CT無陽性表現的輕度腦損傷患者SWI的應用價值

劉金嶺

南陽市第二人民醫院影像科，河南 南陽 473013

CT無陽性表現的輕度腦損傷患者SWI的應用價值

劉金嶺

南陽市第二人民醫院影像科，河南 南陽 473013

目的觀察CT無陽性表現的輕度腦損傷患者SWI的應用價值。方法對180例輕度腦損傷患者的腦CT和腦MRI資料進行分析，根據有或無異常腦MRI表現將無陽性CT表現患者分為2組，對影像資料進行評價。結果無陽性CT表現的輕度腦損傷患者18例(10.0%)有顱腦損傷表現，最多見的癥狀為頭痛(51.7%)。MRI顯示顱腦損傷部位包括顳極區(n=8)、額極(n=5)、大腦鐮(n=2)、基底節(n=1)、小腦幕(n=1)和外側裂(n=1)。顱腦損傷多見于意識喪失、癥狀時間>2周或線性顱骨骨折患者(P=0.000 13)。結論輕度腦損傷無陽性CT表現患者少數可有顱腦損傷，提示即使經CT掃描無異常表現的輕度腦損傷患者亦需進一步檢查，包括MRI掃描。

輕度腦損傷；CT；磁感敏成像

腦CT仍是頭外傷檢查的優先方法[1-4]，是頭外傷神經-顱腦成像的重要部分。頭部CT掃描可獲得很多重要信息，且能夠快速診斷[5]。CT的實用性在于其快速掃描、能夠重建并與其他醫療設施配合用于急性頭外傷的檢查[5-6]。與CT掃描相比，MRI成像可發現外傷病變的起源，但在緊急情況下其使用受限。另外，MRI檢查通常需要花費1 h，患者可能需要鎮靜以減少運動偽影。因此，一般在腦CT掃描頭外傷無明顯表現時多數不再進行MRI檢查。輕度頭外傷患者的腦部CT掃描常表現正常，但少數病例MRI顯示異常表現，如腦挫裂傷。重要的是確定是否為顱腦損傷，特別是在腦CT掃描無異常表現而患者有神經精神癥狀時。本研究探討SWI在CT無陽性表現的輕度腦損傷患者中的價值。

1 資料和方法

1．1研究對象選取2010-01—2013-12南陽市第二人民醫院治療的輕度頭外傷病例，其中180例行腦CT和MRI檢查。輕度頭外傷是指GCS評分13～14分，或GCS評分15分且具有下列至少1項危險因素：意識喪失史、短期記憶缺失、頭部鈍器傷后癲癇、創傷性事件失憶癥。GCS評分<13分，CT掃描禁忌證或并發顱腦損傷者除外。

1．2頭CT掃描和腦MRI檢查初步臨床檢查后，所有患者進行頭部CT掃描，頭CT掃描使用雙源CT(Siemens Somatom Definition，Siemens Medical Solution，Germany)，到院8 h內進行掃描，以層厚4.8 mm圖像采集全頭CT圖像。所有患者獲得腦和骨窗成像。 所有入選患者在首次CT掃描后7 d(4.67±2.65)d內進行MRI成像。MRI成像使用3.0T掃描儀(Siemens Verio 3.0T，Siemens Medical Solution，Germany)，采用軸向和矢向T1加權序列、軸向T2加權序列、T2FLAIR及軸向SWI序列。利用500 ms重復時間獲得飽和恢復圖像，使用4個信號平均值，矩陣大小為320×256，層厚5 mm，多層數據采集。

1．3分組根據頭CT和腦MRI檢查結果分為2組：A組為CT和MRI陰性；B 組為CT陰性而MRI陽性。“陰性”CT掃描和MRI成像是指除頭皮腫脹或單純線性顱骨骨折外無外傷性顱腦病變；單純的線性骨折而無顱腦病變時考慮為“陰性”CT(圖1A)或MRI成像。“陽性”腦SWI(圖1B)顯示為顱腦異常表現，如外傷性顱腦病變(壓縮性顱骨骨折、局部或彌漫性挫傷、實質內血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血)。

