勢在必行與現實問題

文／金春林 何 達

4類獨立設置醫療機構的系列文件發布之后，在業內引發了很大反響，不同的利益相關方都從各自的角度提出了不同的看法。

總體上看，本次出臺的系列文件有如下特點。第一，4類獨立設置醫療機構是獨立的法人單位，獨立承擔法律責任。可見，這些機構不僅可以直接與醫療機構對接，也可以直接與個體客戶、保險機構對接。第二，文件對這些機構的診療科目、科室設置、人員、房屋、設施、分區布局、設備、規章制度等“硬件”提出了最低要求，也對醫療質量、服務流程等管理“軟件”提出了詳細規定。其目的是在確保服務質量的前提下，鼓勵機構向集團化、連鎖化方向發展。第三，強調社會資本的作用，鼓勵通過引入社會力量增加優質醫療服務資源數量。

政策影響涉及各方

政策涉及醫療機構、醫務人員、患者等多個利益相關方，其中醫療機構又包括各級公立醫療機構、私立醫療機構以及康復、養老、護理等專科機構。對各利益相關方而言，政策的執行會帶來哪些現實影響呢？

第一，對醫院的影響

公立醫療機構：在醫學檢驗、醫學影像、血液凈化和病理診斷4個領域，政策明確鼓勵引入社會辦醫，對于公立醫院而言直接影響到其對應的4個科室。這4個科室并不是公立醫院的“包袱”科室，而是穩定的盈利科室，在藥品零差率的基礎上對這些科室的剝離將會較大幅度地影響醫院收入，讓醫院主動或自愿剝離這些科室的前提是剝離后比自行經營有更好的效益。除了收益外，還涉及已有醫務人員的重新安置、已有設備和建筑的處理、第三方醫療機構的選擇、分工協作機制的建立等相關事項。現有醫務人員的安排將是最大的難點，因為涉及工作單位的調整和編制的處理，如處理不當將影響醫務人員的工作情緒，進而影響醫院的醫療服務質量。

公立基層醫療機構及康復、養老、長期護理等專業醫療機構：這些是此次政策調整的重要目標對象之一，政策提出要提升基層醫療衛生機構的醫療資源數量和服務能力。這些醫療機構的檢驗、影像等業務量相對較少，業務層次相對簡單，由獨立設置醫療機構承擔除三大常規等門急診項目以外的所有醫學檢驗、病理診斷、血液透析、影像診斷等服務，對原機構的影響較小，因此更加可行。但對于公立機構來說，同樣會涉及收入、人員安置問題。

私立醫療機構：包括中外合資醫院、外資醫院、私人診所等。基于成本核算和技術等原因，預計這類機構將普遍接受相關科室的整體委托管理。

第二，對醫務人員的影響

政策出臺后，反響最快也最劇烈的是公立醫院相關科室的醫務人員。一旦4類科室被剝離，這些醫生、技師和護士將從公立醫院的有編制人員，轉變為獨立醫療機構的“自由人”或者“社會人”，他們面臨的不僅是工作單位、工作地點、工作環境的變化，更主要的是將失去體制給他們帶來的職稱評定、學術環境、人脈資源等方面的隱性利益。

第三，對患者的影響

總體而言，獨立設置醫療機構將使患者受益。更加注重流程管理、規模化、連鎖經營的獨立設置醫療機構將緩解患者在公立大醫院就醫的排隊情況。設置在縣域的獨立血液凈化機構，提供便捷診療服務的同時，可減輕患者的交通、食宿等其他經濟負擔。對于影像診斷等服務，雖然需要患者在醫院和診斷中心之間奔走，但總體上仍能通過改善機構布局、標準化流程管理等方法，提高患者對就醫過程的滿意度。獨立設置醫療機構與不同級別、類型的醫療機構建立起合作關系后，將實現檢查檢驗結果的互認，減少患者在轉診過程中不必要的重復檢查，減輕其在健康、時間和經濟方面的負擔。

