阿替普酶聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子對溶栓時間窗外急性腦梗死的療效

楊 彥 韓玉會

鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鞏義 451200

阿替普酶聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子對溶栓時間窗外急性腦梗死的療效

楊 彥 韓玉會

鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鞏義 451200

目的觀察在溶栓時間窗外急性腦梗死患者使用阿替普酶聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子的臨床療效。方法選取60例在溶栓時間窗外的急性腦梗死患者，隨機分為2組各30例，觀察組使用阿替普酶針聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子治療，對照組單用應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子治療。分別在治療前后14 d行CTP檢查，評估大腦中動脈(MCA)的峰流速(Vp)、平均流速(Vm)的變化情況，對比血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平及NIHSS評分。結(jié)果治療后，觀察組梗死中心腦血容量(CBV)和腦血流量(CBF)較治療前增加，平均通過時間(MTT)縮短，改善程度較對照組高(P<0.05)。觀察組梗死灶周圍CBV、CBF較前均增加(P<0.05)，優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組患者梗死中心、梗死周圍的相對腦血容量(rCBV)和相對腦血流量(rCBF)均較前明顯增加(P<0.05)，其中梗死灶周圍rCBV的增加明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組Vp和Vm明顯增高，血清NSE水平降低顯著，NIHSS評分也降低明顯 (P<0.05)，且均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論在溶栓時間窗外急性腦梗死患者使用阿替普酶聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子治療，能顯著改善腦梗死中心及周圍區(qū)域的組織灌注，且改善梗死周圍區(qū)域組織灌注更明顯，改善血流動力學(xué)，減輕腦神經(jīng)損傷，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。

腦梗死；溶栓時間窗外；阿替普酶；鼠神經(jīng)生長因子

急性腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管疾病，發(fā)病急、病情重、部分呈進展性，往往造成不可逆的神經(jīng)功能損傷。目前臨床上治療方法主要是通過藥物或其他手段恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，逆轉(zhuǎn)缺血壞死的腦細胞，降低神經(jīng)功能缺損，從而減少腦梗死的致殘率和致死率。臨床上若在溶栓時間窗內(nèi)使用溶栓藥物治療，可使缺血區(qū)血循環(huán)得到及時的恢復(fù)，但仍有大量患者在入院時就已經(jīng)錯過了溶栓時間窗，不采取溶栓措施則預(yù)后較差。本研究在溶栓時間窗外采取阿替普酶溶栓治療急性腦梗死，配合溶栓后應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子，取得了令人滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1．1一般資料研究對象為鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015-10—2016-10收治的60例急性腦梗死患者，均在溶栓時間窗外6～72 h。隨機分為2組，觀察組30例，男18例，女12例；年齡42～70(49.55±6.39)歲；發(fā)病時間(29.35±4.57)h。對照組30例，男17例，女13例；年齡41～71(50.12±7.09)歲；發(fā)病時間(30.11±5.09)h。2組患者在性別、年齡、發(fā)病時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2診斷標準和納入標準診斷標準：為第4屆全國腦血管病會議制定的急性腦梗死診斷標準[1]，年齡40～75歲，需行頭部CT排除腦出血及顱內(nèi)明顯低密度病灶，失語或伴患側(cè)肢體肌力<3級，且存在顯著神經(jīng)功能缺損癥狀。納入標準符合診斷標準；年齡18～80歲；發(fā)病6～72 h；屬于使用阿替普酶針適應(yīng)證；患者或家屬知情同意并簽字。排除影響認知功能的其他原發(fā)疾病和發(fā)病前存在嚴重肢體功能障礙者。

1．3治療方法所有的病人給予常規(guī)治療：抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、控制血壓、血糖等。2組治療時間均為14 d。對照組：在常規(guī)治療上加用鼠神經(jīng)生長因子 18 μg，肌內(nèi)注射，1次/d，連用2周。觀察組：在對照組的治療上加用阿替普酶 0.6 mg/kg靜滴，在最初1 min內(nèi)靜注總量的10%，余量在1 h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入。

