逐步改進醫保結算方式 全面提升醫保財務管理水平

鄧洪梅

摘要：醫療保險是我國為了惠及百姓而推出的一項政策，同時也是我國醫院主要的經濟收入來源。隨著醫保政策的不斷推行，醫保結算的復雜性以及難度，給財務管理造成一定的困擾。因此，通過對醫保結算的方式的探索，深入了解醫保結算存在的不足之處，以及財務管理存在的不當之處，從而提出合理的醫保結算方式，然后進一步完善財務管理，提升醫保財務管理的質量，提高醫保結算的效率和速度，這樣才能保證我國醫保制度更順利的改革和發展，惠及更多的百姓。

關鍵詞：醫保結算方式；財務管理；現狀；問題；對策

醫保財務管理，是醫院財務管理的重要組成部分，尤其是在醫療保險制度的推行和建立以后，缺乏完善的財務管理制度，影響了財務結算的速度，同時醫保結算的方式因為存在一定程度的不足之處，也是影響財務結算的主要的原因。所以，建立一套科學的醫保結算體系，可以解決會計結算滯后的問題，同時還可以簡化醫保結算流程，實現精簡化工作目的，保證結算結果更加的準確。因此，本文針對醫保結算以及財務管理存在的問題進行闡述，從而提出合理的意見，提高管理水平。

一、現行醫保結算以及財務管理存在的問題

（一）會計賬目和財務管理設定不夠明確

醫院財務管理賬目，其中的醫保財務是需要單獨管理和計算的。通過近些年醫保結算的流程，可以發現，現存的財務管理賬目的設定比較繁瑣，會計科目設置并不明確，導致醫院的賬目不能真實的反映出醫保欠款的金額，這對于醫院后期的財務管理十分的不利。目前，我國的醫保款項，是從省市區的醫保中心進行款項的劃撥，并且在劃撥之前，對醫院上傳的信息進行抽查，對比病人的醫療費用進行計算和核實。經過審核以后，需要把醫保之中不符合要求的費用進行剔除，然后按照比例為5%-10%扣除留存數，才能把剩余的款項撥給醫院。醫院在入賬的時候，應該按照實際收到的款項進行入賬，并且應該沖銷掉“應收醫療款”的項目。

（二）醫保財務結算是有一定的滯后性

醫院財務醫保結算是有一定的滯后性的，也就是說，病人在看病的過程中，只需要支付自己所承擔的一部分費用，其余的費用都是通過醫保機構與醫院進行核算。但是因為參保的人數逐漸增加，醫保機構與醫院之間需要結算的賬目就越來越大，這就導致了醫院的應收業務收入，與實際的醫保撥款費用的時間是不一致的，從而引起了醫保結算出現滯后性的情況。一般出現的滯后性，主要是體現在本應該在當月發放的款項，延遲到下個月月末發放，而且醫療保險之中的留存款，一般是在年末或者是次年的年中才能進行發放。所以，醫保結算的滯后性，嚴重的影響了我國醫保制度的推行和改革，因此，需要重視醫保結算的滯后性。

（三）財務管理制度存在漏洞

財務管理制度存在漏洞，主要是因為缺乏預算管理，即對醫院一年的醫保結算的數額沒有進行充分的預估算，這就導致了醫院在治療病人以后，會因為缺少資金的預算管理，只重視醫保中心的費用審核，從而導致出現財務管理的疏忽，這樣讓醫保的財務管理出現了真空地帶。而且，財務科在編制預算的過程之中，也沒有重視醫保結算環節的預算，這就導致了相關人員在處理醫院普通賬目以及醫保賬目的時候，容易出現混淆的情況，導致醫保財務管理出現漏洞和錯誤，會給醫院造成一定的經濟損失。因此，需要重視財務管理制度存在的漏洞和問題。

