浙江的探索：整合先行在基層

文／王國敬

為促進城鄉醫療均衡發展、增強基層醫療服務能力，浙江省借助現代化的信息技術和物流網絡，整合縣域醫療衛生資源，建立起獨立的臨床檢驗中心、影像會診中心等機構。

資源集中 區域共享

浙江省寧波市余姚市和鄞州區等地，依托縣級醫院的設備和技術力量，借助現代化的信息技術和物流網絡，整合資源組建了臨床檢驗中心、影像會診中心以及病理會診中心等區域性共享機構。

以余姚市為例，余姚最早開展縣鄉醫療資源功能整合改革，現已建立了7個醫療共享中心：

臨床檢驗中心，為獨立法人的差額事業單位。在余姚市人民醫院檢驗科基礎上于2009年成立，面向全市公立醫療機構提供服務。中心建筑面積2600平方米，按國家生物安全Ⅱ級實驗室標準建設。中心現有工作人員83人，中高級職稱專業技術人員29人；設有標本處理、臨床生化檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗、臨床血液和體液檢驗、臨床基因擴增檢驗等專業科室。中心出具報告單的時間不超過原來所需的時間，且報告單可實時在全市范圍內各醫療機構查閱并全市通用，實現“一單通”。業務收入的40%歸各醫療機構，60%歸臨檢中心。

影像會診中心，依托余姚市第一人民醫院放射科，服務已覆蓋全市26家鄉鎮級以上醫療機構。各基層醫療衛生機構將影像片通過PACS系統上傳到影像會診中心，由中心專家出具診斷報告，即時發回；報告全市通用，整個會診過程只需20分鐘。2016年為鄉鎮衛生院提供會診服務4萬例。

病理會診中心，已裝備數字病理會診系統，并與浙江大學醫學院附屬第一醫院病理科聯網。

心電圖會診中心，依托寧波市人民醫院急診科，24小時有人值班，在會診的同時還對搶救進行指導。在覆蓋全市所有鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心后，正向社區衛生服務站和村衛生室延伸，覆蓋網點58個，年會診病人5千余名。

慢性病診療指導中心，掛牌在寧波市人民醫院，是基層全科醫生進行慢性病管理的指導平臺，也是全市城鄉雙向轉診的服務平臺。

消毒物品集中供應中心，負責醫療機構器械、紗布等物品的集中消毒和供應。

衛生物資集中采購中心，據統計，該中心成立后，經中心集中采購的醫用和后勤物資已占全市醫療衛生機構使用物品的95%以上。

基層能力提升不小

服務能力相當于二級醫院。基層醫療衛生機構設備落后，缺乏優質的醫療資源和人才支撐，一直是制約基層醫療服務能力提升的瓶頸。建立區域臨檢、影像等中心后，基層醫療衛生機構可以同質同量地為患者提供縣級醫療機構的服務項目，臨床診斷能力基本達到二級醫院的標準。

診斷質量明顯提高。臨檢中心集中了優質設備、合格人才，質控技術比較嚴格、規范，保證了臨床檢驗的質量。例如，鄞州區建立區檢驗質控中心后，全區檢驗結果一致性明顯提高。以肝功能為例，現在各項目檢測結果全區差異為10%左右，而此前，肝功能檢測結果中個別單位與鄞州人民醫院的差異達30%～50%。而在影像和心電會診方面，可以實現由縣級醫院專家進行審核或出具診斷報告，并與省級醫院聯網，糾正了基層醫療衛生機構的不少診斷錯誤，診斷質量提高明顯。

節約了醫療資源。通過把有限的資源集中起來使用，有效節約了醫療資源。一是減少了醫療設備的新增投入和維修、維護費用。二是減少了臨床檢驗人員的投入成本。2016年，余姚臨檢中心兩臺生化儀完成的業務量近9000萬元，產出比為10，而鄉鎮衛生院單獨配置的產出比僅為2左右。消毒供應中心也是如此，以鎮海區為例，過去一院一消毒模式能耗較大，設備折舊和年檢費用均較多，這些問題在建立集中消毒供應中心后得到了解決，同時設備維修和運行費用比原來省下70%。

居民就醫成本降低。一是縣鄉資源整合后，更多的居民愿意到基層看病，在基層接受檢驗、影像、心電等醫療服務，可享受比縣（市、區）級醫院更高比例的報銷。二是檢驗、影像和心電信息全縣（市、區）聯網，避免了重復檢查的浪費。三是一般項目當天就能拿到檢驗結果，減少了交通、陪護、務工等費用。

