四種模式的探索之路

文／易利華

目前，在國家衛生計生委印發的文件中，明確將醫聯體分為醫療聯合體（醫聯體）、醫療共同體、專科聯盟和遠程醫療協作網絡這4種主要組織模式。這之中，第一種組織形式——醫療聯合體，作為城市開展醫聯體建設的主要模式，在各地已經取得了一定的成果。應該說，醫療聯合體這種醫療服務聯盟組織，是在現階段、現形勢下的一種改革嘗試，它能更好地滿足社會和患者的需要，也是打破現有醫院所有權和行政化管理局限性的一種嘗試。

所謂醫聯體，是指醫院之間打破行政性組織架構的約束，開展醫院之間廣泛且密切的聯合與醫療協作，成為一個醫療的命運共同體。醫聯體是改革的新生事物，具有一定的生命力并承擔其獨特的醫療作用，在城市和鄉村的醫療服務體系建設，以及廣大患者醫療安全和醫療效果等方面，都具有極其重要的意義。

四種模式的區別和聯系

無論是緊密型還是松散型醫療聯合體，它和醫共體都是有區別的。醫共體更多的是一個集團化、緊密型醫療管理組織，而醫聯體內部各機構的獨立法人地位比較完整，且是以三級、二級、一級不同醫療結構的互補性來組建的。同時，醫聯體是跨區域的，它是以診療為中心的，而醫共體則完全是以一個區域為主、單獨法人的緊密型管理架構，其更多的是統一管理，以整體醫療作用的發揮作為評價標準。此外，醫聯體與遠程醫療協作網絡和專科聯盟也有不同。專科聯盟更多的建立在三級和二級醫院之間，而很少向一級醫院延伸，它不以解決全科醫學、社區百姓看病、慢病治療為主要特點，而是以處置兒科、婦產科等專科疾病為紐帶。遠程醫療協作網絡更多地適用于一些專科醫院或專項技術之間，以及發達地區和欠發達地區醫療機構之間。同國際、國內最先進的醫院建立遠程網絡，可以讓技術水平欠發達醫療機構的發展得到一流專家的指點，因此，遠程醫療協作網絡不太適合于大面積和日常診療服務。當然，上述四者之間雖有區別，相互之間也并不能夠完全替代，但仍可以互相配合、互相滲透、互相作用。

探索中的不同方式

目前，各地區探索的醫聯體主要有3種類型：

第一種類型為緊密型醫聯體，如醫療集團化改革，采用的是以一家三級醫院為核心，組織若干二級醫院和一級醫院，以及部分社區衛生服務機構參與的一種醫聯體。通過分級診療和雙向轉診，實現在一個醫聯體內部為大部分患者提供的醫療服務。具體流程是初診在社區，一般疾病到二級醫院，急危重癥轉診三級醫院，三級醫院診療結束后需要康復或進一步護理的患者，再轉到二級醫院或一級醫院。在這種形式下，所提供的醫療服務是較完整的，也是醫聯體的支撐和價值體現。緊密型醫聯體最主要的特點是內部行政管理統一化。

第二種類型為松散型醫聯體，即醫院之間沒有行政管理權、人事調配權和經濟分配權，只以醫療服務的共享共建為紐帶而形成的一種松散的合作模式。松散型醫聯體的優勢是組建容易，但其作用發揮不穩定也不持久，相對波動性較大。

第三種類型是介于緊密型和松散型之間的，目前正在探索的半緊密型醫聯體。它的特點主要體現為：1.在醫聯體內部，基層醫療衛生機構的部分權力交由上級醫院直接掌管，如江蘇省無錫市目前開展的醫聯體，其社區醫療機構的業務副主任就可由區衛生計生委和核心醫院共同任命；2.醫聯體內部建立共同的醫療病區、專家門診和共享共建的診療平臺，如病理、檢驗等合作式中心等。

一般來講，緊密型醫聯體較適合建立在同一個行政管理單元的區域內，或者是在一個區域內由政府來統一協調，這種醫聯體內部較容易統一。而松散型醫聯體的組合成分比較復雜，且區域的分布也不規則，完全屬于一種以自覺自愿為主的醫聯體模式。比如，有些醫聯體內部既有公立醫院，也有民營醫院；既有部隊管轄醫院，也有地方管轄醫院；有遠程醫療合作，也有同區域的醫療協作等。這種情況下，所組成的醫聯體形式就比較松散，它主要是依靠醫療服務上的需求來構建的。

有待突破的發展瓶頸

我國的醫改中，醫聯體在大多數地區起著過去三級醫療網絡的托底和連續作用。它在客觀上讓三級醫院、二級醫院和一級醫院的聯系更緊密、更有組織性，充分發揮了三級醫療的互補作用。目前，全國2000余家三級醫院中，參與醫聯體建設的醫院已達到50%左右，這是一個不小的數字。目前醫聯體面臨的發展瓶頸有三點：一是缺乏系統的醫聯體管理制度和運行機制。醫聯體作為打破行政管理架構約束、開展醫院之間醫療協作和醫療配合的聯盟組織，其中必須要有嚴謹的醫療管理制度保證，以及上下協調、院際通暢的分級診療制度作為保障。從現行的區域醫療法規和醫院管理制度來看，幾乎沒有一個區域有比較成熟的醫聯體管理制度和運行機制，其主要還是依靠醫院的自覺性和醫聯體內部的一些約定來管理運行，醫聯體系統內部缺乏剛性的要求和約束，也缺乏共享共建的機制與利益分配。二是醫保的支持與支撐不足。目前，很多醫聯體開展困難，就在于醫保對它的結算支持不足。例如，在一級、二級醫療機構內開設了三級醫院的聯合病房，它的醫保定額如何計算？區域內專家門診的定額又如何計算？這些問題影響了醫聯體開展的積極性，同時也影響了其內部的可持續性的轉診。三是醫聯體的建設受到行政體制的約束和制約。由于行政區劃的不統一，醫聯體內部的管理比較弱化或是流于形式，在這種情況下，可能需要衛生計生行政部門讓出部分行政權力給醫聯體的核心醫院，使其對醫聯體內部取得較強的制約管理作用、引領作用及內部行政管理和分配作用。沒有良好管理模式的支撐、經濟的統一管理權限，這樣的醫聯體是難以為繼的。

因此，針對上述問題，可能的突破方向有以下幾點：一是更好地建立分級診療模式；二是加快基層醫療衛生機構的人才培養，如全科醫生及一級醫療機構的學科人才可到三級醫院定期培養；三是對學科建設、專病診療，以及對包括醫養結合在內的一些特色改革形式進行深入探索。