重復經顱磁刺激聯合認知訓練治療血管性認知障礙臨床研究

張清華 徐菁菁 曹忠耀

蕪湖市第五人民醫院康復醫學科，安徽 蕪湖 241000

重復經顱磁刺激聯合認知訓練治療血管性認知障礙臨床研究

張清華 徐菁菁 曹忠耀

蕪湖市第五人民醫院康復醫學科，安徽 蕪湖 241000

目的觀察重復經顱磁刺激(rTMS)聯合認知功能訓練治療血管性認知障礙(VCI)的臨床療效。方法選擇65例VCI患者，分為對照組33例和治療組32例，對照組采用認知功能訓練，治療組采用rTMS聯合認知訓練。于治療前、第1療程后及第2療程后，采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)及洛文斯頓認知評價箱(LOTCA)評估，進行對比統計分析。結果第1療程及第2療程結束后，2組LOTCA及MoCA評分均有提高(P<0.05)；治療組LOTCA及MoCA評分均高于對照組(P<0.05)。結論rTMS聯合認知訓練能改善VCI患者的認知功能，具有良好的臨床效果。

重復經顱磁刺激(rTMS)；認知訓練；血管性認知障礙(VCI)

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是由腦血管疾病引起的一組從輕度認知障礙到癡呆的綜合征[1]，以知覺、注意力、記憶力、言語、思維或執行功能的一種或多種功能缺損為主要表現[2]，嚴重影響患者的生活質量及整體的康復進度[3]，早期的防治具有重要意義。臨床除藥物治療外，認知訓練及重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS)也是治療VCI患者的主要方法。本研究采用rTMS聯合認知訓練治療VCI患者療效明確，現報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇蕪湖市第五人民醫院2015-06—2016-06收治確診的65例VCI患者，隨機分為治療組及對照組。2組一般資料及治療前相關量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1．2納入及排除標準納入標準：(1)符合全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準[4]；(2)Glassgo昏迷量表>3分，可完成洛文斯頓及蒙特利爾認知量表檢查；(3)病情穩定，可接受治療者。排除標準：(1)存在顱骨缺損或體內安裝有心臟起搏器等金屬異物者(2)因其他疾病導致的認知障礙，如阿爾茨海默等；(3)情緒或精神異常者。

1．3治療方法2組患者均給予常規藥物及康復治療。對照組采用單純認知訓練法，主要包括：(1)通過舒爾特方格、圖片找不同等訓練患者注意力；(2)利用實物與圖片匹配，或相似物體圖片匹配等訓練患者知覺障礙；(3)利用圖片、段落回憶及撲克游戲等，提高患者短時記憶或延遲回憶；(4)利用數積木提高患者的數字理解，利用虛擬買賣游戲改善患者的數學實際應用能力；(5)通過指導患者完成某種新任務，提高患者執行力。認知訓練為30 min/次，1次/d，15 d為1個療程，共治療2個療程。

治療組在對照組基礎上加用rTMS，患者取坐位或半臥位，刺激點置于患者額葉及雙側顳及枕葉對應的頭皮投射位置。刺激強度3 mT，刺激頻率2 Hz，在安靜狀態下進行，刺激量為600 pulses/d，1次/d，15 d為1個療程，共治療2個療程。

表1 2組一般資料比較

1．3觀察指標及評價方法認知障礙的評定與療效評估采用洛文斯頓認知評價箱(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)及蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)，于治療前、第1療程、第2療程結束后分別評估，共3次。分數越高，提示患者認知功能越好。

2 結果

2．1 2組治療前后LOTCA評價對比第1療程及第2療程后，組內比較顯示2組LOTCA得分均有提高(P<0.05)；組間比較提示治療組分值的提高幅度大于對照組(P<0.05，表2)。

表2 2組治療后前后LOTCA評價對比分)

2．2 2組治療前后MoCA評價對比第1療程及第2療程結束后，2組MoCA得分均有提高(P<0.05)；治療組提高幅度大于對照組(P<0.05，表3)。

表3 2組治療后前后 MoCA評價對比分)

3 討論

VCI是腦卒中后較為常見的并發癥之一。早期如未接受認知功能的相關康復，則進展為血管性癡呆(vascular dementia，VaD)的較高風險，對患者的整體康復及進度都會產生嚴重的不良影響，因此，對VCI的康復研究極為重要。

