關節鏡下手術治療老年肩袖損傷的臨床效果

戴海峰　李嘉　王智慧

[摘要] 目的 探討65歲以上肩袖損傷患者關節鏡下手術治療與保守治療的效果差別。方法 選取2011年5月～2014年6月在承德醫學院附屬醫院關節外科進行肩袖損傷治療患者50例，依據患者治療意愿進行分組，采用全關節鏡或肩關節鏡輔助小切口治療的肩袖撕裂患者30例為手術組，采用保守治療的肩袖撕裂患者20例為保守組。比較兩組患者治療前與末次隨訪時疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國加州大學肩關節評分系統（UCLA）及肩肘外科醫師評分（ASES），評價術后肩關節功能恢復情況。 結果 所有患者術后獲得24～36個月的隨訪。術后無感染、切口不愈合、二次斷裂等并發癥發生。手術組和保守組患者治療前肩關節功能評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組患者肩關節功能末次隨訪時較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P < 0.05），且手術治療組優于保守治療組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 關節鏡下治療65歲以上老年肩袖損傷術后疼痛緩解滿意，肩關節功能恢復明顯。

[關鍵詞] 肩袖；老年人；關節鏡；療效

[中圖分類號] R681 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the difference of curative effect between arthroscopic surgery and conservative treatment for rotator cuff injury in patients over 65 years. Methods From May 2011 to June 2014， in Department of Joint Surgery， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， 50 patients with rotator cuff injuries were selected， the patients were divided into two groups according to patients' treatment willingness， 30 cases treated with arthroscopy or shoulder arthroscopy were selected as operation group， and 20 cases treated conservative method were selected as conservation group. The pain visual analogue scale （VAS）， American shoulder and elbow surgeons （ASES） and shoulder joint score system in California University （UCLA） were compared， and the recovery of shoulder function after surgery were also evaluated. Results All patients were followed up for 24-36 months. No complication such as infection， incision not healing， secondary crack were observed. There was no significant difference in shoulder function scores between the operation group and the conservation group before treatment （P > 0.05）； the shoulder joint function in two groups at the last follow-up significantly improved compared with before treatment， and this in operation group was bwtter than that in conservation group， the difference were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Arthroscopic surgery to repair rotator cuff injuries in patients over the age of 65 years can improve function and pain relief.

[Key words] Rotator cuff； Aged； Arthroscopic； Effective

由于我國進入“老齡化”社會和肩袖損傷的發病率隨著年齡的增長而增高，合并肩袖損傷的老年患者人口眾多。肩袖損傷是引起肩部疼痛和功能障礙的主要原因，老年人肩袖損傷后其臨床癥狀更為顯著，而與過去相比，目前老年人仍有較高的日常活動能力和運動功能需求[1]，因此，選擇何種治療方式能夠最有效地緩解肩部劇烈疼痛和恢復肩關節的功能是目前運動醫學的爭論焦點。對于65歲以上的老年患者常有較多的合并癥，較差的肌腱質量，更大的撕裂面積和明顯的骨質疏松等情況影響肌腱愈合。因此，對于老年肩袖損傷，一些臨床醫師選擇保守治療或者單純行關節清理、肩峰成形術治療。而隨著關節鏡技術的巨大進步和界面固定材料的發展，越來越多的臨床醫師則更傾向于關節鏡下肩袖修補縫合術，并取得了不錯的臨床效果。因此，筆者通過回顧性分析承德醫學院附屬醫院（以下簡稱“我院”）關節外科65歲以上行肩關節鏡下肩袖修補術治療的患者資料及保守治療患者資料，旨在評估大于65歲的肩袖撕裂患者不同治療方式的臨床治療效果。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月～2014年6月在我院治療的肩袖撕裂患者50例，按患者治療意愿將其分為兩組，采用全關節鏡或肩關節鏡輔助小切口治療的肩袖撕裂患者30例為手術組，采用保守治療的肩袖撕裂患者20例為保守組。所有患者術前都進行肩關節正位片、岡上肌出口位、肩關節三維CT檢查及磁共振成像（MRI）檢查，X線及CT檢查了解患者肱骨近端骨質情況及肩峰退變情況，MRI檢查明確肩袖撕裂、關節盂唇及肱二頭肌腱損傷情況。此外，撕裂類型根據Gerber分型：①小型損傷，僅涉及1條肩袖肌腱。②巨大損傷，涉及2條或2條以上肩袖肌腱。③不可修復性損傷，涉及2條或2條以上肩袖肌腱，并且MRI顯示肌腱內脂肪浸潤，術中松解后在外展60°仍不能將肩袖組織外移至肌腱止點處；根據Goutallier分級對肩袖肌肉脂肪浸潤程度量化分為3組，Ⅰ組（0～1級）代表正常的肌肉，Ⅱ組（2～3級）代表中度的肌肉病變，Ⅲ組（4～5級）代表肌肉退變。兩組患者性別、年齡、患側等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①患者年齡>65歲；②MRI檢查均明確有肩袖撕裂。排除標準：①患者年齡≤65歲；②存在臂叢神經損傷者；③盂肱關節骨關節炎者；④既往有肩袖修補病史。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 術前準備完善，排除手術禁忌，患者知情同意后，采用全身麻醉，健側臥位，血壓控制在90～100/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患肢外展20°～30°，前屈20°，牽引架皮膚牽引，常規建立后側入路，觀察肱盂關節內部結構，檢查肱二頭肌長頭腱、上盂唇、岡上肌肌腱損傷情況，了解患處軟組織彈性，隨后建立前方入路，處理后方盂唇、肩袖病變，建立肩峰外側入路，徹底清除肩峰下纖維脂肪、滑囊等組織，對Ⅱ、Ⅲ型肩峰作肩峰成形術，增大肩峰下間隙，判斷肩袖撕裂的部位、形態及大小，松解并新鮮化肩袖后復位，骨性刨刀修整肱骨大結節至均勻滲血，對于小面積撕裂，采用2～3枚直徑5.0 mm帶線錨定單排固定，對于中等面積或大面積撕裂采用雙排縫合橋技術固定，最后，常規關閉切口。

