肢放射痛，雙側(cè)足底及肛周麻木，雙下肢無(wú)力，神志清，精神一般，進(jìn)食可，大便困難，小便費(fèi)力。既往高血壓3 a，平日自服降壓藥，血壓控制可。體格檢查：腰椎生理曲度減少，L4～S1椎體椎間隙及椎旁壓痛陽(yáng)性，左足背及雙側(cè)足底及肛周麻木，腰椎活動(dòng)度可，雙下肢皮膚淺感覺(jué)減退，雙側(cè)上肢肌力可，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，四肢肌張力可，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)15°，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，屈髖屈膝試驗(yàn)陰性，雙側(cè)膝腱反射正常，跟腱反射減弱，病理反射未引出。腰椎增強(qiáng)MR示，T11-12水平椎體右側(cè)骨質(zhì)壓迫吸收伴囊實(shí)性腫塊，考慮神經(jīng)鞘瘤；T11椎體壓縮性楔形變，椎體上緣Schmorl’s結(jié)節(jié)；T8-9椎體強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，考慮血管瘤可能(圖1)。肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，雙腎、膀胱未見(jiàn)明顯異常。心電圖、胸片未見(jiàn)明顯異常，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未提示特殊異常。考慮：①神經(jīng)鞘瘤；②血管瘤；③腰椎病理性骨折。遂行“后路切開(kāi)椎板減壓，椎管擴(kuò)大成型，脊髓神經(jīng)探查，神經(jīng)鞘瘤切除，內(nèi)固定術(shù)”，切除胸腔內(nèi)腫塊，大小7 cm×4 cm×2 cm，術(shù)程順利，術(shù)中出血約2 000 mL，共輸入同型紅細(xì)胞懸液4 U，血漿400 mL，術(shù)后給予抗感染、抗纖溶、化痰、營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。術(shù)后病理檢查示，(T11脊髓旁)神經(jīng)鞘瘤；另見(jiàn)少許韌帶組織伴玻變(圖2)；術(shù)后復(fù)查胸片提示，右肺下野局限性炎癥；左心室增大；T9～L1椎體內(nèi)固定術(shù)后改變，術(shù)后第2天查房，患者右下肢即可抬高約45°(圖3)，術(shù)后1周患者佩戴腰圍可輕微下床行走，2周后患者腰腿部癥狀緩解，可自行行走，肛周麻木基本消失，大小便基本正常，足底偶覺(jué)麻木，雙下肢肌力Ⅳ+級(jí)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，如期拆線后出院，療效滿意。術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，患者腰部無(wú)明顯不適感，余癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 腰椎增強(qiáng)MRI 圖2 神經(jīng)鞘瘤病理切片

2 討論

周?chē)窠?jīng)腫瘤一般可分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是來(lái)源于神經(jīng)鞘膜，包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，另一類(lèi)為神經(jīng)細(xì)胞源性腫瘤，主要發(fā)生于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，其中原始而低分化的惡性腫瘤為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，高分化的良性腫瘤胃節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。脊髓神經(jīng)鞘瘤起病大多較慢，初期癥狀不明顯，當(dāng)癥狀明顯患者就診時(shí)往往腫瘤體積已較大。其最初的典型癥狀是根痛或根性運(yùn)動(dòng)障礙，隨著腫瘤體積增大對(duì)脊髓產(chǎn)生推壓，脊髓可向?qū)?cè)側(cè)方或旋轉(zhuǎn)移位，進(jìn)一步出現(xiàn)脊髓受損癥狀加重，包括感覺(jué)減退、肌力減退，甚至癱瘓、大小便障礙[2]。發(fā)生在胸腰骶節(jié)段的神經(jīng)鞘瘤多數(shù)以腰腿痛為首發(fā)癥狀，無(wú)特異性，易誤診為腰椎間盤(pán)突出癥、腰肌勞損等[3]。本文報(bào)道是老年女性椎管內(nèi)巨大神經(jīng)鞘瘤，起病初未行MRI檢查，以腰椎間盤(pán)突出癥治療，以致誤診，較之普通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，術(shù)后患者各癥狀較術(shù)前有明顯改善，認(rèn)為目前手術(shù)切除仍是神經(jīng)鞘瘤治療的有效手段。目前認(rèn)為手術(shù)是治療脊髓髓內(nèi)腫瘤較有效的方法，盡量切除病灶，改善脊髓受壓以恢復(fù)其功能。脊髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤為良性病變，血供豐富，大多有完整包膜形成，邊界清楚，與周?chē)尺B較重，顯微手術(shù)切除腫瘤亦是其首選治療方法[4]。神經(jīng)鞘瘤經(jīng)手術(shù)治療后預(yù)后良好，完整切除后較少?gòu)?fù)發(fā)，少數(shù)可發(fā)生惡變[5]。Merker 等[6]對(duì)87例多發(fā)神經(jīng)鞘瘤病患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析，多發(fā)神經(jīng)鞘瘤患者以外周神經(jīng)鞘瘤為主，腫瘤好發(fā)部位從高到低依次為四肢、頭頸、胸部、盆腔、腹部。多發(fā)神經(jīng)鞘瘤患者中椎管鞘瘤也較常見(jiàn)，發(fā)生率約為74%，腫瘤分布率從高到低依次為腰椎、胸椎、頸椎。另有相關(guān)文獻(xiàn)指出，惡性神經(jīng)鞘瘤行根治手術(shù)后5 a生存率可達(dá)75%，結(jié)合術(shù)后放化療5 a生存率可提高至76.5%[7]。

在臨床工作中，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤雖然發(fā)生率不高，但臨床癥狀較重，對(duì)患者生活質(zhì)量影響偏大，如何能早期診斷對(duì)患者康復(fù)及預(yù)后均有極大臨床意義。MRI是診斷椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的首選檢查方式。

圖3 患者術(shù)后第2天恢復(fù)

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(收稿2017-06-07)

責(zé)任編輯：關(guān)慧

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1673-5110(2017)19-0115-02

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.032

賀艷麗(1991-)，碩士研究生。研究方向：針刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。Email：554721243@qq.com