右美托咪啶對老年顱腦手術患者血流動力學及應激反應的影響

權安京 孫菊意 張占軍

焦作市人民醫院，河南 焦作 454002

右美托咪啶對老年顱腦手術患者血流動力學及應激反應的影響

權安京 孫菊意 張占軍

焦作市人民醫院，河南 焦作 454002

目的探討右美托咪啶對老年顱腦手術患者術中血流動力學及喚醒試驗中應激反應的影響。方法抽取2013-10—2016-11焦作市人民醫院行顱腦手術98例老年患者，按照隨機數表法分為2組各49例。觀察組麻醉誘導前10 min靜脈輸注0.8 μg/kg右美托咪啶，后以0.4 μg/(kg·h)速度維持，喚醒試驗前30 min將右美托咪啶輸注速度調整至0.1 μg/(kg·h)，對照組以等量生理鹽水代替。記錄2組術中不同時段[T1(喚醒前30 min)、T2(喚醒即刻)、T3(喚醒后5 min)、T4(試驗結束后加深麻醉10 min)]血流動力學指標[心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心臟排血指數(CI)]水平及喚醒前瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨用量與喚醒時間，并統計2組喚醒期間高血壓、心動過速、躁動、嗆咳不良反應發生率。結果2組各個時段CVP及T1、T4時段MAP、CI水平差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組各個時段HR及T2、T3時段MAP水平均低于對照組，T2、T3時段CI高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組喚醒試驗前順阿曲庫銨用量及喚醒時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組喚醒前瑞芬太尼及丙泊酚用量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組喚醒試驗中高血壓、心動過速、躁動發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，嗆咳發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論右美托咪啶用于老年顱腦手術中，有利于維持患者術中血流動力學穩定，減少麻醉藥物使用劑量，進而可有效降低喚醒試驗中應激反應發生率。

老年顱腦手術；右美托咪啶；血流動力學；喚醒試驗；應激反應

老年顱腦手術是神經外科常見術式之一，由于大腦皮質解剖結構較為復雜，為避免手術操作對大腦皮質功能區造成損傷而引起感覺、功能及語言等功能障礙，術中常需進行喚醒試驗對大腦皮質解剖功能進行準確定位[1-2]。喚醒期間維持良好鎮痛、鎮靜效果、自主呼吸及血流動力學穩定，是保證手術順利進行與成功的關鍵[3]。瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注麻醉效果較為理想，是目前臨床老年顱腦手術常用麻醉方式，但也有研究發現，該麻醉方式無法有效抑制喚醒試驗中應激反應，進而不利于喚醒試驗質量[4-5]。右美托咪啶是臨床常用鎮靜劑，屬α2受體激動劑，具有較高選擇性，輔助用于麻醉可起到類似自然睡眠的鎮靜作用，且不存在明顯呼吸抑制作用，具有一定安全性。本研究選取行顱腦手術98例老年患者，探討右美托咪啶對患者術中血流動力學及喚醒試驗中應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料抽取2013-10—2016-11焦作市人民醫院行顱腦手術98例老年患者，按照隨機數表法分為2組各49例。觀察組男26例，女23例，年齡60～83歲，平均72.68歲；體重指數(BMI)20～26 kg/m2，平均23.58 kg/m2。對照組男27例，女22例；年齡60～84歲，平均72.74歲；BMI 21～26 kg/m2，平均24.03 kg/m2。2組性別、年齡、BMI等基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理協會審核同意。

1．2納入及排除標準(1)納入標準：ASA(美國麻醉師協會)分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡≥60歲；知曉本研究并自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：合并嚴重高血壓疾病或心、肝、腎等重要臟器功能不全；納入研究前3個月內使用過鎮靜劑；存在精神疾病史或無法理解、配合喚醒試驗。

