經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察

段國慶

河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 開封 475000

經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察

段國慶

河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 開封 475000

目的探討經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果。方法選取河南大學(xué)淮河醫(yī)院2013-11—2016-03收治的79例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，隨機分為對照組39例，觀察組40例，對照組經(jīng)顳葉皮層入路實施手術(shù)治療，觀察組予以經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療，觀察比較2組血腫清除情況、并發(fā)癥發(fā)生率及日常生活活動能力評分。結(jié)果術(shù)后24 h觀察組血腫清除率>90%為34例(85.00%)，高于對照組的20例(51.28%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)，低于對照組的23.08%(9/39)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后觀察組日常生活活動能力評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血，可有效改善患者臨床癥狀，促進預(yù)后，提高血腫清除率及日常生活活動能力。

經(jīng)外側(cè)裂入路；顯微手術(shù)；基底節(jié)區(qū)腦出血

高血壓腦出血為臨床常見高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、起病急、病情重、致殘致死率高等特點，多發(fā)于小腦、腦干、大腦基底節(jié)等部位，其中以基底節(jié)部位最為常見，約占高血壓腦出血的60%[1-2]。基底節(jié)區(qū)腦出血極易引發(fā)輕偏癱、癇性發(fā)作等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)意識模糊、昏迷等癥狀，危及患者生命安全[3]。手術(shù)為目前臨床治療基底節(jié)區(qū)腦出血首選方案，可有效清除血腫，改善患者臨床癥狀，但傳統(tǒng)開顱手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷大，易損傷患者腦組織，不利于預(yù)后。本研究觀察經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1．1一般資料選取河南大學(xué)淮河醫(yī)院2013-11—2016-03收治的79例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，隨機分為2組。對照組39例，男20例，女19例；年齡40～70(50.18±8.62)歲；發(fā)病至手術(shù)時間1～7(3.88±2.52)h；體質(zhì)量48～80(58.87±6.71)kg。觀察組40例，男22例，女18例；年齡41～71(51.22±8.58)歲；發(fā)病至手術(shù)時間2～7(4.94±2.05)h；體質(zhì)量47～79(59.91±6.67)kg。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腦CT確診為自發(fā)性腦出血；腦出血部位均為基底節(jié)區(qū)；血腫量均為40～70 mL；知曉本研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷導(dǎo)致腦出血；存在血管畸形、動脈瘤；雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)放大；出現(xiàn)腦疝；存在凝血功能障礙。

1．3方法觀察組行經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)，行靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管，取仰臥位，頭偏健側(cè)，患側(cè)在上，于額顳部以翼點為中心行弧形切口，常規(guī)開顱，骨窗大小4 cm×5 cm，咬除蝶骨嵴，骨窗下緣至中顱底部，對硬腦膜實施放射狀剪開，若患者顱內(nèi)壓較高則實施血腫穿刺，將部分血腫抽吸出，顱內(nèi)壓降低后，將硬膜敞開，于顯微鏡下(6～8倍物鏡)以尖刀片挑開近額葉側(cè)外側(cè)裂頂部蛛網(wǎng)膜，將基底池打開，放出腦脊液，降低顱內(nèi)壓，以窄腦壓板將外側(cè)裂緩緩牽開，以棉片或明膠海綿保護大腦中動脈及側(cè)裂區(qū)引流靜脈，外側(cè)裂牽拉時若遇靜脈損傷出血，則以明膠海綿壓迫止血(切忌盲目電凝止血)，暴露島葉表面2～3個大腦中動脈分支，于無血管區(qū)(避開中動脈分支)將島葉切開0.5～0.8 cm至血腫腔。于顯微鏡下將血腫逐步吸除，可見斷裂或破裂的豆紋動脈，雙極電凝止血(小功率)，以明膠海綿對血腫腔少量滲血進行壓迫止血，對深部散在或與血腫壁粘連較緊的小血塊不必勉強吸除，避免損傷丘腦或引發(fā)正常腦組織出血。清除血腫后以生理鹽水灌注血腫腔內(nèi)，確認(rèn)無活動性出血且引流液顏色清亮后，將1根12～14號腦室外引流管置于腔內(nèi)，術(shù)畢以人工腦膜補片修補縫合硬腦膜。對照組實施經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)：行全麻，取仰臥位，于顳部行20 cm左右切口，顯露顱骨部位，以銑刀銑下骨瓣組織，顯露硬腦膜組織，放射狀切開硬腦膜組織，充分顯露腦皮層，以腦穿針定位血腫，根據(jù)穿刺點及穿刺方向于顯微鏡指引下切開腦皮層，采用腦壓板將腦皮質(zhì)切開，到達(dá)血腫腔，以吸引器吸除血腫，以雙極弱電流電凝止血活動性出血，清除血腫后，腔內(nèi)覆蓋止血紗布，常規(guī)放置引流。術(shù)后均給予維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等治療。

