分級診療應以病人為中心

分級診療制度是5項基本醫療制度之首，是通過建立一個優質的醫療衛生服務體系，在體系建設方面進一步推動醫改向縱深發展。以病人為中心完善是分級診療模式的關鍵。

以價值為基礎的醫療保健體系

2015年，哈佛商學院教授邁克爾點·波特（Michael E.Porter）在美國臨床腫瘤大會（ASCO 2015）上作了報告，主題是“在腫瘤的治療團隊當中，如何做好以價值為基礎的醫療保健”，這對我國借鑒世界范圍內新的分級治療制度是如何發展的，具有非常重要的意義。

邁克爾·波特提出的以價值為基礎的醫療保健，概括起來主要包括6個方面：

一是根據患者情況重建醫療團隊，形成整合醫療單元。整合的醫療單元在我國的探索即醫療聯合體，在國內分為醫聯體、醫共體、專科聯盟和遠程醫療協作網4種模式。可以說，目前整合的醫療單元在我國迅速得到了實踐。

二是對每一位患者的治療評價效果和成本。即在對腫瘤患者的管理中，對于包括如何支付等方面實現連續的管理。國外許多國家實行了門診的付費編碼方法，就是以單病種付費模式，重點針對長期慢性病患者使用的價格系統。

三是建立針對疾病的捆綁體系。

四是集成多站點的醫療服務體系。

五是擴大優質醫療資源的覆蓋地理區域。世界各國家都在擴大優質醫療資源覆蓋面，我國的醫聯體建設工作也要把優質的資源覆蓋到城鄉區域，實行上下聯動。

六是使用信息平臺。我國在醫療信息化建設方面有很好的工作基礎，同世界發達國家相比并沒有實際的時間和空間差距。

將關注價值作為唯一出路

對于分級診療制度的思路，國務院印發的文件指出，提高服務能力為切入點，以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，使優秀人才、適宜技術、優質服務貼近基層，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。

因此，通過以病人為中心完善分級診療模式，應使一般的診療和康復、護理貼近社區，建立轉診機制，專科醫生、全科醫生和護理團隊對慢性病患者進行管理，通過分工協作使醫療資源縱向合作而向基層下沉。

具體來講，基層首診要求基層醫療衛生機構做好常見病、多發病的一般診療和診斷明確、病情穩定的慢性病治療、康復、護理、復查、隨訪等工作，以及傳染病的發現和轉診服務；做好全科醫生簽約服務，保障群眾常見病、多發病到基層首診；急危重癥患者可以直接到二級以上醫院就診；將基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構納入基本醫保定點醫療機構，減輕群眾疾病負擔。

雙向轉診要求以病人為中心、提高效率，完善雙向轉診系統；將常見病、多發病患者，診斷明確、病情穩定的慢性病患者，以及康復期患者向基層轉診；由上級醫院出具治療方案，在下級醫院或基層機構實施治療；對于需要住院治療的急危重癥患者和手術患者，通過制定入院、出院標準和雙向轉診的原則，實現各級醫療機構之間的順暢轉診。

急慢分治即是指三級醫院做好急危重癥和疑難復雜疾病診療服務；二級醫院接收三級醫院轉診患者；縣級醫院做好縣域內常見病、多發病診療，急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病轉診服務；基層機構和慢性病醫療機構為診斷明確、病情穩定的慢病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者提供治療、康復、護理服務；建立公益性的出院患者隨診指導中心等工作。

上下聯動則要求通過醫聯體、對口支援、委托管理等方式，形成基層機構和醫院之間穩定的分工協作機制，推動資源縱向流動；縣醫院與鄉鎮衛生院、城市三級醫院與縣醫院分別建立分工協作機制；城市內三級醫院與二級醫院、社區機構以尊重歷史、就近方便、雙方自愿為原則建立分工協作機制；城市三級醫院對縣級公立醫院和社區機構納入系統管理；全科醫生簽約服務的慢病患者，簽約醫生可開具長期處方，滿足患者用藥需求。

多措并舉構建新分級診療體系

根據邁克爾·波特提出的以價值為基礎的醫療保健，結合我國具體情況，構建以病人為中心的分級診療新模式，重點要落在以下幾個方面：

強基層促進分級診療。強基層的重點還應放在縣醫院的能力建設和縣醫院的輻射帶動能力方面，因為沒有縣醫院的龍頭帶動，鄉鎮這一級是很難發揮能力和作用。基層的人才問題是大問題，建設基層人才隊伍，不斷提高縣醫院的服務能力和綜合能力，是做好縣域醫療工作的關鍵，也是做好我國醫療服務的關鍵。縣醫院在縣域內帶動能力建設方面的主導和主體作用要發揮好，落實各級各類醫療機構定位，整合醫學檢查檢驗資源，實現區域的資源共享。這些年總的來說，我國縣醫院的能力提升，極大地解決了基層醫療服務能力問題，使很多的大病在縣域內得到救治。

運用價格保障分級診療。要科學核定醫療服務價格，理順比價關系，對醫療機構功能定位、患者選擇就醫形成有效引導；完善醫保支付制度，發揮醫保杠桿作用，不同級別醫療機構實行差異化支付，支持患者有序流動。

信息化支持分級診療。建立區域性醫療信息平臺，實現健康檔案和病歷連續記錄和醫療系統內共享；提升遠程醫療服務能力，保障優質資源可及性和醫療服務整體效率。

以慢性病帶動分級診療。以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，開展團隊簽約服務，完善利益分配機制、考核機制和補償機制，開展分級診療試點。

目前，很多國家成效較好的分級診療全員管理，還是以慢性病為牽引點。比如，現在腫瘤治療的帶動力非常強，目前腫瘤實行兩套診療方案：一套診療方案是現代腫瘤治療方案，是微創而精準的，另一套是傳統治療方案。為什么目前腫瘤的診療方案中仍不能將傳統治療方案淘汰呢？是因為目前的醫療體系沒有辦法對病人進行連續的管理與跟蹤，因此就不敢把新診療方案作為診療規程和標準強制推行。

總的來講，以病人為中心構建連續的醫療服務體系，包含醫療體系的改革與創新，即醫聯體的建設和發展；包含醫療保健的連續和有效，即家庭醫生簽約服務；包含醫保體系的聚力和支撐，即新的支付方式；包含醫藥支持和有效的安全管理，即臨床后物流。