右美托咪啶聯用對老年缺血性腦血管病的作用對照研究

尹士林

信陽市中心醫院麻醉科，河南 信陽 464000

右美托咪啶聯用對老年缺血性腦血管病的作用對照研究

尹士林

信陽市中心醫院麻醉科，河南 信陽 464000

目的探討聯合應用右美托咪啶對老年缺血性腦血管病患者全麻術后認知功能的影響。方法選擇2013-06—2016-06行全麻手術的老年缺血性腦血管病患者80例，根據隨機數字表法分為異氟烷組(A組)、異氟烷+右美托咪啶組(B組)、七氟烷組(C組)、七氟烷+右美托咪啶組(D組)，每組20例。麻醉前B組與D組靜脈泵注右美托咪啶，A組與C組則以等量9 g/L鹽水替代右美托咪啶以相同方法靜脈泵注。麻醉維持時A組與B組吸入異氟烷，C組與D組吸入七氟烷。觀察術后認知功能，測定MMSE 評分；并記錄各組術前(T0)、插管后(T1)、手術關腹前(T2)、術后(T3)的HR、SBP、DBP、MAP、PetCO2、SpO2的變化。結果各組術后MMSE評分比較，4組術后1 d、3 d各組MMSE評分均較同組術前1 d明顯降低，差異均有統計學意義(P均<0.05)。術后1 d、3 d B組較A組評分高，C組較D組評分高，差異均有統計學意義(P均<0.05)。各組不同時間點生命體征指標比較，4組在插管后HR降低，與術前比較，B、D組HR值在插管后、關腹前、術后均明顯下降(P均<0.05)；A、C組分別與B、D組比較，HR值在插管后、關腹前、術后均明顯升高(P均<0.05)。4組在插管后SBP、DBP均明顯降低，直到手術后慢慢上升，術后A、C組明顯升高，高于B、D組(P均<0.05)。結論聯合應用右美托咪啶，可減少麻醉性鎮痛鎮靜藥的用量，降低POCD的發生率，且有保護腦細胞的作用，可改善老年缺血性腦血管病患者術后的早期認知功能。

缺血性腦血管病；術后認知功能；右美托咪啶；老年

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者全麻術后常見的中樞神經系統并發癥，以記憶受損為突出癥狀，多數學者認為POCD是多因素共同作用的結果，常用麻醉藥，如七氟烷等可能是誘發POCD的重要原因[1]。嚴重影響患者的預后及生活質量，臨床表現為認知功能異常、記憶缺損等，嚴重時可出現老年性癡呆。POCD可延長患者的住院時間和康復時間，目前尚無有效的治療方法。而術前一旦存在缺血性腦血管疾病，其認知功能障礙的發生率會上升[1]。2009年右美托咪啶被美國食品藥物管理局(FDA)批準用于麻醉后鎮靜，具有減輕炎性反應、保護大腦的作用。其鎮靜機制與其他的麻醉藥物完全不同，傳統麻醉藥被認為可能會導致學習記憶能力下降，而右美托咪啶具有腦保護作用，所以，本研究采用異氟烷/七氟烷聯合右美托咪啶，對比其對老年缺血性腦血管病患者術后POCD發生情況的影響，報道如下。

1 對象與方法

1．1一般資料選擇2013-06—2016-06信陽市中心醫院老年缺血性腦血管病患者80例，男46例，女34例；年齡60～82(70.2±6.5)歲；體質量50～79(59.8±5.9)kg。術前智力均正常，術前簡易智力狀態量表(MMSE)評分>28分。根據隨機數字表法分為4組：異氟烷組(A組)、異氟烷+右美托咪啶組(B組)、七氟烷組(C組)、七氟烷+右美托咪啶組(D組)，每組20例。4組性別、年齡、體質量、術前簡易智力狀態量表(MMSE)評分差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者術前無神經、精神、無心血管、呼吸系統等重大疾病，未服用鎮靜藥、抗抑郁藥等影響預后的藥物。本研究所有患者及其家屬均簽署知情同意書，并經本院醫學倫理委員會批準。

1．2麻醉方法術前準備：所有患者術前均未用術前藥，禁食水6～8 h，給予面罩吸氧，入室前，均由同一名麻醉醫師評估患者認知功能，入手術室后連接體溫、脈搏、心電圖、血壓、血氧等儀器，監測患者體溫、心率(HR)、心電圖、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、血氧飽和度(SpO2)等指標，并迅速建立靜脈通道輸注林格氏注射液。4組均選用氣管插管全身麻醉。麻醉前B組與D組靜脈泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，誘導劑量0.5 μg/kg，15 min內靜脈泵入；A組與C組則以等量9 g/L鹽水替代右美托咪啶以相同方法靜脈泵注。麻醉誘導：各組均靜脈注射芬太尼3～4 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，誘導后行氣管內插管。麻醉維持：A組與B組吸入異氟烷，C組與D組吸入七氟烷，各組恒速泵注維庫溴銨維持肌松，芬太尼維持鎮痛。術中通過調節異氟烷或七氟烷吸入濃度控制合適的麻醉深度。術中維持潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率10～15次/min，PetCO235～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，手術結束前30 min停止輸注維庫溴銨，手術結束時停止輸注靜脈麻醉藥及吸入藥物，每隔半分鐘呼喚患者一次直到患者睜開雙眼，待患者意識清醒行氣管拔管。

