膝關節囊外復位內固定治療脛骨平臺骨折的安全性和療效研究

丘天雄++葉鴻風++王超平

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.015

[摘要] 目的 探討膝關節囊外復位內固定應用于脛骨平臺骨折的優勢，并分析其安全性。方法 研究對象為方便選取2015年2月—2017年2月龍巖市第二醫院骨科收治的發生脛骨平臺骨折的124例患者。采用計算機數字隨機法分為對照組（54例）與觀察組（70例）。對照組采用開放關節囊直視復位內固定術，觀察組采用膝關節囊外復位內固定術，對比手術情況及術后關節康復情況。結果 觀察組的術中出血量、切口長度均較對照組降低[（142.3±70.1）mL vs （249.8±86.4）mL] [（9.3±2.3）cm vs （15.7±6.7）cm]，手術時間延長[（137.6±57.1）min vs （111.3±45.2）min]，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后骨折初步愈合時間及關節面的塌陷程度差異無統計學意義（P>0.05）。對照組優良率為66.67%，觀察組優良率為85.71%，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 膝關節囊外復位內固定用于脛骨平臺骨折治療，手術創傷小，避免關節囊開放后病理變化，術后關節功能恢復良好，推廣意義大。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折；術后康復；并發癥；關節囊；內固定

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（b）-0015-03

Study on the Safety and Curative Efficacy of External Fixation of Knee Joint in the Treatment of Tibial Plateau Fracture

QIU Tian-xiong， YE Hong-feng， WANG Chao-ping

Department of Orthopedics， the Second Hospital of Longyan， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstracts] Objective This paper tries to explore the advantages and safety of knee extracorporeal external fixation in the treatment of tibial plateau fractures. Methods Convenient selection a total of 124 patients with tibial plateau fractures treated from February 2015 to February 2017 in this hospital were selected and randomly divided into the control group with 54 cases and the observation group with 70 cases by the computerized digital randomization method. The control group was treated with open joint capsule internal fixation. The observation group was treated with external fixation of knee joint， and the conditions of operation and postoperative joint rehabilitation of the two groups were compared. Results The intraoperative blood loss and incision length of the observation group were（142.3±70.1）mL and（9.3±2.3）cm， lower than those of the control group of （249.8±86.4）mL and （15.7±6.7） cm， and the operation time was prolonged [（137.6±57.1）min vs （111.3±45.2）min] respectively， so the differences were significant（P<0.05）. There was no significant difference in the initial healing time and the degree of articular surface collapse between the two groups（P>0.05）. The excellent rate was 66.67% in the control group and 85.71% in the observation group. The observation group was superior to the control group， the difference was significant （P<0.05）. Conclusion The external fixation of knee joint for the treatment of tibial plateau fractures will result in fewer surgical traumas， avoid the pathological changes of the joint capsule， and help to recover well after operation. It is of great significance to spread around.endprint

[Key words] Tibial plateau fractures； Postoperative rehabilitation； Complications； Joint capsule； Internal fixation

脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，治療的關鍵是恢復關節面平滑度，恢復關節多向軸運動和關節穩定性[1]。對于斷裂位移輕微患者，可以應用于石膏固定或有限切口，然后將經皮螺釘固定在骨折部位；對于關節面骨折塌陷的患者切開復位，然后抬高關節面，通過植骨的方法恢復關節光滑表面，最后用板固定骨折部位[2]。脛骨平臺骨折使用手術復位固定，切斷關節囊，雖然骨折部位直視，但關節囊在很大程度上受到損傷，容易引起關節出血，從而增加關節腔并有切口感染的風險。為了避免上述問題，該研究2015年2月—2017年2月間通過對比開放關節囊直視復位內固定術與關節囊外復位內固定手術治療124例脛骨平臺骨折的療效及安全性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為方便選取龍巖市第二醫院骨科收治的發生脛骨平臺骨折的124例患者。納入標準：影像學檢查明確為脛骨平臺骨折；關節腔未發生開放性的損傷；無重要器官功能衰竭，適宜手術；排除標準：年齡超過60歲，已做過其他治療；排除骨折時間較久，陳舊性骨折的患者[3]。計算機數字隨機法分為對照組（54例）與觀察組（70例）。對照組中，男29例，女25例，年齡23～56歲，平均年齡（38.4±6.7）歲；觀察組中，男39例，女31例，年齡24～55歲，平均年齡（38.2±5.8）歲。患者自愿參與研究并簽署知情同意書，經該院醫學倫理委員會批準后實施，承諾所有資料僅用于該次研究。兩組患者的基線資料差異無統計學意義（P>0.05），可以互相對比。

