心理干預對特發性耳鳴治療的影響

徐境　晏丹　潘剛強

[摘要] 目的 探索心理干預在特發性耳鳴治療中的積極作用，為臨床應用提供理論依據。 方法 選取2015年12月～2016年12月黃石愛康醫院收治的特發性耳鳴患者66例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各33例。兩組均行常規治療（藥物治療、鼓室內注射、高壓氧）。此外，觀察組聯合心理干預（習服、認知、掩蔽、暗示）。所有患者治療前后分別給予漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）評分。分別比較兩組患者治療2周末和治療結束后2個月的治療有效率。 結果 組內比較，觀察組患者治療后的HAMA評分與HAMD評分均明顯低于治療前（P < 0.05），而對照組患者治療前后評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。組間比較，兩組患者治療前HAMA評分與HAMD評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組患者治療后的HAMA評分與HAMD評分明顯低于對照組（P < 0.05）。觀察組患者治療2周末和治療結束后2個月的有效率明顯高于對照組（P < 0.05）。 結論 在特發性耳鳴患者的常規治療中結合習服、認知、掩蔽、暗示心理干預手段，可以明顯的改善患者的焦慮抑郁情緒，提高治療效果。

[關鍵詞] 特發性耳鳴；心理干預；臨床療效

[中圖分類號] R76 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0124-04

[Abstract] Objective To investigate the role of psychological intervention in treatment of idiopathic tinnitus and provide the theoretical basis for clinical application. Methods From December 2015 to December 2016， 66 patients with idiopathic tinnitus in Huangshi Love & Health Hospital were selected and divided into control group and observation group by random number table， with 33 cases in each group. Both groups were treated by routine treatment （drug therapy， intratympanic injection， hyperbaric oxygen）. Additionally， the observation group was combined with psychological intervention （acclimatization， cognitive， masking， implied）. Hamilton anxiety scale （HAMA） and Hamilton depression scale （HAMD） examinations were taken before and after treatment. The effective rates of two groups were compared at the end of 2-week treatment and 2 months after treatment，respectively. Results In observation group， the HAMA score and HAMD score after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. But there was no significant difference in control group （P > 0.05）. Before treatment， there was no difference in HAMA score and HAMD score between two groups （P > 0.05）. After treatment， the HAMA score and HAMD score in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group both at the end of 2-week treatment and 2 months after treatment （P < 0.05）. Conclusion Psychological intervention in the conventional treatment of idiopathic tinnitus can reduce anxiety and depression and improve therapeutic effect.

[Key words] Idiopathic tinnitus； Psychological intervention； Clinical efficacy

耳鳴是指在無任何外界刺激或相應聲源的情況下所產生的異常聲音感覺，病因和發病機制至今尚未清楚，是臨床診療的重點和難題。特發性耳鳴是指通過目前的檢查手段（包括耳及全身的體格檢查、聽力學檢查、實驗室檢查以及影像學檢查等）未發現有明顯的器質性病變，或異常檢查的結果與耳鳴的發生沒有確切因果關系[1-2]。近年來隨著年齡的增長，生活節奏的加快，工作壓力增大，耳鳴發病率呈現直線上升趨勢。對耳鳴錯誤的認知、反感態度對它賦予負面的意義，產生焦慮、緊張、恐懼、抑郁、睡眠障礙等心理障礙，這些都可能過度激活大腦情緒系統，使其發展為痛苦性耳鳴[3-4]。因此，本課題擬分析特發性耳鳴患者的焦慮、抑郁等心理狀況，在常規治療的基礎上聯合心理干預，以期患者消除對耳鳴的畏懼心理，減輕或消除患者焦慮、抑郁情緒，提高療效，明確心理干預在特發性耳鳴中的積極作用。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2016年12月于黃石愛康醫院（以下簡稱“我院”）耳鼻喉科門診就診和住院收治的特發性耳鳴患者66例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各33例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①均符合《耳鼻咽喉科診斷學》[5]中關于特發性耳鳴的診斷標準者；②病程3個月以上，且近半年未做特殊治療者；③認知能力、理解能力以及表達能力均正常者；④愿意配合量表評定，患者均簽署知情同意書。排除標準：①客觀性耳鳴者，或有明確病變部位者；②精神疾病者，或有精神疾病史者；③合并有血液系統、內分泌系統等急慢性疾病者；④雙耳全頻聽力重度損失，無法正常交流者；⑤不愿意接受心理干預治療或沒有完全按照醫囑完成治療者；⑥因各種原因中途退出者。此次研究經我院倫理委員會審批。