圖1 A：CT掃描未見明顯“陽性發現”；B：SWI序列可見雙側半卵圓中心點片狀低信號影

1．4數據采集數據采集使用電子表格形式，包括患者特征和創傷分類，如患者年齡、性別、既往病史、凝血疾病史、主要癥狀、意識喪失、初次GCS評分、癥狀持續時間、損傷類型、損傷機制。根據損傷類型，單純性外傷是指僅頭外傷，多發傷是指伴其他組織損傷的頭外傷。凝血疾病史指出血疾病史或凝血異常或正在使用阿司匹林、氯吡格雷或華法林治療。

2 結果

2．1陰性CT掃描與陽性MRI成像檢出率本組患者的特征見表1。180例中18例(10.0%)頭外傷后MRI檢查結果陽性。所有患者無需手術干預。

2．2年齡、性別、既往病史和凝血疾病180例患者的平均年齡48.9歲(13～88歲)，51%為男性。A組平均年齡48.2歲，B組54.6歲。2組年齡和性別比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

有既往史者71例，其中高血壓42例(23.3%)，糖尿病14例(7.8%)，肝病者7例(3.9%)，其他疾病8例(4.4%)。26例有凝血疾病。2組既往病史和凝血疾病比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2．3頭外傷癥狀無神經體征的持續性頭痛最多見(51.7%)。30例(16.7%)患者有頭暈，13例(7.2%)患者的視力模糊，8例(4.4%)失眠，36例有其他癥狀。2組癥狀比較差異無統計學意義(P=0.560)。50例患者有意識喪失，B組10例(55.6%)，A組40例(24.7%)，前者比后者意識喪失者更多(P=0.006)。

15例患者初次GCS評分很低。B組初次GCS評分低者(27.8%)較A組(6.2%)更多。初次GCS低評分者更多有顱腦損傷(P=0.009)。102例(56.7%)患者癥狀持續至少2周。癥狀持續時間超過2周患者，A組為38.9%，B組為83.8%(P=0.000 3)。

2．4受傷類型本組患者受傷特征見表2，線性顱骨骨折占多數(n=14)。除115例無明顯頭外損傷，其他損傷類型分別是頭皮裂傷10例，頭皮磨損38例。B組顱骨骨折者更多 (P=0.000 13)。頭外傷的最多見原因為簡單追尾機動車碰撞55例(30.6%)。損傷機制：跌倒35例(19.4%)，行人與車輛相撞19例(10.6%)，摩托車事故、高處跌落9例(5.0%)。大的創傷，如從高處跌落或行人與車輛相撞，較簡單追尾機動車碰撞多見。簡單損傷較多發損傷更多(158和22例)，但B組(27.8%)多發傷顯著多于A組(10.5%，P=0.049)。

2．5 B組18例患者分析頭MRI成像有陽性表現者18例，包括硬膜下血腫5例(27.8%)，單純局部挫裂傷5例(27.8%)，彌漫性腦挫裂傷5例(27.8%)，蛛網膜下腔出血2例(11.1%)，硬膜外血腫1例。輕度頭外傷異常的腦挫裂傷部位：顳極區8例，額極5例，大腦鐮2例，基底節1例，小腦幕1例，外側裂1例。

表1 研究對象特征

表2 2組受傷種類情況

3 討論

近2/3的頭外傷為輕度損傷[5]。輕度頭外傷患者GCS評分一般為13～15分，表明患者很少或無意識障礙[4-5]。 有回顧性報道顯示，輕度頭外傷患者中部分CT掃描顯示顱腦損傷(17%～20%)[5]。頭部CT成像可在創傷事件發生后立即進行，通常無腦水腫或腫脹證據，而臨床多顯示正常[3，6]。輕度頭外傷中約10%的患者腦CT掃描陽性，90%的患者腦CT掃描無異常表現[5]。另有研究表明，GCS評分15分者，CT掃描顱腦損傷陽性率相似(6%～9%)[2]。