1.2.2 保守治療 患者采用門診定期康復理療方式，主要有以下內容：①患肢外展包制動休息3周；②4～12周患肩局部的正規理療：微波治療、熱療、拉伸訓練、主被動活動范圍訓練、肌肉強度訓練等；③關節內封閉治療：采用3～4 mL 1%利多卡因+2 mL復方倍他米松局部注射；④非甾體類藥物（雙氯芬酸鈉緩釋片，德州德藥制藥有限公司；塞來昔布膠囊，Pfizer Pharmaceuticals LLC）治療。

1.3 術后康復與療效評估

所有患者術后使用外展包固定患肢于外展45°，術后0～6周肩關節主動鐘擺和被動前屈上舉活動，上舉不超過90°，術后4周開始外旋活動，第6周恢復肩關節正常活動范圍，第12周開始肌肉力量鍛煉。術后4、6、8、12周，6、12、24個月定期門診隨訪指導功能鍛煉。

所有患者采用視覺模擬疼痛評分[2]（VAS，0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。）評估患者治療前后的疼痛情況，采用美國加州大學肩關節評分系統[3]（UCLA，總分為35分。優34～35分，良29～33分，差<29分。）及美國肩肘外科醫師評分（ASES，滿分100分，分數越高表示肩關節功能越好。）評估肩關節功能恢復情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

50例患者術后隨訪24～36個月，平均（28.6±4.7）個月隨訪。治療后無感染、切口不愈合、二次斷裂等并發癥發生。

治療前，手術組與保守組患者VAS、ASES、UCLA手術比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；末次隨訪時，手術組與保守組患者VAS、ASES、UCLA優于兩組治療前，差異有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時，手術治療組VAS、ASES、UCLA優于保守治療，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

肩袖疾病是目前運動醫學領域的研究熱點，隨著老年人口數量的增加，越來越多的老年人伴有肩關節功能障礙，嚴重影響生活質量[1]。據報道，在美國大于65歲以上老年人口中，約20%的老年人合并有肩袖撕裂，其中約1/3的患者有肩部疼痛、功能受限的癥狀[4-5]。老年人肩袖撕裂與年輕人相比起其治療更有挑戰性，因此，如何選擇恰當的治療方式治療老年肩袖撕裂患者成為目前焦點。本研究通過對比分析，探討老年肩袖撕裂的臨床特點及手術治療效果。