1．3方法

1．3．1 麻醉方法：入室后，2組均常規監測HR、血壓、心電圖及腦電雙頻譜指數(BIS)；麻醉誘導前10 min，觀察組靜脈輸注0.8 μg/kg右美托咪啶(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20143195)，后以0.4 μg/(kg·h)速度維持，對照組以等量生理鹽水代替。麻醉誘導：靶控輸注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315)及丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040)，瑞芬太尼效應室靶濃度為4.0 ng/mL，丙泊酚血漿靶濃度為4.0 μg/mL，靜脈注射順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202)0.15 mg/kg，監測BIS降至60時，以1%丁卡因進行咽喉表面充分麻醉，置入喉罩行機械通氣，吸氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。麻醉維持：觀察組靜脈持續以0.4 μg/(kg·h)速度輸注右美托咪啶，對照組靜脈以相同速度持續輸注生理鹽水，BIS反饋值為50時，閉環靶控輸注丙泊酚，當BIS<50或>50超過5 s時，將丙泊酚速率采用微量泵注射器自動降低或增加，瑞芬太尼靶控輸注，血漿靶濃度維持在3.5～5.5 ng/mL，靜脈間斷注射順阿曲庫銨0.05 mg/kg。

1．3．2 喚醒試驗：喚醒試驗前30 min停止使用丙泊酚及順阿曲庫銨，將瑞芬太尼血漿靶濃度降至1 ng/mL，觀察組將右美托咪啶輸注速率改為0.1 μg/(kg·h)，對照組按照相同速率輸注生理鹽水。患者自主呼吸恢復后，每30 s呼喚患者姓名并使其活動雙足，患者自主呼吸恢復且可根據指令作出正確動作為喚醒成功。喚醒試驗結束后繼續以喚醒前麻醉進行麻醉維持直至手術結束。

1．4觀察指標(1)記錄術中不同時段(T1、T2、T3、T4)血流動力學指標(HR、MAP、CVP、CI)水平；(2)記錄2組喚醒前瑞芬太尼、丙泊酚及順阿曲庫銨用量、喚醒時間；(3)統計2組喚醒期間高血壓、心動過速、躁動、嗆咳等不良反應發生率。

2 結果

2．1 2組術中不同時段血流動力學指標水平比較2組各個時段CVP及T1、T4時段MAP、CI水平差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組各個時段HR及T2、T3時段MAP水平均低于對照組，T2、T3時段CI高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組喚醒試驗前麻醉藥物用量及喚醒時間比較2組喚醒試驗前順阿曲庫銨用量及喚醒時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組喚醒前瑞芬太尼及丙泊酚用量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組喚醒試驗中應激反應發生率比較觀察組高血壓、心動過速、躁動發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，嗆咳發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組術中不同時段血流動力學指標水平比較

表2 2組喚醒試驗前麻醉藥物用量及喚醒時間比較

表3 2組喚醒試驗中應激反應發生率比較 [n(%)]

3 討論

老年群體生理功能多呈退行性改變，手術耐受度低。顱腦手術是神經外科常見術式，由于該術式患者顱內順應性相對較低，且大腦皮質解剖結構復雜，手術難度相對較大，為避免術中對患者腦功能區造成損傷，臨床多以喚醒試驗確定大腦皮質解剖功能[6]。喚醒試驗是一個由麻醉至清醒的過程，過程中極易產生心動過速、躁動、血壓升高等應激反應，進而對手術效果及進程產生不利影響，為保證喚醒試驗順利進行，需滿足以下諸要求：(1)術中麻醉深度適宜，患者可快速被喚醒且完成相應指令；(2)合理選用麻醉藥物并對劑量進行及時調整，以避免血藥濃度過高或過低所致不良反應；(3)能夠維持足夠通氣。臨床工作經驗得知，瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注麻醉是老年顱腦手術最常用麻醉方式，雖可取得良好麻醉效果，但仍無法有效抑制喚醒試驗期間患者生理應激反應。

