貧困縣這樣搞醫改

作為國家的4個縣級公立醫院綜合改革示范縣之一的青海省互助縣，其所面臨的改革情況在廣大西部欠發達地區頗具代表性：經濟基礎薄弱、貧困人口較多、醫療資源不均衡。如何圍繞醫改核心目標，探索出一條縣級公立醫院綜合改革的現實路徑，為西部地區的縣域醫改提供可了參考的樣本。

強有力的領導體制

建立強有力的領導體制和推進機制是醫改推進的必要保證。我縣成立了由縣委書記任組長、縣長任第一副組長的醫改領導小組，明確一名縣級領導全面負責改革各項工作。建立省、市、縣三級聯動推進改革的會議制度、月報告和信息報送制度、督查和督辦工作制度、政策研究和專題調研等工作制度，及時協調解決改革中出現的新問題，形成上下聯動、強化協調、整體推進的工作格局。

積極落實政府投入責任，秉承“小財政辦大民生”的理念，積極調整財政支出結構,加大向醫改領域的傾斜。互助縣人民醫院和縣中醫院人員經費財政撥款比例從2012年的50%和70%逐步提高到現在的80%和90%，離退休人員工資全部由財政負擔。2016年，投入專項資金8937萬元，用于醫院基礎設施建設，設備購置，提高人員工作經費等，助力公立醫院輕裝上陣回歸公益性。繼續完善醫院補償機制，縣財政每年分別給予縣人民醫院和縣中醫院藥品零差率補助200萬元和100萬元，累計減免患者藥品零差率資金4680萬元。

建立醫院管理新機制

為建立政事分開、管辦分離的管理體制，互助縣成立了以縣長為主任，相關部門為成員的公立醫院管理委員會，負責醫院發展規劃、建設規模、院長選聘等事項的決策。實行年度動態調整的院長年薪制，年薪由財政全額負擔，按照績效考核評價結果計發；全面落實醫院獨立法人地位，賦予醫院院長人事管理權、副職推薦權、績效工資內部分配權、年度預算執行權等經營管理自主權。

加強公立醫院財務和預算管理是改革公立醫院管理機制的重要一環。為此，互助縣實行了總會計師制度。總會計師納入醫院領導班子，工資由縣財政發放，不參與所在醫院績效分配。

深化醫保支付方式改革，實行醫保基金住院總額預付控制下按病種付費為主的復合型支付方式改革，臨床路徑管理病種由改革前的7個專業25個病種增加到18個專業137個病種，管理病種數覆蓋出院病例數的41.02%，并對105個臨床常見病種實行最高限額。

強化醫療服務行為監管，公立醫院管理委員會定期對縣級醫院綜合運行情況進行分析研判，重點對醫藥費用增長率，使用價格高、用量大、非治療輔助性等藥品進行監控，實行通報制度，解決群眾用藥貴的問題。

建立分級診療體系

互助縣以高血壓、糖尿病、結核病等9種慢性病作為分級診療的突破口，在基層和縣級醫院分別選取50種和150種住院疾病診療病種，實行“基層首診、雙向轉診”制度，并采取差別化報銷政策。2016年1月～10月，縣級醫院向下轉診患者435人次，初步形成了“小病不出村、常見病留鄉鎮”的分級診療新格局。全縣21家鄉鎮衛生院分別整體劃轉給縣人民醫院和縣中醫院，成立縣級醫院分院，實行行政、業務、人員、資產、財務“五統一”管理和統一考核，實現了緊密型醫聯體全覆蓋。

縣級醫院是三級醫療服務網絡的龍頭，是提高縣域內就診率的關鍵，互助縣下大力氣提高縣級醫院服務能力。2家縣級醫院與多家知名大學附屬醫院及省級醫院建立幫扶關系，通過技術引進、教學查房、手術帶教、學術講座等多種形式，以點帶面促進醫療、教學、科研協同發展。2家縣級醫院與28名省內外專家簽訂多點執業協議，專家定期到醫院開展坐診、帶教、指導重點專科建設。選派臨床一線骨干到上級醫院參加培訓，為醫院的發展儲備了人才資源，也為實現縣域內技術、人員雙向流動夯實了基礎。

通過醫改實踐，互助縣醫療衛生事業得到明顯發展，體制機制不斷完善。

縣域內綜合服務能力明顯提升。全縣城鄉居民和城鎮職工縣外住院人次和醫保報銷資金同比下降3個百分點、7.5個百分點。縣級醫院住院人次和醫保報銷資金同比增長2.1個百分點、5.97個百分點。鄉鎮衛生院住院人次和醫保報銷資金同比增長1個百分點、1.52個百分點。全縣縣域內就診率達到91.96%。

醫務人員積極性得到有效調動。兩家醫院建立了以“確保公平、提升效益、提高效率、保持平衡、激勵有效”為目標的信息化考核體系，并根據醫務人員工作量、成本控制、滿意度、醫護質量系數等指標每個月進行考核，重點向臨床和業務骨干、關鍵崗位和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距

患者在家門口享受優質醫療服務。通過組建緊密型醫聯體，初步建立了基層首診、雙向轉診的分級診療體系和責權利相并的利益共同體、發展共同體、責任共同體，達到整合醫療衛生資源，促進縣域醫療衛生服務均衡發展的目的。衛生院同期門診、住院人次和業務收入分別同比增加了31%、24%、80.35%。

目前，醫改仍有難題，如自身改革創新能力和水平不高、思路不寬；醫院收支結構的優化離改革預期仍有差距，醫療、醫保、醫藥聯動推進改革機制有待進一步完善；基層醫療衛生機構綜合服務能力不高，分級診療體系和醫聯體建設還需鞏固完善；在完善法人治理機制、推行精細化管理、加強成本核算和提高運行效率等方面還需要進一步加強。