1．4觀察指標(1)顱腦CTPI參數(shù)的采集方法采用64排螺旋CT，平掃后選取病變部位為感興趣區(qū)域(ROI)，對ROI動態(tài)增強，用壓力注射器團注法經(jīng)肘靜脈注入碘普胺200 mL，注射速率4～5 mL/s，延遲5 s后以2.5 mm層厚行動態(tài)掃描，獲得不同層面的雙側(cè)CBF、CBV、MTT。在灌注異常區(qū)域的幾何中心取3個感興趣區(qū)域，取平均值作為梗死中心灌注值。在CBV圖與CBF圖上梗死范圍不匹配區(qū)域取3個ROI，取平均值作為梗死周圍灌注值。在鏡像區(qū)域自動取對應(yīng)ROI，記錄每個ROI的CBF、CBV、MTT，然后計算出rCBF及 rCBV[2]。(2)采用經(jīng)顱多普勒診斷儀，分別對雙側(cè)大腦中動脈(MCA)的峰流速(Vp)及平均流速(Vm)進行測定。(3)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶檢測：2組分別在治療前及治療后14 d，采集3 mL橈靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測血清NSE水平[3]。(4)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)分別評估治療前后2組患者的神經(jīng)功能[4]。

2 結(jié)果

2．1 2組梗死中心的CTPI參數(shù)比較治療前，2組患者梗死中心的CTPI參數(shù)差異不明顯(P>0.05)。治療后，2組患者梗死中心的CBV、CBF均明顯增加，MTT較前減少，且觀察組的改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后梗死中心CTPI參數(shù)

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05，與對照組比較，▲P<0.05

2．2 2組梗死灶周圍的CTPI參數(shù)比較治療前，2組患者梗死灶周圍的CTPI參數(shù)差異不明顯(P>0.05)。治療后，2組梗死周圍區(qū)域CBV均較治療前增加(P<0.05)，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組梗死周圍CBF較治療前增加(P<0.05)，對照組無改善(P>0.05)；觀察組和對照組梗死周圍MTT無明顯變化(P>0.05)。見表2。

2．3 2組治療前后梗死周圍的rCBV、rCBF與梗死中心參數(shù)相比較治療前，2組患者梗死周圍的rCBV、rCBF與梗死中心參數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者梗死灶中心及周圍區(qū)域的rCBV、rCBF均較治療前明顯增加(P<0.05)，且觀察組梗死周圍rCBV增加水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表3～4。

表2 2組梗死周圍的CTPI參數(shù)比較

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05，與對照組比較，▲P<0.05

表3 2組治療前梗死中心及周圍區(qū)域的rCBV、rCBF比較

注：與梗死中心rCBV 比較，△P<0.05

表4 2組治療后梗死中心及周圍rCBV、rCBF比較

注：與梗死中心rCBV 比較，△P<0.05

2．4 2組治療前后血清NSE水平比較治療前，2組患者血清NSE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組血清NSE水平均明顯下降(P<0.05)，且觀察組下降水平高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清NSE水平比較

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05，與對照組比較，▲P<0.05

2．5 2組Vp、Vm和NIHSS評分比較治療前，2組患者Vp、Vm和NIHSS評分差異不明顯(P>0.05)；治療后，2組患者Vp、Vm顯著升高，NIHSS評分明顯降低，同組治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組Vp、Vm和NIHSS評分的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組Vp、Vm和NIHSS評分比較

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05，與對照組比較，▲P<0.05

3 討論

急性腦梗死是臨床最常見的一種腦血管疾病，具有極高的致殘率、致死率[5]。腦梗死患者若能及時恢復(fù)大腦的供血和供氧，可阻止缺血面積的擴大，縮小梗死面積。臨床上常在腦梗死超早期使用溶栓藥物溶解血栓，恢復(fù)腦組織供血，但有發(fā)生各種出血的風險，要嚴格控制靜脈溶栓時間窗。另外，大部分患者因超過了溶栓時間窗，導(dǎo)致未能及時疏通血流，預(yù)后不佳[6]。

