闡述肝中靜脈解剖與臨床意義

朱景鑫

【摘 要】臨床醫(yī)學的快速發(fā)展，使得我國醫(yī)療技術得到了巨大的進步。面對當前社會快速發(fā)展、進步、完善的醫(yī)療模式，肝膽科醫(yī)生有必要做好肝臟脈管解剖研究、熟知肝膽脈管解剖結構，從而為我國肝膽脈管解剖學的研究、進步、完善以及肝膽外科手術的發(fā)展、優(yōu)化、改善進行建設性的研究，實現(xiàn)推動肝膽外科手術健康發(fā)展的目的。通過結合現(xiàn)代醫(yī)學技術、高新技術設備，本文將針對肝中靜脈的解剖進行詳細的研究。

【關鍵詞】肝臟；肝中靜脈；臨床意義；走形；引流區(qū)域

隨著社會的快速發(fā)展，人們的生活質量也在不斷的發(fā)生改變。但是，最近幾年國內肝臟疾病患者數量不斷增加，這對患者的生命健康安全造成了嚴重威脅。因此，做好肝中靜脈解剖研究，有助于醫(yī)生在肝臟手術中對肝實質離斷期間科學處置遇到的肝中靜脈主干與屬支，具有提高肝臟手術成功率的重要臨床價值。

一、臨床資料

選取某院2000年至2017年的肝臟手術臨床患者資料進行研究，手術中，均對患者在肝膈面對肝中靜脈主干和肝鐮狀韌帶夾角進行測量。然后，從肝中靜脈匯入下腔靜脈的匯入口處開始，測量肝中靜脈距離肝膈面的深度，再從肝膈面向深方沿肝中靜脈切除肝實質，直達肝中靜脈，觀察肝中靜脈主干與肝左靜脈的關系以及其主要屬支數目等。

二、肝中靜脈的主干走形和屬支分布

（一）主干走形

肝中靜脈和肝左靜脈分開后一起匯入下腔靜脈占40%左右，二者共占主干59%；靜脈肝外長度為2.4～10.8mm之間，注入下腔靜脈直徑為6.8～18.8mm。

（二）屬支分布

直徑超過5mm是肝中靜脈屬支重建的標準，所以掌握屬支數量、分布意義重大。

直徑超過5mm肝中靜脈屬支在IV段里有6成患者占1支、2成占2支、0.3成占3支、0.3成占3支以上。在IV段里臍靜脈分支可見人群有71%，存在臍靜脈有利于IV段肝臟靜脈回流狀況改善；此時，若肝中靜脈主干喪失，余下的左半肝都不會出現(xiàn)嚴重淤血、

V段里匯入肝中靜脈的肝靜脈占98%，靜脈分支1支占72.%、2支占15.4%、三只占7.7%、沒有占4.9%。

VIII段里面匯入肝中靜脈的肝靜脈屬支，同時存在分支在肝右靜脈匯入的占16%、1分支為1支者占64%、2支者占30%、3支者與沒有分支者分別占3%，且超過5mm直徑屬支存在1支者占35%。