1.3 方法

兩組患者均行常規治療：藥物治療、鼓室內注射、高壓氧。①藥物治療。常規應用丹參川芎嗪（貴州拜特藥業有限公司，生產批號20141143）及神經節苷脂（齊魯制藥有限公司，生產批號151001）靜滴，擴管，改善微循環及營養神經治療，2周為1個療程。②鼓室內注射。將2%利多卡因（齊魯制藥有限公司，生產批號1505283）1 mL+布地奈德（阿斯利康公司，生產批號319195）1 mL配置成混合液，注入約0.5 mL，保持患耳朝上30 min，期間避免吞咽及說話等動作。③高壓氧。在超過1個大氣壓的環境中呼吸純氧氣，每日1次，10次為1個療程。

此外，觀察組患者聯合如下心理干預：習服、認知、掩蔽、暗示等。①習服療法。又稱習慣療法，通過指導和幫助適應或習慣耳鳴，來減輕耳鳴癥狀對患者心理產生的影響。其主要內容包括耳鳴不全掩蔽、放松訓練、轉移注意力以及心理輔導等方法。②認知療法。通過全面評估了解患者的心理狀態，評估耳鳴對患者生活質量的影響，了解患者對耳鳴的認知情況以及對治療的期望值。根據上述結果，通過耳鳴知識的普及教育，是患者對耳鳴有正確的認識，進而避免因錯誤認知對疾病的發展和治療產生不良影響。③耳鳴掩蔽。通過對患者進行純音測聽和耳鳴匹配，了解和評估耳鳴的響度和音調頻率，進而選擇與耳鳴響度和頻率相匹配的外界聲作為掩蔽聲，在醫生的指導下聆聽掩蔽音，進行掩蔽治療，以達到緩解耳鳴癥狀。④暗示療法。暗示療法是一種對身心健康有正面作用的心理治療方法，包括言語暗示，體態暗示，環境暗示，治療暗示。心理干預每周3次，每次20～30 min，持續2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 心理狀態 參照漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評分標準。同1名患者由經過訓練的兩名醫師采用14項HAMA和17項HAMD聯合檢查[6-7]，采用交談與觀察的方式，檢查結束后，兩評定員各自獨立評分。HAMA評分標準：總分≥29為嚴重焦慮；21～28分為肯定有明顯焦慮；14～20分為肯定有焦慮；7～13分為可能焦慮；<7為沒有焦慮。HAMD評分標準：總分>24分為嚴重抑郁；17～24分為中度抑郁；7～<17分為輕度抑郁；<7分，沒有抑郁癥狀。

1.4.2 療效評定標準 采用耳鳴殘疾評估量表（tinnitus handicap inventory，THI）[8]，對治療前后患者的耳鳴程度進行評估。1級：無殘疾，THI得分為0～16分；2級：輕度殘疾，18～36分；3級：中度殘疾，38～56分；4級：重度殘疾，58～76分；5級：極重度殘疾，78～100分。治愈：THI得分降到16分以內；顯效：得分下降20分或以上；無效：得分減少不足20分甚至增加。有效率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。評定時間：治療2周末及治療結束后隨訪2個月。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者焦慮抑郁程度比較

組內比較，觀察組患者治療后的HAMA評分與HAMD評分均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P < 0.05）；而對照組患者治療前后評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。組間比較，兩組患者治療前HAMA評分與HAMD評分差異無統計學意義（P > 0.05），而觀察組患者治療后的HAMA評分與HAMD評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療結束后臨床療效比較