（四）異地醫保結算制度不健全

目前我國醫院都在積極推行醫療保險，但是只局限于本地人員在看病的時候，報銷醫療費用。我國每年城市流動人口以及外地人口的數量比較大，外地人口的醫療保險的報銷，就需要相關人員回到戶籍地進行辦理，這樣才能進行報銷。這對于病人來說，十分的不方便，而且如果出現意外情況，很可能會耽誤醫療報銷。我國的異地醫保結算的制度不夠健全的原因有兩方面：第一，醫院之間的信息傳遞不及時，導致信息無法核實。第二，異地的醫保機構之間對醫保結算等設定有著細微的差別，導致異地結算存在問題。

（五）醫保月度定額結算與實際的醫療費用之間存在差額

醫保采用定額結算的時候，與實際的醫療費用是存在一定的差額的。主要是因為醫院每個月接診的病人以及住院的病人的數量不是平均的，這與天氣的變化，季節的變化以及病毒的爆發等情況有著直接的關系。經過數據的統計和分析，可以發現，如果醫保的月度定額結算為520萬元人民幣，那么通過調查可以發現，在前四個月即1-4月，統籌基金定額的總數是與實際的費用相符，但是因為1月和2月天氣變化的原因，導致病人數量增加，從而導致醫院的醫療保險發生的費用比較多，最后經過計算，發現實際結算金額，要比基金定額多出135.8萬，所以，醫保的月度定額結算，也是與實際醫療費用結算存在一定的差距的，這也是醫療結算存在的問題之一。

二、改善醫保結算的對策，提高醫保財務管理的水平對策

（一）精細化分會計科目

通過分析可以了解到，財務管理以及會計項目不是很明確，因此，想要改善醫保結算，提高財務的管理水平，就需要保證對會計項目進行精細化的管理，也就是說，在現有的會計項目基礎之上，實現科目的更細的劃分。首先，需要在“應收醫療款”的科目之下進行詳細劃分，增設一定科目。主要增設兩個科目，分別是“醫保剔除款”以及“醫保留存款”這兩個科目，可以用來結算醫院和相關的醫保往來的賬目，而且科目詳細劃分，可以方便計算，還可以劃分責任，避免出現責任混淆的情況發生，而且能夠方便對賬，保障對賬的準確性。比如，針對醫院每個月都發生的醫保費用，需要按照實際的發生費用計入到相關科目，即“借：應收醫療款—醫保金額；貸：醫療收入”，而當醫院收到醫保款項的時候，即“借：醫療收入；貸：應收醫療款—醫保剔除金額”。更詳細的劃分會計項目，便于財務的管理。

（二）制作醫保金額對比表

醫保會計賬目記載的數據和需要對比的數據是很多的，因此，應該利用EXCEL軟件，結合《會計賬目金額與醫保申請撥付金額對比表》，制作一個比較全面的賬目表格。通過數據對比，可以發現賬目會出現差額，主要是因為醫院以及醫保中心，在結算醫院的數據以及傳輸數據的時候，發生了故障，或者是醫保的系統計算出現了問題，導致出現了差額，這種原因導致的差額，是在預計范圍之內的，因為電腦系統雖然經常維修，但是也會出現意外事故，比如遭受病毒攻擊等，導致出現差額，因此，應該依據這種情況，對數據進行備份，確保數據對比出現差額的時候，利用備份進行計算，進行核查，確保計算的準確性。同時還需要利用EXCEL軟件，結合《醫保實際撥付金額與申請撥付金額對比表》制作數據表，通過數據對比，也會出現差額。該數據差額主要是因為醫保剔除款被醫保中心扣除了，而且留存款需要到年終或者次年的年中才能下發，所以導致出現了差額。解決的辦法就是通過編制對比表，每個月都進行數據對比，找到存在的差額原因，同時建立一個比較健全的指標分析系統，這樣能夠幫助醫院及時的追回欠款。endprint

