多機構執業終成現實

文／趙穎波 尹 暢 付 強

《關于修改〈醫療機構管理條例實施細則〉的決定》和《醫師執業注冊管理辦法》兩個部門規章的發布，表明我國醫師多點執業注冊與管理制度將發生重大變革，在醫改深化過程中逐步成長起來的醫師多點執業（實際上是多機構執業）將獲得更有利的發展環境，同時也將被納入制度化的監管之中。

新規帶來多種變化

執業地點發生變化。此前，醫師執業地點為確定的醫療機構，每增加一個新的執業機構都需到行政主管機關辦理審批手續。新《辦法》實施后，醫師執業地點變為主執業機構所在地的省級行政區劃或縣級行政區劃，實行“一次注冊、區域有效”。

執業關系發生變化。既往的醫師執業是以醫療機構為地點，醫師與醫療機構緊密捆綁，強化醫師“機構人”的角色定位。新《辦法》實施后，在同一注冊區域多家機構執業的醫師，只需確定一家機構作為其主要執業機構，并向批準該機構登記的衛生計生行政部門申請注冊；對于擬執業的其他機構，向批準該機構登記的衛生計生行政部門分別備案即可，無需再行審批。實行區域注冊，將醫師的執業管理與認識管理分開，弱化了醫師“機構人”的身份、對其合理開展職業活動的制約和限制，有利于醫師生產力的釋放和醫療服務資源配置的優化。

薪酬模式發生變化。原本醫師是全職工作狀態，其所在的醫療機構全額負擔其工資、保險及其他政策性津補貼。多點執業的實施使醫師工作具有兼職的性質，其執業收入應根據簽訂勞動合同約定的勞動量、勞動時間和績效來實現，醫師在主執業機構外其他機構執業的收入應該與主執業機構進行合理分配。

衛生計生行政部門工作重心發生變化。新《辦法》在建立執業醫師區域注冊制度的同時，還啟動了電子化注冊制度。執業醫師在注冊的省級區域內開展多機構執業，不再需要去現場辦理審批，只需在線提出備案即可。這樣的規定大大方便了多機構執業的辦理，同時也促使審批和監管部門從以往的“偏重審批”向“注重服務及監管”的職能轉變。審批職能的調整和流程再造雖然減少了工作量，但行政部門的管理職責和責任并未因此減輕和轉移，其所承擔的監管責任、風險和壓力反而加大。區域注冊和電子化注冊制度的實施，對衛生計生行政部門后續工作的監管職能也提出更高要求。

醫療行業將迎活水

第一，解放醫務人員生產力，促進醫療資源利用最大化。多點執業醫師在醫療、預防、保健機構執業，以合同（協議）為依據，確定一家主要執業機構進行注冊，其他執業機構進行備案，執業機構數量不受限制。符合現代醫院管理中解放醫務人員生產力、促進醫療資源利用最大化的理念，也能在很大程度上簡化醫師變更注冊的行政審批程序。

第二，電子化注冊管理，實現醫師執業活動全面動態監管。實施電子注冊，用信息化手段管理醫師，意味著醫師可以在線登記自己的第二或第三執業地點、執業范圍等基本信息，更新職稱變動、定期考核等個人事項；醫療機構可以實時掌握醫師的執業狀況；公眾可以隨時查詢關注醫師的執業情況；衛生計生行政部門能夠在線統計醫師資源配置和分布，為政策制定提供依據。

第三，調動醫務人員積極性，促進優質醫療資源流動。我國醫療衛生資源總體不足，《2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，每千人口執業（助理）醫師數為2.21人，不僅總體上數量偏低、高水平醫務人員緊缺，并且配置不合理、多集中在大城市的知名醫院。實施多機構執業，為大醫院中經驗豐富的醫師到下級醫院充分發揮其技術、經驗優勢，提供了較為穩定可靠的途徑。另一方面，由于歷史及現實原因，醫師的勞動價值未能很好地體現，通過多點執業可以合理提高醫務人員的收入水平，調動醫師的從業積極性。從優化醫療服務供給的角度來看，實施多點執業后，患者及其家屬可以隨時查詢相關醫師信息，而不必到大城市大醫院尋求專家診治。從而給患者就醫帶來更多的選擇，并有利于降低患者的醫療負擔。

