顯微手術治療第四腦室腫瘤17例臨床體會

楊 建

河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

顯微手術治療第四腦室腫瘤17例臨床體會

楊 建

河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

目的分析顯微手術治療第四腦室腫瘤的臨床方法與效果。方法將2010-07-2015-07河南中醫藥大學第一附屬醫院確診的第四腦室腫瘤患者，均擇期行顯微手術治療，對效果、術后并發癥進行觀察對比。結果本組14例患者行腫瘤全切術，3例患者行次全切術。術后出現并發癥2例11.7%。其中幕上遠隔硬膜外血腫1例，皮下積液1例。對癥處理后均短期內轉歸，未對患者預后治療產生不良影響。結論顯微手術治療第四腦室腫瘤的臨床效果確切，術者需了解第四腦室及腦干的重要神經結構，注重對腦干功能的保護，腦水腫患者預先行側腦室外引流，以鞏固顯微術下腫瘤病灶的切除效果。

第四腦室腫瘤；顯微手術

第四腦室腫瘤為第四腦室原發性或由鄰近組織病變后侵入第四腦室，導致第四腦室受損的疾病[1]。由于第四腦室位置處于深部，腦室周圍血管神經結構分布比較復雜，治療難度較大。對本病患者行手術治療時易造成呼吸循環中樞及腦干組織受損。如何在保障療效的前提下，提高手術治療的安全性是臨床醫生必須重視的課題[2-3]。為分析總結顯微手術治療第四腦室腫瘤的臨床方法與效果，本研究中將河南中醫藥大學第一附屬醫院自2010-07-2015-07確診并經顯微手術治療的17例患者納入臨床研究，對其臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料將河南中醫藥大學第一附屬醫院2010-07-2015-07確診并經顯微手術治療的17例患者納入臨床研究，對其臨床資料進行回顧式分析。本組男10例，女7例；年齡5～70(32.5±1.9)歲；病程1個月～2 a(4.8±0.6)個月；臨床表現為頭痛7例，行走不穩5例，嘔吐2例，吞咽困難5例；臨床體征表現為小腦共濟失調11例，視乳頭水腫6例，咽反射減弱4例。本組17例患者接受顯微手術前均行核磁共振檢查，明確第四腦室腫瘤(圖1A、B)。影像檢查顯示患者腫瘤直徑為1.5～4.9(3.0±0.2)cm。其中合并腦積水9例，腦干受壓8例。

1．2方法本組患者經確診為第四腦室腫瘤后均擇期行顯微手術治療。具體方法為：全身麻醉后俯臥位手術，頭架固定，合并腦積水的9例患者先行右枕角穿刺腦室外引流后開顱，其余患者經枕下后正中入路開顱，對枕大孔進行開放處理，形成長為4.0～5.0 cm，寬為3.0～4.0 cm骨窗。合并腦干受壓8例患者經咬開環椎顯露后進行減壓處理。后在顯微鏡下呈“Y”字型剪開硬腦膜，開放小腦延髓池，緩慢減壓后小腦下吲部入路，沿定位腫瘤組織邊緣將其與第四腦室側壁分界進行分離，探查小腦后下方動脈分支中的腫瘤供血動脈，在電凝條件下進行切斷處理，根據腫瘤大小，分塊或一次性完成對腫瘤組織的切除。本組患者均在顯微鏡下打通中腦導水管出口，術中嚴密止血，用止血紗布進行覆蓋。合并腦積水患者，手術結束前需注意用生理鹽水沖洗、灌注，并盡早用棉片填塞遮蓋導水管口，以免丟失過多腦積液或因血液倒流而誘發幕上腦室積血問題。

1．3觀察指標對比患者行顯微手術治療的效果以及術后并發癥發生情況。

圖1 A、B：術前MR片；C、D：術后MR片

2 結果

本組行腫瘤全切除術14例，其中包括髓母細胞瘤8例，星形細胞瘤1例，血管網織細胞瘤2例，室管膜瘤2例，腦膜瘤1例；行次全切除術3例，其中髓母細胞瘤2例，室管膜瘤1例。所有患者經顯微手術治療后均取得滿意效果。

