云南祿豐：按疾病診斷相關分組付費

自2013年以來，云南省祿豐縣總結以門診總額預付和住院床日付費為主的新農合支付“祿豐模式”經驗，結合縣級公立醫院改革，創新實施符合本地特點的縣級醫療機構推行按疾病診斷分組（DRGs）支付方式，經過3年多的運行和不斷完善，在控制不合理醫藥費用，促進醫院內部改革和最大化維護群眾利益等方面取得了較好的效果，撬動了縣級公立醫院綜合改革，也為各地改革提供了可借鑒的經驗。

為保障DRGs支付方式改革，祿豐縣人民政府成立了由政府分管領導任組長，衛生、發展改革、人力資源和社會保障、財政、監察、審計部門負責同志組成的領導小組，結合縣級公立醫院綜合改革的實施，制定了《祿豐縣新型農村合作醫療住院按疾病診斷組付費方式改革試點實施方案》，對付費標準、補償與結算、監督與考核、配套措施進行了全面規定。

疾病診斷及其編碼的準確性是實施DRGs支付方式的關鍵。祿豐縣以國際疾病分類ICD-10和ICD-9-CM-3手術操作編碼為基礎，通過統計分析定點醫療機構前5年住院患者的病種構成，依據住院病人疾病診斷、手術名稱、項目名稱，綜合臨床專家意見和建議，結合其他地區分組經驗，將臨床特征相似、發生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組。為保證病種分組的科學性，在病種分組前，根據患者每日清單數據中的項目名稱和基本信息數據中的手術名稱，將住院患者分為手術治療疾病和非手術治療疾病兩大類，再在每一大類下進行病種分組，遵循逐層細化、大類概括的原則保證疾病病種分組的準確性與完整性。根據以上病種分組原則，2012年將住院病人疾病分為264個疾病組，其中手術治療疾病組68個，非手術治療疾病組196個。2014年，疾病組增加到432個，2015年疾病組進一步規范為304個。

病種分組完畢后，根據前5年的費用水平，經過技術修正，得到每組疾病的評價住院費用，再根據各組疾病平均費用的權重、補償費用總預算和費率水平，得出每組疾病的支付標準。2015年，祿豐縣又進一步測算疾病組付費標準，不斷完善以適應實際應用。

按照新農合補償方案，定點醫療機構按照實際發生費用與病人結算，祿豐縣新農合管理辦公室按付費標準與醫療機構按月結算，結算資金根據考核結果撥付。為提高醫療機構的服務能力，鼓勵醫療機構治療其能力范圍之內的急危重癥病人，每月按費用降序排列，前3%的病人按項目付費，當年引進的新技術、新項目按項目付費，住院期間不得讓病人到門診買藥，對于同一疾病出院后7天內又住院的，給予相應比例處罰。

DRGs付費支付方式改革實施3年來，祿豐縣在醫療費用控制、醫療機構管理運行機制改革等方面都取得了顯著成效。截至2015年，祿豐縣人民醫院共入組271組，其中結余組數占比為47%，祿豐縣第二人民醫院入組196組，結余組數占比為46%，祿豐縣中醫醫院入組101組，結余比例為58%。超支和結余的組數比例各占一半左右，說明付費標準基本合理。

從實際墊付和補償費用來看，2015年醫療機構按照DRGs運行的墊付減免資金和合管辦撥付的補償資金差距不大，縣醫院通過費用控制降低成本結余率為6.89%，縣中醫醫院結余率為5.5%，縣二院結余率為9.4%。醫療機構略有結余，提高了醫療機構開展DRGs支付方式和主動控費的積極性。從實施效果看，按疾病診斷分組付費起到了控制醫療費用不合理上漲,提高農民受益程度的作用。通過優化住院流程，縮短平均住院日，提高病床使用效率，緩解住院病床緊張壓力。DRGs支付方式改革有力地推動了縣級公立醫院的綜合改革，促使醫院對陳舊的思維方式進行革新，對人事分配制度、質量管理制度、服務效率和信息化建設等各個領域進行了改革。

祿豐縣實施的DRGs付費是在中國農村地區新農合領域的第一次嘗試，既遵循了國際DRGs分組和付費規則，同時又根據醫院的服務能力進行了本土化的分組和付費標準制定。

DRGs分組是一種方法，由于各地各級醫療機構服務能力、服務范圍以及服務需求的差別，必然導致基礎數據的差異，因此需要在遵循分組規則的條件下，通過科學測算，對分組進行本地化設計，并建立與之相適應的臨床路徑，一味照搬照抄而不進行本地化改造的分組，必然存在水土不服的問題，難以真正適應需要。

因為病案質量直接關系到分組的準確性，病案診斷不準確、不規范、疾病編碼有誤等病案首頁質量問題，會導致分組結果及付費標準與實際情況產生偏差，執行過程中就會出現問題。同時，如果沒有信息化支持，數以萬計的診斷信息要分別歸屬到相應的疾病組，靠人工是無法完成的。

任何一項制度的實施，都要有配套的政策作為保障，DRGs支付如果沒有臨床路徑、績效考核分配制度、轉診轉院制度、病案質量監管措施等同步實施，就可能出現醫療質量下降、職工積極性受到影響等負面結果。

最后，完善監管制度是支付改革成敗的關鍵。通過建立嚴格考核、從重處罰的機制，從制度上約束醫療機構主觀違規的行為，做到老實人不吃虧，才能確保DRGs改革后醫療質量不打折扣，群眾負擔不增加，改革目標得實現。

為確保改革按設計的既定目標規范運行，祿豐縣新農合辦制定了與支付方式相適應的監督考核制度，對改革方案中醫院可能利用和規避的方面，有針對性地做了規定和要求，并對一些關鍵指標進行量化，定期檢查考核，考核結果和資金撥付掛鉤。此外，通過信息化手段監管醫療行為的同時，實施過程管理，每個月隨機抽查一定數量的病歷進行核查，對于發現的不規范行為及時進行監測和處理。并組織專家進行病案評審，開展問題病案討論，做到違規病歷查處令人信服。