（三）加強財務管理，培養財務人員

醫院財務管理需要專業人員和高素質人員，這樣才能避免出現財務管理錯誤，會計賬目問題的情況，而且專業的財務人員，是提高財務管理水平的重要因素，也是保證醫保財務管理快速切入的便捷途徑。首先，醫院需要聘請專業，具有一定經驗的醫保財務人員，從會計賬目的增設以及到管理流程等各個環節，都需要具備豐富的知識與經驗。聘請專業人才，能夠提高醫院整體的醫保結算速度和準確率。其次，則是應該組織各個科室人員進行培訓，了解醫保結算的重要性，規范醫療管理和服務，這樣可以避免因為出現不符合規定的醫療行為，導致醫療保險款項被剔除，減少醫療保險扣款。最后，則是需要提高綜合資金的利用率，縮短結算的時間和流程，這樣可以讓醫院獲得更高的經濟收入和效益，確保醫院在治病救人的過程，可以獲得相關的利益。

（四）完善醫保財務管理制度

醫保財務管理存在問題，一方面是醫院醫保結算制度的不清楚，缺乏相關人員，一方面是因為缺乏財務管理制度。想要完善財務管理制度，需要從三方面做起，第一，明確醫保結算的時間和流程，并且對整個流程進行監督和管理。這樣可以避免醫保結算出現問題。在異常數據出現以后，醫院管理人員需要立即對這一問題的產生原因進行調查，在出現重大問題以后也要及時進行上報。第二，則是需要保證控制好醫療保險結算的成本，這樣能夠從根源上減少醫療保險出現問題的幾率，這樣可以確保更多的人享受到醫療保險。第三，則是需要建立醫療保險的預算制度，這樣能夠提前一年，對醫療保險費用進行計算，并且與實際的醫療保險費用進行對比，確定出現差額的環節。

（五）完善異地醫保結算制度

完善異地醫保結算制度，能夠幫助異地看病的人，快速的解決醫保問題。首先，醫院之間進行聯網，對病人的數據進行傳輸和查看，這樣可以了解到病人在何地看病，以及所看的項目和花銷。其次，則是各地的醫保機構和醫院之間進行數據連接，這樣可以保證讓外來人員在異地就可以辦理醫保的相關的費用，只要出具治療費用賬單，以及住院證以及身份證復印件和住院發票、出院證等，就可以快速的進行結賬。但是因為不同地區對醫療保險的報銷比例是不同的，所以，應該按照實際的情況，確定報銷比例，這樣可以保證醫保結算的速度極快，有效的提高醫院財務的管理水平。

（六）有效控制醫院定額計算與實際結算之間的差額

醫院每個月度的定額結算會與實際結算之間存在一定的差額，這是不可避免的，主要是因為不同月份，因為季節、天氣以及病毒的傳播等情況，會導致住院的人數變化比較大。這為醫院的醫保結算帶來了一定的難度，因此，需要采用有效的辦法進行控制。應該根據往年病人入住的數據，參考從1月份到12月份住院人數制作一個表格和折線圖，并且利用折線圖，對醫院每個月份可能入住的病人數目進行預測，同時還需要預測醫保結算的數額。在不合理拒付問題產生以后，醫院需要與醫療保險的經辦機構進行溝通，以便降低由醫保費用超標超限問題所帶來的損失。在這一過程中，醫院也需要對全員成本管理意識進行強化，并在控制社會成本和風險收益成本的基礎上，對醫療運營成本進行有效控制。藥品超量超范圍和不合理的醫療費用也需要得到有效控制。

三、結束語

財務管理水平的提高，能夠提高醫保結算的速度和效率，同時也能保證醫保結算的精準度，這對醫院以及患者家屬來說，都是一件很好的事情。同時，也是促進醫保改革和進步的一種重要的手段和方法。每年、每個季度和月份都要依據實際的醫保情況制作表格，并且通過表格數據的對比，了解到實際的參保人數以及使用的人數，提高醫院的經濟收益，方便百姓治病。而且更精細化的財務賬目，能夠便于找到管理疏漏的地方，及時修正，避免出現財務管理問題。

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（作者單位：昆明市東川區人民醫院）endprint