一般頭部CT掃描是急性頭外傷的一線選擇。對于所有患者建議采用CT掃描，操作快捷，且新型CT掃描儀能夠在5 min內完成圖像采集。CT掃描表現有助于確定需要手術干預和生命支持的頭部異常。因此，多數醫院容易接受，是輕度頭外傷分診的良好工具。CT掃描對于顱骨損傷及骨折檢查較MRI更加靈敏。但頭部CT掃描在輕度頭外傷中有幾個薄弱環節。挫裂的腦組織真實體積難以確定，應用CT掃描檢測淺表性挫傷受到鄰近骨質偽影的遮擋。因這些常見的病變演化階段使腦挫傷圖像表現變化極大。初期CT表現可能正常或很小異常，因密集微出血和低密度水腫之間部分可使周圍的腦挫傷相對等密度。

對于初次掃描CT表現正常的患者，如有持續的癥狀存在，腦MRI可能會顯示異常的顱腦病變[7-8]。這就是為什么要在頭外傷后選擇MRI進行全面檢查的原因。MRI檢查較小頭外傷比CT掃描更加優勢，可以發現無出血皮質挫傷，觀察腦實質變化。另外，檢測彌漫性軸索損傷、腦干損傷、無出血的挫傷或亞急性硬膜下出血及腦竇受侵害時，MRI的靈敏性較CT掃描更高[9-10]。此外，MRI 具有優良的軟組織對比和多平面成像，對慢性創傷性頭損傷敏感性更高[11]，顯示的細微異常與長期神經心理結局有很強的相關性。

MRI可以發現受傷開始后的典型表現，但許多情況下不能在緊急狀態下進行MRI檢查。MRI檢查病變體積常比CT更大。此外，MRI檢查需要1 h左右，患者可能需要鎮靜以減少運動偽影。較長的掃描時間、對顱骨骨折和SAH的低敏感性是其不足。但對輕度頭外傷，假陰性腦CT掃描可能對挫傷、彌漫性軸索損傷、早期腦水腫不靈敏，對后顱凹圖像分辨差[12]。在腦內小異常和小挫傷及小病灶的外傷性軸索損傷檢出方面，MRI優于CT掃描。在CT不能顯示異常時，MRI提供了巨大的洞察細微結構異常的能力。研究報道，輕度頭外傷患者頭CT掃描正常者中27%在受傷后(12±39)d的頭MRI成像異常，約15%可在1 a檢測出缺陷。

由于MRI越來越廣泛的使用，在評價輕度頭外傷患者中具有重要的作用。彌散張力成像對白質損傷較常規MRI和CT更加靈敏。MRI由于其高費用在輕度頭外傷患者中并非都適用。應用臨床表現作為輕度頭外傷患者顱腦損傷的預測因素已經得到許多研究的證實[1，4]。本研究有兩點是有意義的：患者的特征和損傷機制的危險因素可預示顱腦病理性損傷。

60歲以上頭外傷、凝血疾病、神經手術或癲癇史、藥物或酒精依賴是眾所周知的輕度頭外傷后腦CT掃描顱腦損傷的危險因素[1]。然而，本研究顯示其重要性并不明顯。B組較高比例患者有意識喪失、初始低GCS評分、較長的癥狀時間，這些是有重要意義的危險因素。 因此，認真觀察這些因素十分重要。

頭外傷患者到達醫院時，醫生常過多關注的是受傷機制。本研究結果亦顯示，這一信息在預示輕度頭外傷后CT陰性表現患者顱腦損傷方面是重要的，如從高處跌落致傷、站立跌倒、行人與車輛相撞，而不是簡單交通追尾事故，在B組患者中更加多見。就受傷種類而言，B組較高比例患者為線性顱骨骨折，而不是頭皮撕裂傷或磨損等體外損傷。提示這些損傷可能因對頭部施加更直接打擊，導致顱腦的病理性變化，雖這些患者可能在初步的CT掃描中呈陰性。

B組中多發傷較簡單傷比例高。另外，B組中癥狀持續長時間(>2周)較A組中多些。因此，建議臨床醫生警惕癥狀超過2周和多發傷病例。根據研究結果，即使是CT結果陰性，亦應對伴這些危險因素的輕度腦外傷患者進行MRI檢查。