1．3觀察指標術后認知功能評估：于麻醉前1 d、術后1 d、3 d和7 d時分別雙盲評估測定MMSE評分，評估時間固定為每天10：00左右。該量表問卷由20個問題組成，共分30小項，主要為定向力、記憶力、計算力、回憶、語言5個方面的內容。每項回答正確記1分，各項回答正確(得分為1)的小項記分之和為MMSE總分，總分30分，其中，認知正常為28～30分，輕度認知障礙為24～27分，中度認知障礙為19～23分，重度認知障礙為0～18分。≤23分為發生POCD，下降2分以上為認知功能下降[2]。測試者由專門受過MMSE量表測試培訓的精神病科和心血管外科醫師共同執行。記錄各組術前(T0)、插管后(T1)、手術關腹前(T2)、術后(T3)的HR、SBP、DBP、MAP、PetCO2、SpO2變化。

2 結果

2．1各組術后MMSE評分比較4組術前1 d MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d、3 d各組MMSE評分均較同組術前1 d明顯降低，差異均有統計學意義(P均<0.05)。術后1 d、3 d B組較A組評分高，D組較C組評分高，差異均有統計學意義(P均<0.05)；而7 d時MMSE評分基本恢復正常，差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2．2各組術后認知障礙發生率比較4組術后7 d內認知功能障礙發生率分別為25%、5%、30%、10%，A組與B組比較差異有統計學意義(P<0.05)，C組與D組比較差異亦有統計學意義(P<0.05)。

2．3各組不同時間點生命體征指標比較4組術中PetCO2、SpO2比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。4組插管后HR迅速降低，直到手術后慢慢上升，趨于正常。與術前比較，B、D組HR值在插管后、關腹前、術后均明顯下降(P均<0.05)；A、C組分別與B、D組比較，HR值在插管后、關腹前、術后均明顯升高(P均<0.05)。4組插管后SBP、DBP均明顯降低，直到術后慢慢上升，術后A、C組明顯升高，高于B、D組(P均<0.05)。見表2。

表1 各組不同時間點MMSE評分比較分)

注：與同組術前1 d比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

表2 各組手術前后各時間點HR、SBP及DBP變化比較

注：與術前比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

3 討論

POCD是指麻醉手術后患者持續存在的記憶力、思維障礙，同時伴社會活動能力的減退，但其發生機制尚不清楚[3]。POCD是老年患者麻醉術后最常見的神經系統并發癥，以記憶受損為突出癥狀。POCD可影響各年齡段的手術患者，尤其好發于65歲以上的老年患者，表明高齡是引起POCD的高危因素，特別是缺血性腦血管病患者術中可能存在大腦低灌注等情況。亦有研究表明，與高齡、麻醉、手術等關系密切，其中與麻醉用藥，特別是吸入麻醉藥的關系密切[4]。多數學者認為，POCD是多因素共同作用的結果。目前，臨床評價POCD的方法很多，本研究采用MMSE評分，MMSE是目前最常用的用于檢測認知功能的方法，總分30分，具有簡便易行、敏感性(87%)和特異性(82%)均較高，具有較高的可靠性和可信性，適合對老年患者進行POCD的評價。本研究分為4組，各組術前1 d MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3 d各組MMSE評分均同組較術前1 d降低(P均<0.05)，術后1、3 d B組較A組評分高，C組較D組評分高(P均<0.05)，而術后7 d 時MMSE評分基本恢復正常(P>0.05)。

POCD的發生與多種原因有關，而圍術期應激是POCD的主要誘因，包括麻醉及手術應激，其中與麻醉用藥，特別是吸入麻醉藥有密切關系。Zhang等[5]研究發現，應用七氟烷與異氟烷均可損傷患者術后認知功能，但影響的認知功能類型不同。七氟烷是吸入麻醉中最常用的藥物，具有不刺激呼吸道、誘導快、接受性好等優點。近年來，多項研究認為，七氟烷對發育期大鼠有中樞神經損傷作用，并導致大鼠學習功能障礙及社會行為異常[6]。目前POCD的預防多集中在手術的麻醉藥物上，不同的手術、不同的患者，麻醉藥物的合理選擇對降低患者術后POCD發生率有很大的關系。因此，本研究通過七氟烷、異氟烷聯合應用右美托咪啶對老年缺血性腦血管病患者POCD的影響，以對比其療效及神經毒性，明確其對學習及記憶等術后認知功能的影響。