本組出現并發癥2例11.7%，其中幕上遠隔部位硬膜外血腫1例，皮下積液1例。以上并發癥經對癥處理后均短期內轉歸，未對患者預后治療產生不良影響。

3 討論

有臨床報道中顯示：用顯微手術方式對第四腦室腫瘤進行治療的基本目的為兩點：(1)以保存患者腦干基本功能為前提，對腫瘤病灶進行最大限度的切除；(2)在切除腫瘤病灶的同時，將中腦導水管開口充分顯露并開放，使患者腦脊液循環通路恢復暢通，以起到促進患者術后癥狀改善的目的[4-6]。本文資料顯示：行腫瘤全切除術14例(圖1C、D)，行次全切除術3例，所有患者經顯微手術治療后均取得滿意效果。證實了顯微手術術式在第四腦室腫瘤病例臨床治療中的確切優勢。

本研究對17例第四腦室腫瘤患者顯微手術治療情況進行回顧分析體會：(1)術中鏡下切開枕大池與小腦延髓裂周圍的蛛網膜，分離雙側的蚓垂扁桃體間隙和扁桃體延髓間隙，使雙側小腦扁桃體分開以增加其活動幅度[7-8]，暴漏側孔和正中孔，將小腦、蚓垂牽向側方以較好的暴漏閂部、下髓帆、脈絡叢、上髓帆下部和四腦室頂，將小腦延髓裂充分暴漏；(2)若顯微手術期間可見患者第四腦室底部滲血，則需立即用明膠海綿結合腦棉輕輕按壓，嚴禁直接使用雙極電凝止血，以免對患者腦干組織造成熱損傷，降低患者術后繼發腦功能障礙的可能性；(3)針對術前病情進展速度快且合并腦積水的患者，需在顯微手術治療前采取側腦室外引流，以快速降低顱內壓力，為后期腫瘤組織在操作視野下的充分顯露及腫瘤組織切除提供支持。在側腦室外引流期間應注重對腦脊液釋放速度以及釋放量嚴格控制，以免過度引流而導致患者出現硬膜外血腫等并發癥。若患者術后出現病情異常變化，則需及時行頭顱CT復查，效果欠佳的患者需擇期行二次開顱手術進行治療[9-10]；(4)若患者第四腦室腫瘤基底部與腦干粘連緊密且分界不清，尤其與閂部粘連緊密的情況，若勉強進行腫瘤病灶切除，則非常容易導致腦干神經核團受損，致使患者繼發不可逆的腦神經功能障礙。Jiang等[11]認為閂部周圍的網狀結構中含有與吸氣有關的神經元，若手術傷及閂部上下2 mm處即可呼吸運動喪失。本組中1例患者突入頸椎椎管的室管膜瘤與四腦室底關系密切，最后勉強全切除，患者術后出現吞咽困難癥狀，回顧分析考慮與此因素相關，需引起臨床重視。

顯微手術治療第四腦室腫瘤的臨床效果確切。術者需了解第四腦室及其鄰近腦干的重要神經結構，注重對腦干功能的保護，并針對有腦水腫癥狀患者預先行側腦室外引流處理，以鞏固顯微鏡下腫瘤病灶的切除效果。

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(收稿2016-10-12)

責任編輯：關慧

Clinicalexperienceofmicrosurgeryfor17casesoffourthventricletumor

YangJian

TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000，China

ObjectiveTo analyze the clinical methods and effects of microsurgery for fourth ventricle tumor．MethodsFourth patients with 2010 ventricle tumor 07-2015 patients in our hospital，were undergoing microsurgery treatment，the effect of postoperative complications were observed．ResultsAll the 14 patients underwent total resection of tumor，and 3 patients underwent subtotal resection．Postoperative complications occurred in 2 cases，11.7%．Of these，one was supratentorial epidural hematomas，and one was subcutaneous hydrops．The prognosis was short term after symptomatic treatment and had no adverse effects on the prognosis of the patients．Conclusionmicrosurgery is effective in the treatment of fourth ventricle tumor．The operator needs to understand the important nerve structure of the fourth ventricle and brain stem，pay attention to the protection of brain stem function，the patients with cerebral edema should be treated with lateral ventricle drainage to consolidate the resection effect of the tumor．

Fourth ventricle tumor；Microsurgery

R651.1+1

A

1673-5110(2017)19-0061-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.015

楊建(1973-)，男，本科，副主任醫師。研究方向：腦出血、腦腫瘤。Email：13608672092@126.com