觀察組患者治療2周末和治療結束后隨訪2個月的總有效率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

耳鳴是臨床極為常見的一種癥狀，耳鳴就醫量達到耳鼻喉門診量的7.5%。近年來隨著人類壽命的延長，生活節奏的加快，工作壓力增大，耳鳴發病率呈現直線上升趨勢[9-10]。主觀性耳鳴是指原因不明，只能由患者自身感知的耳鳴，可伴有或不伴有聽力障礙及不良心理反應，可以急性或慢性起病，病情可以是進展或靜止，又命名為特發性耳鳴。耳鳴的致病原因和發病機制非常復雜，目前尚不明確。耳蝸曾經被臨床研究認為是耳鳴主要部位，但近年來大量研究表明，中樞神經亦參了耳鳴產生，因此耳鳴的臨床治療是呈多元化的。此外，耳鳴是一種難以擺脫卻又極其煩惱的疾病，對患者的心理感受影響比較大，常引發抑郁、焦慮等不良心理情緒，甚至部分患者會產生自殺傾向。耳鳴的神經生理學模式認為，耳鳴的發生是由于神經纖維自發電活動被大腦皮層下中樞檢測出來，檢測到的耳鳴信號會激活植物神經系統和邊緣系統，自主神經系統和邊緣系統被激活后不僅可以增加皮下中樞的敏感性，使其更易感受到耳鳴信號，而且可以使耳鳴與負面情緒形成條件反射[11-12]。此外，邊緣系統被激活后會啟動記性中樞，耳鳴產生的不良情緒會被中樞儲存，即使在耳蝸功能恢復后，患者仍會有耳鳴和不愉快的情緒。由于大多數的特發性耳鳴并不會對患者造成器質性的危害，因此耳鳴的治療目前仍是以康復治療為主[13-14]。endprint

美國學者Jastrebo在1990年基于耳鳴神經生理學模型提出了耳鳴習服療法，該療法主要通過長期習服訓練，使患者將耳鳴作為背景音樂，放松對耳鳴的警惕，進而減輕或消除耳鳴對患者造成的負面影響，避免耳鳴與不良情緒之間的惡性循環。其不是通過直接抑制自主神經系統的反射對耳鳴進行負強化，而是通過重新再編碼患者的聽神經系統，使聽神經中樞對耳鳴的敏感性降低，增加中樞濾過功能。認知療法是根據患者的全面評估結果，分析患者異常思維方式，幫助患者找到問題所在，并幫助患者改變不良認知、矯正異常行為[15-16]。該療法治療的重點是幫助正確的認識耳鳴，并樹立正確的“耳鳴觀”，爭取忽略和習慣耳鳴，使耳鳴成為新的“感受”。

該研究結果顯示，觀察組患者治療2周末和治療結束后隨訪2個月的有效率明顯高于對照組，說明通過藥物治療、鼓室內注射、高壓氧等治療后部分患者的耳鳴癥狀有所改善，而觀察組患者在習服、掩蔽、暗示等心理干預下效果更顯著。對照組患者治療前后HAMA評分與HAMD評分無統計學意義（P > 0.05）；但觀察組患者治療后的評分均明顯低于治療前（P < 0.05），說明心理干預下的患者的焦慮情緒好轉更加明顯，可以提高耳鳴治療的有效率。而且2個月后隨訪，對照組有3例復發或療效減退，而觀察組療效無改變。國內有專家提出，耳鳴的治療主要有兩個目的：一是減輕或消除耳鳴聲，改善耳鳴癥狀，緩解病痛；二是增加患者對的認識，改善患者對特發性耳鳴的態度[17]。耳鳴習服療法是指通過心理疏導，消除特發性耳鳴患者緊張、焦慮以及恐懼情緒，幫助患者建立戰勝疾病的信心，激發其與疾病抗爭斗志。此外，該研究還結合認知、掩蔽、暗示等心理干預幫助轉移患者注意力，調整患者心理狀態。王洪田等[18]認為，特發性耳鳴的治療應以營養聽神經、改善內耳血液循環和內耳周圍組織的能量代謝為主。該研究中使用的常規療法就包括丹參川芎嗪及神經節苷脂靜滴擴管，改善微循環及營養神經治療；鼓室內注射利多卡因和布地奈德混合液營養神經；高壓氧治療改善患者內耳周圍組織的能量代謝。此外，筆者認為對于特發性耳鳴的治療，應首先明確患者就診的主要原因，如：擔心耳鳴癥狀會加重，甚至會導致耳聾或更加嚴重的疾??；耳鳴導致的負性情緒已經嚴重影響患者生活等[19]。其次，再根據耳鳴的各種癥狀進行針對性的治療，既需要將其看作是一種癥狀，積極治療其原發疾病，又需要將其視為一種獨立的疾病，按照原發性耳鳴的治療原則進行治療[20]。