第四，對第三方檢驗機構的影響

可以預見，今后4類業務的市場整體容量將會擴大，認清并跟從政策鼓勵的發展方向對于第三方檢驗機構至關重要。政策提出獨立設置醫療機構應向連鎖化、集團化方向發展，因此，地方性的小規模機構必需思考出路，否則將面臨淘汰。在當前一段時間內，相關從業人員會有較大流動，第三方機構應通過建立完善的人才培養和銜接體系，保持穩定優質的服務質量。此外，隨著行業體系認證的逐步普及和推廣，第三方機構應努力獲得相應認證，提高在項目招投標中的競爭力。

業務剝離形式多樣

根據地區經濟發展水平以及醫院規模的差異，獨立設置醫療機構與公立醫院相關科室的合作形式可分為整體外包、項目外包、科室托管等。

在欠發達地區，政府可能會更多考慮投入不足的問題，采取以區域為單位的整體購買外包服務。

對于基層醫療衛生機構，可考慮以部分區域（例如鄰近的街道或區縣）為單位，由獨立設置醫療機構承擔所有檢驗外包服務。目的是提升基層醫療衛生機構的服務水平，規范質量體系，建立統一標準。

對于區域中心醫院或二級醫院，可考慮部分特殊項目及病理項目的外包。目的是彌補公立醫院的技術薄弱環節，提升服務品質。

對于三級醫院，其對檢驗科等相關科室的技術要求較高，再結合當前人滿為患的服務體量，只有技術先進、規模較大、運轉成熟的獨立第三方醫療機構才能夠承接其現有的相關科室工作。因此在當前一段時間內，可以考慮將臨床需求量較少的個別項目外包，這也符合醫院的成本核算要求。

對于醫療機構剝離相關服務后損失的那部分收入，建議由獨立設置醫療機構從集約化、規模化發展獲得的成本降低空間中拿出一部分，通過價格折扣的方式返給醫院，以均衡各方利益。

政府要挑起這些重擔

第一，注重觀念開發

雖然國家層面鼓勵和放開民營資本設立相關機構，但是各地政府的放開程度卻不一樣，審批和監督政策的松緊也不相同。因此要重視地方政府相關負責人的觀念開發，進一步促進政策落地。

第二，堅持“三醫聯動”

4類業務的剝離必然會帶來醫療機構收入的下降，而這減少的收入要依靠“三醫聯動”的改革來彌補，其中包括制定合理的薪酬制度、醫療服務和藥品收費標準、醫保付費政策等。

第三，疏導醫務人員

對于從公立醫院過渡到獨立設置醫療機構的醫務人員而言，將面臨從“體制內”到“體制外”的身份轉變。這部分醫務人員的思想建設和能力培養，對過渡期內醫療機構的穩定發展至關重要。應吸取2017年年初浙江省桐廬縣3家醫療機構檢驗科與第三方機構，在人員思想準備不充分的情況下合并導致罷工事件的教訓。在推進改革的過程中，要充分尊重和重視醫務人員的意愿，提前做好疏導和安置工作。

第四，合理布局引導

基于我國現有的優質醫療資源不足且主要集中在大城市大醫院的現狀，在布局獨立設置醫療機構時，要向中小城市、中西部城市的醫療資源緊缺地區傾斜。為鼓勵獨立設置醫療機構向連鎖化、集團化方向發展，各地衛生計生行政部門在審批過程中，對已形成規模的機構可優先設置審批。

第五，提高監管人員的專業水平

對獨立設置的醫療機構，國際上存在一些通用的質量標準（如獨立實驗室的質量標準為ISO15189）以及專業協會認證標準（如美國病理學家CAP認證），這些認證可以規范服務、提高同質化水平。但是，這些國際認證往往不是行業準入的必須要求，相關行政部門在審批時可以優先考慮具有這些認證的機構提出的申請。相應地要求審批人員全面知曉這些國際標準，對其專業水平提出更高要求。

獨立設置的第三方醫療機構是醫療服務專業化分工的產物，運轉良好可以降低患者的醫療負擔，減少重復檢查，助力分級診療制度。我國醫學檢驗等市場的第三方參與度還很低，相較于一些發達國家的水平還有很大的發展空間。同時，如何確保此4類獨立設置醫療機構所提供的服務質量與安全仍然是一個巨大的挑戰。