3.1 老年患者肩袖損傷特點

老年患者肩袖撕裂的致病因素多與關節結構退變和慢性損傷有關[6]，這與年輕肩袖撕裂患者主要有創傷引起不同。老年人肩袖損傷常經過關節退變、肩峰撞擊、肩袖肌腱炎到肩袖撕裂等一系列病理變化，老年患者的肌腱質量較差，更嚴重程度的脂肪浸潤，更大的撕裂面積。Gumina等[7]研究表明，大于60的老年人肩袖發生大型撕裂的風險是年輕人的2倍，發生巨大型撕裂的風險是年輕人3倍。老年患者肩袖損傷后其肌肉萎縮顯著，肩部肌肉的不平衡造成肩袖撕裂進展加重，臨床癥狀明顯。Melis等[8]對1688例肩袖撕裂患者進行了分析研究顯示：患者撕裂程度隨著年齡增加而增大，年齡越大癥狀越明顯。Yamaguchi等[9]對58例大于70歲無癥狀肩袖撕裂進行5年隨訪研究顯示：50%的患者在隨后3年中撕裂加重產生肩部疼痛、功能受限。此外，骨質疏松癥、糖尿病、吸煙、血管疾病等不利因素更常見于老年人群，影響了肩袖修補術后腱-骨愈合[10-11]。endprint

3.2 老年肩袖損傷患者治療方式

老年肩袖損傷的治療目的是緩解或消除疼痛、改善肩關節功能。然而，隨著社會生活和醫療水平提高，許多大于65歲的老年患者仍有很高的肩關節功能要求和治療期望，因此在老年肩袖損傷的治療中，需更多的考慮患者的滿意度和運動能力恢復。既往由于老年患者的手術風險和開放手術諸多并發癥，更多的臨床醫師選擇保守治療，并取得不錯的臨床效果，其方式主要包括：制動休息、封閉、非甾體類藥物、理療等。Kukkonen等[12]對180例肩袖全層撕裂患者進行了1年的隨機對照研究，結果表明保守治療與手術治療無顯著差異。Gialanella等[13]研究表明，60例老年肩袖患者采用糖皮質激素+理療等保守治療方式，治療后6個月患者疼痛及肩關節主動活動范圍明顯改善。近年來，而隨著關節鏡技術的飛快發展，大量的文獻報道顯示，關節鏡下手術修復肩袖效果明顯優于傳統保守治療和傳統的單純肩峰下減壓和清創治療。Lambers等[14]通過對56例退變性全層肩袖撕裂隨機對照研究顯示（其中31例保守治療，25例手術治療），兩組患者治療12個月后的肩關節功能恢復相似，差異無統計學意義，但疼痛緩解度和肩袖完整性手術治療組優于保守治療組。Flurin等[15]通過多中心、隨機對照研究比較了154例年齡在70歲以上肩袖撕裂患者，關節鏡下肩袖修補組的效果明顯優于單純減壓組臨床結果，甚至在75歲以上老年患者。Park等[16]對205例大于75老年患者進行肩袖修補手術，平均年齡78.3歲（75～88歲），平均隨訪時間36.3個月，術后使用UCLA測定效果滿意。本研究結果顯示兩組患者肩關節功能末次隨訪時較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P < 0.05），但手術治療組術后肩關節VAS，UCLA及ASES優于保守治療組，差異有統計學意義（P < 0.05）。筆者經驗認為，老年肩袖損傷需正規保守6～12個月，同時進行關節活動度和肩部肌肉康復訓練，才能達到的最佳保守治療效果，而如果肩關節功能改善不佳或持續性疼痛存在，則考慮手術治療。

3.3 老年肩袖損傷患者的手術技術

老年肩袖損傷手術效果的提高歸功于現代關節鏡手術有更小的創傷，更完善熟練的手術技術，更先進的界面材料和固定方式。關節鏡治療肩袖撕裂的手術方式主要有關節鏡輔助和全關節鏡下兩種方式，筆者認為，全關節鏡下修復老年肩袖撕裂術后臨床效果更佳[17-18]。由于老年肩袖損傷患者常伴有肌腱質量不佳、回縮和脂肪浸潤等情況，其手術需注意以下幾點：①使用雙排固定手術技術使得縫合后有更大接觸面積和穩定性，促進腱-骨愈合[19]；②線橋縫合技術或者更復雜的縫合模式能有效的降低縫合后的肌腱張力，并盡可能的在腱骨界面無線縫合提高修復成功率[20]；③恰當的肩峰成形降低肩袖的局部應力，另外對于巨大型撕裂避免損傷喙肩韌帶造成肱骨頭上移[21]；④處理肱二頭長頭肌腱的病變能有效減輕術后肩關節疼痛[22]。

綜上所述，65歲以上老年肩袖撕裂患者通過恰當的治療方式，熟練的手術技術，先進的康復手段可以有效的緩解疼痛，促進肩關節功能恢復。與保守治療相比，關節鏡下肩袖修補術治療術后疼痛緩解度和功能恢復滿意顯著。

[參考文獻]

[1] Lin JC，Weintraub N，Aragaki DR. Nonsurgical treatment for rotator cuff injury in the elderly [J]. Am Med DAssoc，2008，9（9）：626-632.