三、肝中靜脈引流區(qū)域的體積分析

基于全肝視角研究，肝右靜脈是優(yōu)勢引流者比例為85%、引流全肝體積是50%左右。

肝中靜脈引流是優(yōu)勢者比例為15%，引流全肝體積為40%；

肝左靜脈引流沒有優(yōu)勢患者出現(xiàn)，引流體積為18%左右。

通過對右半肝靜脈引流研究，其有優(yōu)勢者占90%，平均可以引流700ml體積，是右半肝體積的70%；

肝中靜脈存在優(yōu)勢者占11%，平均引流552ml體積，占右半肝52%；

對左半肝引流研究，肝左靜脈存在優(yōu)勢者占88%，平均引流325ml體積，是左半肝體積的60%；

手術前掌握肝中靜脈引流體積數量，對肝臟的親體切取、移植時處理肝中靜脈問題具有重要幫助。

四、肝中靜脈分型分析

（一）以右半肝分析

右半肝靜脈引流由肝有靜脈引流為主型和肝中靜脈引流為主型組成，這在臨床親體肝臟移植、切取中，對研究肝臟是否存在肝中靜脈的研究存在臨床參考價值。

（二）以左半肝分析

在IV段肝臟的肝靜脈分支情況研究中，可以用3D-CT分型。A型，肝中靜脈引流為主，占43.3%；B型，肝中靜脈引流為主，但是具有比較粗大的左內葉上段屬支，占12.2%；C型，混合型，肝中靜脈和肝左靜脈同時引流IV段肝臟，占28%；D型，肝左靜脈為主型，占16.5%。在親體肝移植提供、切取手術中，要想降低肝移植手術后IV段發(fā)生淤血的概率，可以對供體供體左內葉上段的肝靜脈引流保留。在肝中靜脈主干切除后，由于AC型若IV段肝靜脈屬支狹窄、多，不能對通向IV段屬支進行保留，容易引發(fā)IV段淤血；若是B型，則左內葉上段肝靜脈屬支能保留，不會出現(xiàn)IV斷嚴重淤血；若是D型，可進行含肝中靜脈主干擴大右半肝切取術，且不用重建肝靜脈，也不會出現(xiàn)嚴重淤血情況。

五、肝中靜脈的重建標準分析

若V或VIII段肝靜脈分支直徑超過5mm，則應該重建靜脈。

首先，手術期間利用肝靜脈聯(lián)合肝動脈組段能夠對肝臟淤血狀況肉眼可見。然后，要利用超聲技術基于肝臟血流動力學角度對肝臟淤血情況評估。將淤血肝臟體積排除，在切除術中，正常肝臟余留體積若是標準肝臟體積30%左右，在移植期間，余留正常肝臟若是標準剛臟體積的40%左右，則必須重建肝中靜脈。

六、選擇正確的半肝切除切面

在左或右半肝切除及劈離式肝移植中，醫(yī)生只有掌握了半肝離斷面上肝中靜脈的狀況，才能選到血管稀少的切面。當沿著Cantlie線進行離斷時，22%的肝臟斷面不會遇到直徑超過5mm的肝中靜脈主要屬支；在距離肝中靜脈主干右側1cm進行離斷時，有30%屬于乏血管的斷面，38%需要切斷一條肝中靜脈主要屬支，32%需要切斷兩條以上肝中靜脈主要屬支。經研究，只有遵從半肝血流阻斷所形成的肝臟缺血線進行垂直離斷的半肝切除術操作，才能降低出血量。所以，要以肝中靜脈為導向提高肝切除精準度，在半肝切除中要將肝中靜脈完全暴露出來，通過以肝中靜脈為向導實施肝實質離斷操作。若需要對下腔靜脈附近的第二肝門中的肝中靜脈及屬支進行處理，必須仔細小心。

七、對肝靜脈段和Couinaud肝臟的分段研究

以肝靜脈系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)的有機協(xié)調、分析實現(xiàn)了Couinaud肝臟分段定義的闡述。不過，具體的Couinaud肝臟分段定義在醫(yī)學界尚存爭議。

國外學者通過對Couinaud肝段肝靜脈引流研究，得出結論：V段引流靜脈變化較大，由肝中靜脈引流占38.6%～74%，最高達88.2%，由肝右靜脈引流占22.7%～52.4%。VIII段引流靜脈變化不大，由肝中靜脈和肝右靜脈各引流約50%。左內葉下段約35%由肝左靜脈引流，約75%由肝中靜脈引流；左內葉上段超過90%以上由肝中靜脈引流。

八、結束語

對肝中靜脈及相關屬支解剖學的結構實現(xiàn)科學、合理、清楚的認識，有助于肝臟切除及移植手術的操作，對肝臟醫(yī)學研究、發(fā)展具有重大的臨床影響及意義。

參考文獻：

[1]肝中靜脈的多層螺旋CT研究[J].張琳，周庭永等.臨床放射學雜志.2011（01）endprint