1．4觀察指標(biāo)(1)術(shù)后24 h行CT掃描，比較2組血腫清除情況。(2)對比2組術(shù)后顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、肺部感染及消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)采用Barthel指數(shù)評估2組治療前后日常生活活動能力，總分100分，得分越高，日常生活活動能力越好[4]。

2 結(jié)果

2．1 2組血腫清除情況比較術(shù)后24 h觀察組>90%血腫清除率為85.00%，高于對照組的51.28%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后血腫清除情況比較 [n(%)]

2．2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的23.08%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與對照組比較，χ2=5.384，△P<0.05

2．3 2組Barthel指數(shù)評分比較術(shù)前觀察組、對照組Barthel指數(shù)評分(42.42±3.05 vs 84.71±9.23)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后(41.52±3.21 vs 59.33±6.12)比較，觀察組日常生活活動能力評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

基底節(jié)區(qū)腦出血血腫可直接損害內(nèi)囊上、下行纖維及神經(jīng)核團，且隨著血腫不斷增大，其造成的巨大占位壓迫鄰近組織，導(dǎo)致局部組織變性壞死，升高顱內(nèi)壓，進而誘發(fā)腦疝，導(dǎo)致患者昏迷；同時其可導(dǎo)致腦底小動脈病理性改變，降低患者血管壁強度，造成局限性擴張，進而誘發(fā)微小動脈瘤；此外，血液中的血紅蛋白、凝血酶及血小板等分解物可促使血腫鄰近腦組織發(fā)生水腫，進一步升高顱內(nèi)壓，加重腦出血，形成惡性循環(huán)，提高病死率，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其病死率高達(dá)40%～70%[5-6]。故選取一種科學(xué)、有效的手術(shù)術(shù)式，緩解其占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，清除血腫，減少或避免毒性物質(zhì)對周圍正常腦組織造成的損害，提高患者日常生活能力，促進預(yù)后，為臨床治療治療基底節(jié)區(qū)腦出血之關(guān)鍵。