[2] Heather M，David J.Clinical applications of visual analogue scales：a critical review[J].Psychol Med，1988，18（4）：1007-1019.

[3] Russell D，Letitia A，Carolyn E. The revised UCLA Loneliness Scale：Concurrent and discriminant validity evidence [J]. J Pers Soc Psychol，1980，39（3）：472-480.

[4] Minagawa H，Yamamoto N，Abe H，et al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population：From mass-screening in one village [J]. J Orthop，2013，10（1）：8-12.

[5] Yamamoto A，Takagishi K，Osawa T，et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population [J]. J Shoulder Elbow Surg，2010，19（1）：116-120.

[6] 張磊，馬佳，劉勁松，等.老年人肩袖損傷特點及關節鏡手術中期療效[J].中國微創外科雜志，2016，16（6），525-528.

[7] Gumina S，Carbone S，Campagna V，et al. The impact of aging on rotator cuff tear size [J]. Musculoskelet Surg，2013， 97（1）：69-72.

[8] Melis B，Nemoz C，Walch G. Muscle fattty infiltration in rotator cuff tears：de scriptive analysis of 1688 cases [J]. Orthop Traumatol Surg Res，2009，95（5）：319-324.endprint

[9] Yamaguchi K，Tetro AM，Blam O，et al. Natural history of asymptomatic rotator cuff tears：a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically [J]. J Shoulder Elbow Surg，2001，10（3）：199-203.

[10] 李小飛，謝文瑾，盛路新.老年退變性肩袖損傷的肩關節鏡治療[J].實用骨科雜志，2016，22（2）：107-110.

[11] Rebuzzi E，Coletti N，Schiavetti S，et al. Arthroscopic rotator cuff repair in patients older than 60 years [J]. Arthro？鄄scopy，2005，21（1）：48-54.

[12] Kukkonen J，Joukainen A，Lehtinen J，et al. Treatment of nontraumatic rotator cuff tears：A randomised controlled trial with one-year clinical results [J]. Bone Joint J，2014， 96（B）：75-81.

[13] Gialanella B，Bertolinelli M. Corticosteroids injection in rotator cuff tears in elderly patient：pain outcome prediction [J]. Geriatr Gerontol Int，2013，13（4）：993-1001.

[14] Lambers Heerspink FO，van Raay JJ，Koorevaar RC，et al. Comparing surgical repair with conservative treatment for degenerative rotator cuff tears：a randomized controlled trial [J]. J Shoulder Elbow Surg，2015，24（8）：1274-1281.

[15] Flurin PH，Hardy P，Abadie P，et al. Rotator cuff tears after 70 years of age：a prospective，randomized，comparative study between decompression and arthroscopic repair in 154 patients [J]. Orthop Traumatol Surg Res，2013， 99（8 Suppl）：S371-S378.

[16] Park JG，Cho NS1，Song JH，et al. Rotator Cuff Repair in Patients over 75 Years of Age：Clinical Outcome and Repair Integrity [J]. Clin Orthop Surg，2016，8（4）：420-427.

[17] Parnes N，DeFranco M，Wells JH，et al. Complications after arthroscopic revision rotator cuff repair [J]. Arthros？鄄copy，2013，29（9）：1479-1486.

[18] Verma NN，Bhatia S，Baker CL，et al. Outcomes of arthr？鄄oscopic rotator cuff repair in patients aged 70 years or older [J]. Arthroscopy，2010，26（10）：1273-1280.

[19] 陳剛，潘界恩.關節鏡下雙排縫合橋技術治療中大型肩袖全層撕裂[J].中華創傷雜志，2015，31（9）：923-927.

[20] 鄧威，諶業帥，鄭欣，等.關節鏡下雙排縫合橋固定技術修復大型肩袖撕裂的臨床觀察[J].中華骨與關節外科雜志，2017，10（1）：48-50.

[21] 孫超，潘昭勛，楊曉明，等.關節鏡下反向肩峰減壓術在肩袖撕裂治療中的應用[J].中國修復重建外科雜志，2016， 30（8）：943-946.

[22] 陸兮，劉玉杰，曲峰，等.肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯合修復巨大肩袖損傷的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2016，24（20）：1825-1830.

（收稿日期：2017-06-19 本文編輯：蘇 暢）endprint