本研究顯示，少數(10%)輕度頭外傷患者雖頭CT掃描陰性，而頭MRI檢查有異常的顱腦損傷表現，特別是多發傷和癥狀持續時間>2周、低GCS評分者。因此，臨床醫生應更加關注這類患者，果斷進行MRI檢查，仔細觀察顳葉、基底節區、額極、大腦鐮，以免漏診。

[1] Alahmadi H，Vachhrajani S，Cusimano MD．The natural history of brain contusion：an analysis of radiological and clinical progression[J]．J Neurosurg，2010，112(12)：1 139-1 145．

[2] Bordignon KC，Arruda WO．CT scan findings in mild head trauma：a series of 2，000 patients[J]．Arq Neuropsiquiatr，2002，60(1)：204-210．

[3] Borg J，Holm L，Cassidy JD，et al．Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury：results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury[J]．J Rehabil Med，2004，43(Suppl)：61-75．

[4] Clement CM，Stiell IG，Schull MJ，et al．Clinical features of head injury patients presenting with a Glasgow Coma Scale score of 15 and who require neurosurgicalintervention[J]．Ann Emerg Med，2006，48(2)：245-251．

[5] Haydel MJ，Preston CA，Mills TJ，et al．Indications for computed tomography in patients with minor head injury[J]．N Engl J Med，2000，343(1)：100-105．

[6] Iverson GL，Lovell MR，Smith S，et al．Prevalence of abnormal CT-scans following mild head injury[J]．Brain Inj，2000，14(10)：1 057-1 061．

[7] 陶僅德，李秋，雨漆強，等．磁共振波譜成像、事件相關電位及腦震蕩后綜合征問卷評分在輕度創傷性腦損傷中的應用價值研究[J]．中國全科醫學，1998，20(6)：731-735．

[8] 李潔，丁建平．輕度創傷性腦損傷的功能磁共振研究進展[J]．實用放射學雜志，2014，30(12)：2 094-2 096．

[9] 朱慧玲，丁建平，王付言，等．輕度創傷性腦損傷的擴散張量成像研究[J]．磁共振成像，2014，5(6)：451-454．

[10] 李博．擴散張量成像在輕度創傷性腦損傷中的研究進展[J]．臨床放射學雜志，2015，34(9)：1 521-1 523．

[11] 成紅霞，李雪琴．血清烯醇化酶及磁共振對早期預測新生兒膽紅素腦損傷的意義[J]．中國實用神經疾病雜志，2016，19(7)：66-67．

[12] 熊坤林．擴散張量及靜息態功能磁共振成像在輕度創傷性腦損傷中的應用研究[D]．重慶：第三軍醫大學，2015．

(收稿2017-03-10)

責任編輯：夏保軍

ThevalueofbrainSWIonpatientswithmildbraininjurywithnopositiveCT

LiuJinling

DepartmentofImaging，theSecondPeople’sHospitalofNanyang，Nanyang473012，China

ObjectiveTo observe the value of brain SWI on patients with mild brain injury with no positive CT．MethodsFrom January 2010 to December 2013，180 cases of mild brain injury in patients with brain CT and brain SWI data were analyzed．The presence or absence of abnormal brain MRI showing no positive CT performance of patients were divided into two groups and the image data were evaluated．ResultsEighteen patients (10.0%) with mild brain injury without positive CT showed craniocerebral injury，the most common symptoms were headache (51.7%)．MRI showed craniocerebral injury：temporal pole (n=8)，frontal pole (n=5)，brain sickle (n=2)，basal ganglia (n=1)，cerebellum (n=1) and lateral fissure (n=1)．Craniocerebral injury was more common in patients with loss of consciousness，symptom time>2 weeks or linear skull fracture (P=0.000 13)．ConclusionThis study shows that a small number of patients with mild brain injury without mild CT may have brain injury．These results suggest that even patients with mild brain injury without CT scan are required to undergo further examination，including MRI scans．

Mild brain injury；CT；SWI

R651.1+5

A

1673-5110(2017)19-0094-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.025

劉金嶺(1983-)，男，本科，主治醫師。研究方向：顱腦外傷、中樞神經系統腫瘤影像學。Email：46583667@qq.com