既往臨床多采用經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)治療，取得一定效果，但其易損傷患者額顳皮層，且不易處理責(zé)任血管，不利于患者預(yù)后。沈春升等[7]采用經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，取得顯著效果，術(shù)后6個月隨訪，存活率高達(dá)96.15%，且患者日常生活能力顯著改善。經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)腦出血具有以下優(yōu)勢：(1)血腫與側(cè)裂之間僅存在一層被血腫推開的島葉，無需過多牽拉或切開腦皮質(zhì)，血腫即可充分顯露，且側(cè)裂底部為血腫前后徑中心區(qū)域，便于清除血腫；(2)蛛網(wǎng)膜自然間隙即為側(cè)裂，手術(shù)路徑較短，暴露充分，避免對患者腦組織造成不必要損傷，通過對側(cè)裂進行解剖，釋放大量腦脊液，進而降低顱內(nèi)壓，從而緩解患者臨床癥狀；(3)經(jīng)側(cè)裂入路僅損傷少部分基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)及部分島葉組織，基本不會對患者額顳葉功能區(qū)皮質(zhì)造成損害，對患者神經(jīng)功能影響小，且該入路手術(shù)骨窗小，術(shù)后患者幾乎不用修補顱骨，可有效減輕對患者機體造成的疼痛，促進良好預(yù)后，此外若患者術(shù)中因動脈瘤導(dǎo)致出血，可充分顯露載瘤血管，為動脈瘤的處理提供方便；(4)經(jīng)外側(cè)裂入路于患者大腦中動脈分叉處島葉切開后即可進入血腫腔，對血管幾乎不會造成損傷；(5)經(jīng)外側(cè)裂入路，暴露優(yōu)良，可準(zhǔn)確觀察患者血管斷端，利于止血，且于顯微鏡下實施手術(shù)操作，利于徹底清除血腫，止血更徹底，可有效避免殘留血腫對患者神經(jīng)血管造成的損傷，促進良好預(yù)后。此外手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾點：(1)側(cè)裂分離時應(yīng)避免損傷患者大腦中動脈及側(cè)裂靜脈等，避免術(shù)后供血區(qū)出現(xiàn)腦梗死；(2)應(yīng)以低吸引力由淺入深吸除血凝塊，避免腦組織塌陷及表面血管斷裂發(fā)生；(3)對前后徑較大，形態(tài)不規(guī)則血腫，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整顯微鏡角度，進而徹底清除血腫；(4)實施深部操作時應(yīng)盡可能少用電凝，避免對患者正常腦組織造成不必要損傷，且盡可能于血腫腔內(nèi)放置引流管，便于觀察引流液顏色及引流量等，患者若無再出血，則應(yīng)于48 h內(nèi)將引流管拔出，避免或減少逆行性感染發(fā)生；此外，應(yīng)合理使用抗生素，患者病情穩(wěn)定后及早實施康復(fù)訓(xùn)練，促進預(yù)后[8]。

經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)腦出血患者，效果較佳，血腫清除率高，預(yù)后良好，可有效改善患者日常生活活動能力，具有較高臨床推廣應(yīng)用價值。

[1] 馮家豐，楊成，崔偉，等．外側(cè)裂-島葉入路與顳葉皮質(zhì)入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效對比[J]．中國老年學(xué)雜志，2015，35(7)：1 745-1 747．

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(收稿20167-01-12)

責(zé)任編輯：張喜民

Clinicalobservationofmicrosurgicaltreatmentofbasalgangliacerebralhemorrhagebylateralfissureapproach

DuanGuoqing

DepartmentofNeurosurgery，HuaiheHospitalofHenanUniversity，Kaifeng475000，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of microsurgical treatment of basal ganglia cerebral hemorrhage by lateral fissure approach．Methods79 cases of cerebral hemorrhage of basal ganglia in Huaihe Hospital of Henan University from November 2013 to March 2016 were randomly divided into groups，39 cases in the control group and 40 cases in the observation group．The control group was treated by the temporal lobe cortex approach．The observation group was treated by microfracticular surgery．The situation of hematoma clearance，complication rate and activity of daily living between the two groups were observed and compared．ResultsThe postoperative 24h observation group>90%，the hematoma clearance rate was 85% (34/40)，higher than that in the control group 51.28% (20/39)，the difference was statistically significant (P<0.05)．The complication rate of the observation group was 5% (2/40)，which was lower than that of the control group 23.08% (9/39)，the difference was statistically significant (P<0.05)．The scores of activities of daily living in the observation group were higher than those in the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)．ConclusionMicrosurgical treatment of basal ganglia cerebral hemorrhage with lateral fissure approach can effectively improve the clinical symptoms，promote the prognosis and improve the hematoma clearance rate and activities of daily living．

Lateral fissure approach；Microsurgery；Basal ganglia cerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2017)19-0084-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.022

段國慶(1970-)，男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：腦腫瘤、腦血管病。Email：shiyi89237@126.com