臨床上確定是否溶栓不僅取決于發(fā)病是否在溶栓時間窗，還與該時間窗內(nèi)腦組織可逆性缺血半暗帶的存在、側(cè)支循環(huán)形成、腦梗死部位等因素密切相關(guān)，所以對時間窗的確定也因人而異[6]。有研究表明，急性腦梗死發(fā)病時間超出6 h的“溶栓時間窗”，應(yīng)用小劑量尿激酶(10萬U) 仍然有效[8]。本研究的藥物阿替普酶是天然性的纖溶酶原激活劑，是一種基因重組類藥物。該藥物性狀為糖蛋白，是從血管內(nèi)皮細胞內(nèi)生成的，能夠選擇性的與血栓纖維蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，激活血栓部位的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，能溶解纖維蛋白，且對血液循環(huán)中游離的纖溶酶原作用弱，所以出血并發(fā)癥較少[9]。鼠神經(jīng)生長因子是從小鼠頜下腺中提取純化的一種生物活性蛋白，是中樞及外周神經(jīng)分化、發(fā)育所必需的蛋白分子，是一種外源性神經(jīng)生長因子，可有效達到中樞，能夠增強神經(jīng)遞質(zhì)的活性、促進神經(jīng)元的發(fā)育、分化和成熟，促進神經(jīng)元軸突分化、生長、增粗，促進神經(jīng)的修復(fù)和再生；同時影響鈣通道的激活，降低鈣超載；拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性，抑制神經(jīng)元細胞凋亡，從而緩解繼發(fā)性腦損傷作用[10-11]。本研究在溶栓時間外采取阿替普酶進行溶栓，然后應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子修復(fù)受損的神經(jīng)，旨在觀察阿替普酶和鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合治療的臨床療效。結(jié)果表明，阿替普酶聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子能明顯改善急性腦梗死患者梗死灶中心及其周圍區(qū)域組織灌注，尤其是梗死灶周圍區(qū)域的腦組織灌注改善明顯；能改善腦血流動力學(xué)，減輕腦神經(jīng)損傷，促進腦神經(jīng)功能恢復(fù)，進而改善梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀。

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(收稿2017-07-13)

責任編輯：王喜梅

Effectofalteplasecombinedwithmousenervegrowthfactorinthetreatmentofacutecerebralinfarctionoutsidethrombolysistimewindow

YangYan，HanYuhui

DeparmentofNeurology，thePeople’sHospitalofGongyi，Gongyi451200，China

ObjectiveTo observe clinical efficacy of alteplase combined with mouse nerve growth factor in acute cerebral infarction．Methods60 patients with acute cerebral infarction were randomly divided into observation group (alteplase combined with mouse nerve growth factor) and control group (mouse nerve growth factor)，with each group of 30 cases．(Vp) and mean flow velocity (Vm) in the middle cerebral artery (MCA) were measured before and after 14 days of treatment．The levels of serum neuron-specific enolase were measured and compared with those of NIHSS score．ResultsAfter treatment，the CBV and CBF of the infarcted center in the observation group were increased and the MTT was shorter than that before the control group (P<0.05)．After treatment，the CBV and CBF in the infarcted area were significantly higher than those in the control group (P<0.05)．After treatment，rCBV and rCBF were significantly increased (P<0.05)，and the degree of rCBV was significantly higher in the observation group than in the control group (P<0.05)．After treatment，Vp and Vm were significantly increased in the observation group，serum NSE levels were significantly decreased，NIHSS score was significantly lower (P<0.05)，and were better than the control group (P<0.05)．ConclusionAcute cerebral infarction with thrombolytic therapy in combination with mouse nerve growth factor can improve the perfusion of infarct center and its surrounding area in patients with cerebral infarction，especially in the infusion of infarcted tissue．At the same time，it can improve the hemodynamics，reduce nerve damage，and promote nerve function recovery．

Cerebral infarction；Outside thrombolysis time window；Alteplase；Mouse nerve growth factor

R743.33

A

1673-5110(2017)19-0074-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.019

楊彥(1979-)，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)內(nèi)科重癥疾病。Email：21852963@qq.com