四種模式各有優勢

文／金春林 王力男

據國家衛生計生委統計，截至2016年7月底，全國已有205個地級以上城市（占地級以上城市總數的60.8%）將組建醫聯體作為落實分級診療工作的重點任務加以推進。去年年底，國家衛生計生委印發《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》（國衛醫發〔2016〕75號，從頂層設計層面為全面推進醫聯體建設，助力分級診療制度建設提供政策框架和機制保障。

四種模式互為補充

《意見》將醫聯體分為醫療聯合體（醫聯體）、醫療共同體（醫共體）、專科聯盟、遠程醫療協作網4種組織模式。4種模式的組織形式和適用范圍有所不同。醫聯體主要適用于城市，以1家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建“1+X”醫聯體，縱向整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的管理模式；醫共體主要適用于農村，主要推行以“縣醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎”的縣鄉一體化、鄉村一體化管理，構建縣、鄉、村三級聯動的縣域醫療服務體系；專科聯盟則相對不受區域限制，根據醫療機構優勢專科資源，以一家醫療機構特色專科為主，聯合其他醫療機構相同專科技術力量，形成區域內若干特色專科中心，橫向盤活現有醫療資源，突出專科特色；遠程醫療協作網依托信息化手段促進醫療資源縱向流動，由牽頭單位與基層、偏遠和欠發達地區醫療機構建立遠程醫療服務網絡，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。

在整個國家整合醫療資源過程中，4種模式的定位和功能互為補充。醫聯體建設的主要目的是解決推進分級診療中存在的問題，不同地區面臨的問題存在差異，原則上適用于不同的醫聯體建設模式。在城市，主要以管理、技術、人才、信息等為切入點構建醫聯體和專科聯盟；在農村，則以縣鄉一體化為核心推進醫共體建設，不斷提升基層醫療服務能力；面向基層、偏遠和欠發達地區，通過建立遠程醫療協作網，促進“互聯網+醫療”更大范圍應用，切實方便患者就近看病就醫。城市醫聯體和農村醫共體主要注重區域內縱向醫療資源的整合，前者明確將醫療、康復和護理等服務通過醫聯體的構建促進服務的連續性，后者則在醫共體內部構建分工協作的基礎上，由縣醫院承擔城鄉紐帶作用。在城市和農村之間，另可以城市三級醫院為牽頭單位，通過對區域內縣醫院托管、成立醫療集團等形式組建醫聯體，提升縣醫院醫療服務能力與水平。專科聯盟和遠程醫療協作網均超出區域限制，目的在于提升基層醫療服務能力，促進醫療服務提供的效率及公平。具體來看，專科聯盟主要通過橫向盤活資源提升解決專科重大疾病的救治能力，而遠程醫療協作網則重點提升偏遠和欠發達地區醫療服務可及性，促進衛生服務公平。

未來做好頂層設計

構建醫聯體是推進分級診療的重要舉措。《意見》要求，通過科學實施雙向轉診，形成診療－康復－長期護理連續服務模式，落實醫療機構功能定位，提升基層醫療服務能力，加強區域信息化建設，實現區域資源共享等措施加以推進。但在落實相關任務過程中，囿于醫院管理制度等方面因素，大大影響著醫聯體建設進程。如由于現有公立醫院法人治理機制尚未成熟，雖然部分地區醫院或醫聯體設立理事會，但多流于形式，需要在醫聯體建設的內外部治理結構中明確政府、醫院和社會各界的責任及義務，完善決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權利運行機制。同時，基于醫療服務利用和費用的倒三角現狀，三級公立醫院往往對分級診療后會導致其業務大幅下降帶來的影響表示擔憂，醫聯體內部的利益共享機制和責任分擔機制亟待進一步明確。此外，各地衛生信息化建設進展不一，部分地區居民電子健康檔案系統、電子病歷系統及健康信息平臺尚未統一，各家醫院自行采購的相關系統標準也不盡一致，即使搭建了區域健康信息平臺也存在數據質量不規范等問題，勢必影響醫療聯合體的統籌規劃、雙向轉診、全程服務和資源共享等。

在醫聯體的組織實施過程中，需明確各方的職責分工。衛生計生部門應在國家及各地衛生規劃基礎上做好頂層設計，明確醫聯體建設目標和要求，并聯合財政、醫保、物價、編辦等部門，完善醫聯體建設過程中的配套政策。財政部門需進一步落實對醫療機構的投入政策，保障公立醫療機構公益性支出，并對社會辦醫療機構提供的基本醫療衛生服務予以補助。醫保部門需進一步發揮醫保經濟杠桿和談判作用，推進支付方式改革進程，可探索基于醫聯體分工協作機制的打包付費，通過醫聯體簽約居民數量及發病率等因素對整個醫聯體預算打包預算，并在醫聯體內部建立家庭醫生首診和梯度報銷，結合醫聯體績效予以清算，超支自理，結余歸己。物價部門需加快推進各地醫療服務價格分類管理，在開展醫療服務比價關系研究基礎上，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，統籌兼顧社會經濟發展水平、合理補償成本、優化比價關系以及居民和醫保的承受能力等因素，合理提升調整醫院內部和醫聯體內部醫療服務價格結構。醫聯體內各級各類醫療機構則應統一認識，落實各類機構功能定位、優化雙向轉診服務流程，充分發揮牽頭單位技術和管理優勢，提升基層醫療衛生機構服務能力，使醫聯體內患者真正從大醫院轉得下，基層接得住。而對醫聯體的績效評估則尤為重要，應由衛生、財政、醫保等部門聯合，構建多部門認同的績效體系，指標應包括公益指標、效率指標、質量指標、成本指標、社會指標、預算和財務管理指標等。此外，應重點考核牽頭單位資源下沉及基層醫療衛生機構能力提升情況，遏制大醫院“跑馬圈地”“虹吸”現象，真正發揮醫聯體作用。