1.2 方法

對照組患者：行前外側、后內側或者聯合入路切口，切口跨越膝關節間隙。將皮膚逐層切開，分離皮下組織和肌肉，將膝關節囊暴露后打開，然后將骨折的關節面露出。在直視的狀態下對骨折部位直接復位，關節面塌陷部位盡量控制在2 mm之內。骨折部位復位后出現的骨缺損，可使用患者自身的髂骨或者采用人工骨進行植固骨修復；植骨量平均為17.9 cm3；骨折部位復位結束后采用鋼板或者螺釘進行固定，然后放置常規引流管。

觀察組患者：其余同對照組，區別在于手術切口不跨越關節囊的間隙，切口的近端在髕骨的下緣，切口的遠端則依據患者骨折類型與骨折線的延伸長度來定；將皮膚逐層切開，分離皮下組織和肌肉，將關節面的遠端顯露出，關節囊不被打開。下肢力線的恢復在對抗牽引下完成，并保持牽引，經對關節囊與韌帶的牽拉進行間接的復位，關節面塌陷部位由自然骨窗以機械頂撬的方式進行復位，平均植骨量為18.6 cm3。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、骨折初步愈合時間、關節面塌陷程度。術后關節功能恢復情況：采用Rasmussen量表評分。優（≥27分）；良（20～26分），可（10～19分），差（≤9分）[4]。

1.4 統計方法

收集的原始資料錄入Excel數據庫軟件中，后用SPSS 19.0統計學軟件予以處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料均采用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。數據處理由兩位研究者同時進行，以便核對校準。

2 結果

2.1 手術情況

觀察組的術中出血量、切口長度均較對照組降低，手術時間延長，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后骨折初步愈合時間及關節面的塌陷程度差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 術后關節功能恢復情況

對照組優良率為66.67%，觀察組優良率為85.71%，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

以往常規的脛骨平臺骨折手術需要切口膝關節囊，優勢是手術視野更好，半月板將被打開，骨折部分將直接暴露于直視下，并盡可能實現到解剖學上復位[5]。 近年來，隨著關節鏡在臨床上的應用，關節內骨折可避免切開復位，在關節鏡下視野良好可直接觀察關節復位效果，保證了關節的準確復位，并更好地清除關節附近的血凝塊和骨碎片，避免了關節腔的暴露，使關節腔處于無菌狀態，進而減少術后的感染； 還能正確選擇鋼板以及拉力螺釘的放置位置，明確螺釘的進入方向，明確韌帶和半月板損傷，及時給予平整修復。在該研究中，該科沒有打開膝關節囊，在影像學儀器輔助下實現關節面的復位和角度的調整，也取得了很好的效果。

課題研究結果示，兩種手術方式的脛骨平臺塌陷程度均不到2 mm，其中觀察組稍低于對照租，但差異無統計學意義，這可能是由于膝關節囊的完整性在手術復位中起到了牽拉的效果，復位結束后又能進行有效的維持，具體機制有待進一步研究。觀察組的手術切口僅為（9.3±2.3）cm，明顯較對照組短。這是因為觀察組無需開放關節囊，手術切口可以控制住膝關節的遠端，但不跨越膝關節。傳統方法將關節囊打開并跨越關節間隙進行切口，這樣會損傷到膝下內外側的動脈或者動endprint