研究[5]顯示，VCI患者的臨床癥狀以注意力障礙、記憶障礙、失認失用、視空間障礙、計算障礙等認知功能障礙為主要表現，具體的功能障礙與患者腦損傷的位置關系密切，主要集中在雙側前額葉、前額葉外側及雙側顳葉等。本研究中經顱磁刺激儀的治療體的放置于患者額葉及雙側顳及枕葉對應的頭皮投射位置，屬于認知功能障礙的有效刺激部位，提示rTMS聯合認知訓練能的療效明顯優于單純的認知訓練，其可能機制：(1)改善腦供血。研究表明，卒中后病灶區域及周圍存在“缺血半暗帶”，該區域的低灌注和低代謝是導致認知功能下降的重要原因[6]。而rTMS可影響腦血流速度及腦血管反應性[7]，改善腦血流量，在半暗帶時間窗內及時干預，可促進局部腦血流得到恢復，挽救瀕死腦細胞，改善神經功能[8]。(2)改善腦代謝。卒中后的缺血性改變繼而造成腦細胞代謝障礙，腺嘌呤核苷三磷酸(adenosine-triphosphate，ATP)合成受阻，引起細胞膜離子泵受損，細胞內外離子平衡破壞，細胞水腫等一系列病理反應，導致繼發性腦缺血損害。此外，rTMS可通過提高抑制性氨基酸水平，降低興奮性氨基酸水平，針對腦卒中后的離子失衡進行干預，減輕繼發性腦損害[9]。Siebner等[9]發現，高頻rTMS(2 Hz)可升高刺激區皮質的腦葡萄糖代謝率，有助于認知功能的恢復。(3)促進新的突觸聯系形成。腦卒中后神經結構受損，使信息傳遞所需的相關神經遞質，如多巴胺、膽堿等的傳導受阻，導致認知障礙[10]。rTMS可降低突觸傳導閾值，使突觸變得相對活躍，進而建立新的傳導通路，提高腦神經功能聯系；并通過不斷變化的強磁場，具有直接或跨突觸調節神經環路的能力，以此提高認知功能[11]。(4)調節神經因子表達。腦源性神經營養因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)，能促進神經細胞生長、分化，維持其存活，且對受損神經細胞具有保護作用[12]。此外，N-甲基-D-天冬氨酸受體1(N-methyl-D-aspartate receptor l，NMDARl)是N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)功能亞單位，與學習記憶關系密切，rTMS可能通過促進BDNF等神經營養因子及其相關基因c-fos等的表達，增加NMDAR通道的開放頻率，進而促使學習記憶功能的增強[13]。本研究中認知訓練能改善VCI患者的認知功能，其可能機制：(1)提高腦神經的可塑性，促進閑置神經網絡發生與新的有效神經通路形成；(2)刺激乙酰膽堿等學習記憶相關物質的合成和釋放；(3)神經前體細胞增殖，進而形成新的神經元等[14]。

MoCA量表及LOTCA量表均為目前公認的信用度較好的認知評價量表，兩種量表各有側重點。本研究采用以上兩種量表進行評估分析，可較為全面地評估患者的認知水平，并可明確治療方案的具體療效。

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(收稿 2017-04-23)

責任編輯：夏保軍

Clinicalresearchofrepetitivetranscranialmagneticstimulationcombinedwithcognitivetrainingforvascularcognitiveimpairment

ZhangQinghua，XuJingjing，CaoZhongyao

DepartmentofRehabilitationMedicine，theFifthPeople’sHospitalofWuhu，Wuhu241000，China

ObjectiveTo explore the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) combined with cognitive training on cognitive function in patients with vascular cognitive impairment(VCI)．Methods65 patients with VCI were randomly divided into rTMS combined with cognitive training treatment group (treatment group/32 patients) and cognitive training treatment group (control group/33 patients)．Before and after treatment，the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) and Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scales examination were taken in two groups respectively．ResultsCompared with before treatment，scores of LOTCA and MoCA scales were both increased (allP<0.05) after treatment in two groups．Compared with the control group，the difference of those had statistical significance in treatment group (allP<0.05)．ConclusionrTMS combined with cognitive training treatment can improve cognitive in patients with VCI．

Repetitive transcranial magnetic stimulation；Vascular cognitive impairment

R749.1+3

A

1673-5110(2017)19-0052-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.012

蕪湖市科技局科技惠民計劃項目(編號：2015hm10)；蕪湖市科技局科技成果轉化項目(編號：2017cg19)

張清華(1960-)，男，主任醫師，副教授。研究方向：兒童康復。Email：sos2116@126．com