促進雙向轉診制度建立。綜合性醫院和基層醫療衛生機構在功能定位上有明確區分，基層以基本醫療服務和公衛服務為主，而綜合性醫院以治療疑難雜癥為主。兩者關系上應是指導合作，而非競爭。通過醫療資源整合，有利于基層對無法處理的患者及時轉診。同時，基層醫療能力增強后，具備了接收縣級醫院下轉病人的能力，初步建立了雙向轉診的工作機制。

思考：由點到面還有難題

第一，機構之間收益難分配

醫療資源功能整合帶來了收益再次分配的問題。

一方面，基層醫療衛生機構實行基本藥物零差率后，臨床檢驗成了重要的收入來源之一。部分鄉鎮衛生院院長認為剝離檢驗功能減少了衛生院的業務收入。同時，一些發達地區的鄉鎮衛生院已配備較先進的設備和相關的技術人員，認為沒必要把自己能完成的項目送檢，臨檢中心只需定期為鄉鎮衛生院做好質控、保證質量即可。另一方面，在鄉鎮衛生院開展參合農民健康體檢時，由于體檢量大，且收費標準低，開支成本高，臨檢中心無法承擔也不太愿意承擔區域內所有健康體檢的檢驗項目。

合理制定收益分配方案非常重要。收益分配要做到兼顧雙方，既要保障各區域共享中心能正常運轉并留有發展空間，同時又不影響基層醫療衛生機構的收入。

第二，物流和信息平臺建設還要完善

物流配送是否順暢，是區域醫療共享中心運轉的關鍵。余姚市臨檢中心目前有4輛專業物流車收集標本，實現鄉鎮衛生院一天一次，但村衛生室的檢驗標本收取存在困難，需要鄉鎮衛生院再派車收取集中，再由臨檢中心收取。另外，不少縣（市、區） 臨床檢驗中心剛剛起步，僅配備一輛物流車，難以保證每日轉送標本。同時，區域信息系統還不夠完善，如鄉鎮衛生院反映會出現網絡故障、檢驗中心數據不能傳送等。

區域物流體系和信息平臺建設是推進縣鄉醫療資源整合的重要保障，更是確保檢查報告及時性的有力支撐。筆者認為，一要以居民健康檔案為核心，完善區域衛生信息平臺建設。二要提高物流配送速度和廣度，物流配送至少要保證鄉鎮衛生院樣本能一天一送；有條件的地區還可以考慮設立應急物流車，不間斷收集急診病人的標本；物流車輛覆蓋村衛生室等。

第三，引入社會資本要加強監管

為減輕財政壓力，部分地區引入社會資本舉辦區域醫療共享中心。但引入社會資本后，不少基層醫療衛生機構負責人擔憂民營臨驗機構會削弱基層自身的能力，一旦民營資本退出或出現利益糾紛，基層醫療衛生機構將處于十分被動的地位。

社會資本參與是一把雙刃劍，在引入社會資本時必須堅持一個原則：對社會資本開放的程度要建立在監管能力到位的基礎上。

第四，不能集中就不硬擰

區域醫療資源的統籌配置要建立在科學規劃的基礎上。對于具備條件的區域可以實施醫療資源集中整合，按行政區劃分別由2家～3家縣級醫院或者第三方醫療機構承擔區域共享中心的工作。這樣既可以充分利用區域內的優質醫療資源，緩解縣級醫院的工作負擔，又能促進縣級醫院之間的合理競爭，提高服務水平。但在一些鄉鎮分散、距離縣城較遠的山區、海島，物流成本較高，建立臨床檢驗中心、實現集中檢驗可行性不大。在這些地方，還應考慮配置必備的醫療設備，培養相應的專業人員。

建立區域醫療共享中心要因地制宜，本著“能集中的集中”“該配置的要配置”原則。

第五，政府需要較大投入

在開展各項醫療資源功能整合改革之初，政府需要出手，給予較大的投入。如余姚市成立臨床檢驗中心時，政府在新增設備購置上一次性投入500萬元；鄞州區在區域衛生信息平臺、區域協同檢驗信息化共享工程以及農村遠程影像會診系統上共投入1538萬元。設備、網絡等維護費用同樣是一筆巨大的開支，如鄞州區測算的維護費每年需要130萬元。因此，對于一些經濟欠發達地區來說，推行醫療資源功能整合在財力上有一定困難。