綜上所述，習服、認知、掩蔽、暗示等心理干預聯合藥物治療、鼓室內注射、高壓氧等常規藥物治療可以明顯的改善患者的焦慮抑郁情緒，減輕耳鳴給患者帶來的困擾，提高治療效果，促進患者康復，因此值得在臨床工作中推廣應用。

[參考文獻]

[1] 李昕琚，梁勇，趙靖，等.特發性耳鳴心理聲學及臨床特征的多因素分析[J].中華耳科學雜志，2013，11（2）：250-255.

[2] 李明，黃喆慜，左傳濤，等.視聽覺屏蔽對特發性耳鳴患者腦內葡萄糖代謝分布的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（9）：720-723.

[3] Shulman A，Avitable MJ，Goldstein B. Quantitative elec？鄄troencephalography power analysis in subjective idiopathic tinnitus patients：a clinical paradigm shift in the under？鄄standing of tinnitus，an electrophysiological correlate [J]. Int Tinnitus J，2006，12（12）：121-131.

[4] Shulman A. Subjective idiopathic tinnitus：a unified plan of management [J]. Am J Otolaryngol，1992，13（2）：63-74.

[5] 鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學[M].北京：人民衛生出版社，1989.

[6] 高忠明，何吉慶，姜海波，等.左旋多巴聯合普拉克索治療帕金森病的臨床研究[J].中國預防醫學雜志，2017，18（5）：370-373.

[7] Tovilla-Zárate C，Juárez-Rojop I，Peralta Jimenez Y，et al. Prevalence of anxiety and depression among outpatients with type 2 diabetes in the Mexican population [J]. PLoS One，2012，7（5）：e36887.

[8] 石秋蘭，卜行寬，王俊國，等.耳鳴致殘量表中文版的研譯與臨床應用[J].南京醫科大學學報：自然科學版，2007， 27（5）：476-479.

[9] Beyan C，Beyan E. Mean platelet volume may not be increased in patients with idiopathic subjective tinnitus [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（11）：4035.

[10] 狄國華，劉俊茹，趙延祥，等.利多卡因聯合天麻素耳后注射治療特發性耳鳴[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2015， 29（6）：5-7.

[11] Zenner HP，Delb W，Kr？觟ner-Herwig B，et al. A multi？鄄disciplinary systematic review of the treatment for chronic idiopathic tinnitus [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2017， 274（5）：2079-2091.endprint

[12] Kraft JR. Hyperinsulinemia：a merging history with idio？鄄pathic tinnitus，vertigo，and hearing loss [J]. Int Tinnitus J，1998，4（2）：127-130.

[13] Savastano M，Brescia G，Marioni G. Antioxidant therapy in idiopathic tinnitus：preliminary outcomes [J]. Arch Med Res，2007，38（4）：456.

[14] 陸麗娜，曹星，李永峰，等.透刺針法治療特發性耳鳴30例[J].中國民族民間醫藥，2016，25（17）：72-73.

[15] 陳華君，陳柳勇.耳鳴習服療法治療非急性原發性耳鳴臨床觀察[J].浙江中西醫結合雜志，2015（4）：400-402.

[16] 陳麗，張文山，于德先.健康教育處方在治療特發性耳鳴中的療效觀察[J].中醫臨床研究，2015，7（3）：10-11.

[17] 陳華君，陳柳勇.耳鳴習服療法治療71例慢性原發性耳鳴患者的療效分析[C]//浙江省醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學學術年會，2014.

[18] 王洪田，周穎，翟所強，等.耳鳴的心理學問題[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2003，17（1）：14-15.

[19] Newman-Toker DE，Santina CCD，Blitz AM. Chapter 46-Vertigo and hearing loss[M]// Handbook of Clinical Neu？鄄rology. Elsevier Health Sciences，2016.

[20] Konstantina G，Fildissis G，Zyga S， et al. The clinical efficacy of hyperbaric oxygen therapy in idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus [J]. Health Sci J，2015，10：1-9.

（收稿日期：2017-06-14 本文編輯：李岳澤）endprint