右美托咪啶是一種新型高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、催眠作用，降低麻醉手術中的應激反應，從而減輕認知功能和意識的損害，減少POCD的發生。2009年其被FDA批準應用于ICU氣管插管和機械通氣患者的鎮靜；推薦用法為監護下靜脈輸注，要求負荷劑量<1 μg/kg，輸注時間>10 min，持續輸注速率<1 μg/(kg·h)，持續時間不得超過24 h。FDA推薦的常規用法用量在臨床應用是比較安全的，右美托咪啶可明顯減少全麻藥用量，進而減少可能發生POCD的因素[7]。研究表明[8]，右美托咪啶具有保護神經的作用，能夠減輕腦缺血后的神經損傷，從而減少或避免POCD的發生。本研究采用聯合應用右美托咪啶，MMSE評分術后1 d、3 d B組較A組高，C組較D組高(P均<0.05)，表明右美托咪啶具有減輕認知功能和意識損害的作用。本研究中，術后7 d A組與B組認知功能障礙發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，C組與D組比較差異亦有統計學意義(P<0.05)，表明聯合應用右美托咪啶不良反應發生率低，具有很好的安全性。李麗研等[9]在老年患者手術麻醉誘導前使用右美托咪啶，結果顯示，右美托咪啶組與對照組比較，POCD的發生率下降，與右美托咪啶的藥理作用有關。本文結果與相關研究[9-10]一致。本研究顯示，4組插管后HR迅速降低，直到術后慢慢上升，趨于正常；與術前比較，B、D組HR值在插管后、關腹前、術后均明顯下降(P均<0.05)；A、B組分別與B、D組比較，HR值在插管后、關腹前、術后均明顯升高(P均<0.05)。4組插管后SBP、DBP均明顯降低，直到術后慢慢上升，術后A、C組明顯升高，高于B、D組(P均<0.05)，表明右美托咪啶對循環、呼吸系統也有一定的影響，具有減慢心率，降低血壓的作用。故本研究采用低劑量、緩慢(給藥時間超過10 min)給藥以減弱這種反應，從而改善血流動力學。李云等[11]研究顯示，新生SD大鼠給予右美托咪啶可降低七氟烷的吸入濃度而減小其不良反應，所以，本研究采用聯合應用的原則，既可降低其他麻醉藥物的不良反應(損傷患者術后認知功能)，又可體現右美托咪啶的優點(減輕認知功能和意識的損害)。

麻醉誘導前給予右美托咪啶，可減少麻醉性鎮痛鎮靜藥的用量，減少術后認知功能障礙的發生，有保護腦細胞的作用，改善老年缺血性腦血管病患者術后POCD情況。但本研究樣本量較小，而右美托咪啶對其產生的影響機制也有可能不同；另外，麻醉藥物之間也會相互影響，所以其機制更復雜，有待更大樣本量的臨床試驗驗證，具體機制仍有待于今后進一步研究。

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(收稿2017-04-07)

責任編輯：夏保軍

Comparativestudyoftheeffectofcomineddexmedetomidineontheelderlypatientswithischemiccerebrovasculardisease

YinShilin

DepartmentofAnesthesia，CentralHospitalofXinyang，Xinyang464000，China

ObjectiveTo explore the effect of dexmedetomidine on cognitive function after general anesthesia in elderly ischemic cerebrovascular disease patients．MethodsEighty elderly ischemic cerebrovascular disease patients from June 2013 to June 2016 were included in the study，there were 46 males and 34 females，60～82 years old，50～79 kg．According to the random number table method，they were divided into isoflurane group (group A)，isoflurane + dexmedetomidine group (group B)，seven halothane group (group C)，seven halothane + dexmedetomidine group (group D)，20 cases in each group．Before anesthesia，group B and group D

intravenous infusion of dexmedetomidine；group A and group c received intravenous infusion of the same amount of 9g/L saline．When anesthesia was maintained，group A and group B received isoflurane，and group C and group D received seven halothane．The postoperative cognitive function was observed and the MMSE score was measured．The changes of HR，SBP，DBP，MAP，PetCO2and Sp02before operation (T0)，after intubation (T1)，before closing abdomen (T2) and after operation (T3) were recorded in each group．ResultsComparison of postoperative MMSE score of each group：the MMSE scores of 1 day and 3days in the 4 groups after operation were lower than those in the same group before operation，and the differences were statistically significant (allP<0.05)．The MMSE scores of 1 day and 3days in group B and C after operation were higher than those in group A and D，and the differences were statistically significant (allP<0.05)．Comparison of vital signs at different time points in each group：The HR of the 4 groups decreased after intubation，compared with the preoperative，the HR values of B and D groups decreased significantly after intubation，before closing abdomen and after operation (allP<0.05)，the A and C groups were compared with those of B and D groups，the HR values of B and D groups increased significantly after intubation，before closing abdomen and after operation (allP<0.05)．The SBP and DBP of the 4 groups were obviously decreased until the operation，after operation，group A and C increased significantly，the value were higher than those in group B and group D (allP<0.05)．ConclusionThe combination of dexmedetomidine can reduce the amount of narcotic analgesic sedative，reduce the occurrence of POCD，protect the brain cells and improve the early postoperative cognitive function in the elderly ischemic cerebrovascular disease patients．

Ischemic cerebrovascular disease；Postoperative cognitive；Dexmedetomidine；Elderly

R743.3

A

1673-5110(2017)19-0098-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.026

尹士林，本科，主治醫師。研究方向：臨床麻醉、疼痛。Email：383940118@qq．com