發展路上還有“攔路虎”

對醫療機構運行產生一定影響。多點執業對醫療機構，尤其是大醫院影響較大，該類型醫院的普遍特點是就診患者數量多、醫師工作壓力大。醫師外出多點執業必然對原醫院的工作造成影響，原醫院的醫療服務量要由其他醫師來承擔，醫院的醫療服務供給有了壓力。這需要醫院實行整體系統調度，為多點執業醫師提供支持，從而保障正常運行。

多機構執業仍存在諸多壁壘。最主要的壁壘來源于主執業機構或者具有人事管理權的機構，如何合理劃分各方的權利、責任和義務，是醫師多點執業最迫切的問題。第二個壁壘來源于政策和法律風險，多點執業醫生的勞動報酬如何支付，主執業機構和其他機構的報酬如何分配，醫療責任風險由誰承擔，這一系列問題都需要配套的法律政策及管理規定，但目前仍缺失或不夠完整、系統，尚需進一步明確。第三個壁壘在于執業范圍，醫師注冊的執業范圍或其執業能力與所在醫療機構的診療科目設置或業務開展能力不匹配，可能存在個人能力可及，但機構未設置相應診療科目、執業機構有診療科目，但超出醫師執業范圍等一系列問題。

對醫療質量安全提出挑戰。為實現收益最大化，進行多點執業的醫師很可能利用休息時間去其他醫療機構工作，無法保證體力及精力，易造成醫療安全事件的發生。醫療服務的緊急性和連續性決定了骨干醫師隨叫隨到的特性，而多點執業可能造成緊急情況下無法聯絡到主治醫師從而耽誤救治等情況的發生。世界銀行報告顯示，在部分國家，多點執業已導致公立醫院服務質量惡化。

沒有“純粹的自由”

兩個規章制度打破了多點執業準入資質的限制和禁錮，但并非只要想做就可以做，還需要遵守相應的規則和程序。醫師的分工、責任、權利和義務等需進一步明確，這要求在已有規則和程序的基礎上，進一步制定及完善醫師多點執業的法律法規及程序、醫師與多機構簽訂協議的相關政策、主要執業機構對醫師的管理辦法等。

多點執業會減少醫師的全職工作時間，減少醫療服務的勞動力供給，進而波及醫療服務的可及性。與之相應的，在高收益刺激下，可能出現醫師建議公立醫院患者轉診私立醫院的情況。這些都倒逼公立醫院做出改變，如建綱建制，明確醫生在崗期間的責任；通過薪酬激勵提高醫生待遇，通過人才引進形成有效的競爭機制；加強對院內醫師的績效考核，將醫療質量、等候時間等納入績效考核范疇；通過加強自身品牌建設，提高服務水平的方式來留住患者。

實施多點執業要兼顧主職業、多職業、醫師個體和政府等各方的利益。多點執業的初衷是解決基層資源配置問題，提高基層醫療服務能力。但現實中，醫師個人在機構選擇上，多從專業發展和利益的角度進行考量，其多機構執業流向沒有完全走向基層。這需要從國家層面進行制度、政策傾斜及經費支持，通過提供保險、職位、職稱等激勵條件，盡量做到在保障醫師利益的前提下，滿足政策的初衷。多點執業中，醫師在主執業機構為非全職工作狀態，而國家現行社保制度由單位承擔的前提是醫師為全職，因此，原本由執業機構負責的保險，將來可以通過由醫師個人按比例承擔或抵扣的方式實現。

國家實行多地點執業，減少限制，不等于不規范；國家放開醫師區域注冊，不等于給了醫師“純粹的自由”。區域注冊只是執業地域的擴展，而醫師的執業類別、執業范圍等監管規則并未發生變化。區域注冊實施后，醫療機構的合同管理須更完善，醫師的執業行為也都將納入衛生計生行政部門的監管范疇。