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，為美托咪定的活性右旋異構體，抗交感、鎮痛、鎮靜作用顯著。本品可通過對突觸前α2受體產生激動作用而抑制去甲腎上腺素釋放，使疼痛信號傳導終止，還可通過激動突觸后膜受體，抑制交感神經活性避免血壓及心率劇烈波動，與脊髓內α2受體結合后不僅可產生顯著鎮痛作用，對緩解焦慮、保持鎮靜亦具有重要作用[7]。此外，研究發現[8]，右美托咪啶有利于降低術中麻醉藥物劑量，進而可盡可能減少不良反應發生，保證術中血流動力學穩定。齊艷艷等[9]研究指出，右美托咪啶在老年顱腦手術可取得確切療效，有利于維持血流動力學穩定，降低并發癥發生率，且對患者腦部功能具有一定保護作用。楊旺東等[10]研究也發現，右美托咪啶用于老年顱腦手術，可有效降低躁動等應激反應發生率，進而有利于保證喚醒試驗質量及手術順利進行。本研究中，觀察組術中血流動力學指標水平優于對照組(P<0.05)，充分佐證了右美托咪啶有利于維持老年顱腦手術患者血流動力學穩定，分析原因可能為本品能夠抑制交感神經元突觸膜及藍斑區釋放去甲腎上腺素，使交感神經作用降低，從而抑制血流動力學波動。此外，本研究結果還顯示，觀察組喚醒前瑞芬太尼、丙泊酚用量少于對照組，且喚醒試驗中高血壓、心動過速、躁動等發生率明顯低于對照組(P<0.05)。右美托咪啶不僅可取得顯著鎮痛、鎮靜效果，維持患者心率、血壓穩定，亦可產生穩定的覺醒與鎮定作用，對患者生理與心理需求有獨特協同作用，與麻醉藥物同時使用能夠增強藥效，可明顯減少麻醉誘導及維持所用麻醉藥物劑量，進而發揮抑制交感神經元及降低麻醉藥物劑量雙重作用，對減少喚醒試驗中應激反應的發生具有重要意義。

右美托咪啶用于老年顱腦手術中，有利于維持患者術中血流動力學穩定，減少麻醉藥物使用劑量，進而可有效降低喚醒試驗中應激反應發生率。

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(收稿 2017-04-03)

責任編輯：夏保軍

Effectsofdexmedetomidineonintraoperativehemodynamicsandwake-upteststressresponseinelderlypatientsundergoingbrainsurgery

QuanAnjing，SunJuyi，ZhangZhanjun

DepartmentofAnesthesia，thePeople’sHospitalofJiaozuo，Jiaozuo454002，China

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine on intraoperative hemodynamics and wake-up test stress response in elderly patients undergoing brain surgery．MethodsFrom October 2013 to November 2016，98 elderly patients subjected to craniocerebral surgery in the People’s Hospital of Jiaozuo were randomly divided into observation group (n=49)and control group (n=49)．For the observation group，intravenous infusion 0.8 μg/kg of dexmedetomidine at 10 min before anesthesia induction and maintained at a rate of 0.4 μg/(kg·h)．30 min before awakening，the infusion rate of dexmedetomidine was adjusted to 0.1 μg/(kg·h)；the control group was replaced with same amount of normal saline．Intraoperative different periods (T1(30 min before wake-up)，T2(wake-up)，T3(5 min after wake-up)and T4(anesthesia for 10 min after the end of the trial))，hemodynamics (heart rate (HR)，mean arterial blood pressure (MAP)，central venous pressure (CVP)and cardiac ejection index (CI))levels and pre-awakening remifentanil，propofol，cisatracurium dosage and wake-up time of the two groups were recorded，besides，hypertension，tachycardia，restlessness and cough incidence were analyzed as well．ResultsThere was no significant difference in the CVP at different time points and T1and T4MAP and CI levels between the two groups at different time points (P>0.05)，each time point MAP and T2，T3MAP levels in the observation group were lower than those in the control group，but T2，T3CI levels were higher than those in the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)；there was no significant difference in the cisatracurium dosage before awakening test and awakening time between the two groups (P>0.05)，before awakening，the remifentanil and propofol dosage in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05)；the wake-up test hypertension，tachycardia and restlessness incidence in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05)，there was no significant difference in the choking incidence between the two groups (P>0.05)．ConclusionElderly brain surgery using dexmedetomidine can improve hemodynamic stability，reduce narcotic drugs dose，and it can further effectively reduce stress reaction incidence in the wake-up test．

Elderly craniocerebral surgery；Dexmedetomidine；Hemodynamics；Wake-up test；Stress response

R651.1+1

A

1673-5110(2017)19-0090-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.024

權安京(1976-)，男，本科，副主任醫師。研究方向：臨床麻醉。Email：852155507@qq．com