全科團隊家庭病床服務在居家舒緩療護中的應用

朱海虹

摘 要 目的：觀察和分析全科團隊家庭病床服務對本社區晚期腫瘤患者舒緩療護的需求和知識的影響，為社區更好地開展居家舒緩療護提供依據。方法：篩查本社區KPS評分≤70分；具有家庭照護力量的晚期腫瘤患者40例，建立家庭病床服務。對建立家庭病床的居家舒緩療護患者如病情穩定的建床周期為6個月，如病情惡化住院治療或死亡的建床周期按實際計算。結果：了解患者的基本情況及需求，通過家庭病床的方式提供服務，居民對全科團隊的滿意度為97%。服務過程中對患者及家屬進行舒緩療護知識的宣傳，舒緩療護知識知曉度有所提高。結論：社區中居民對舒緩療護知識的知曉度低，需通過各種途徑加以宣傳；晚期腫瘤患者需要居家舒緩療護服務；形成“政府主導-全科團隊家庭病床服務-家庭參與”這一居家舒緩療護服務模式，但還存在團隊人員對舒緩療護服務技能及技巧有限等問題。

關鍵詞 舒緩療護；居家；家庭病床服務

中圖分類號：R48 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）16-0039-04

Application of home bed service of the general practitioner team in the home palliative care

ZHU Haihong

（Jinshanwei Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201512， China）

ABSTRACT Objective： To observe and analyze the influence of home bed service of the general practitioner team on the needs and knowledge of palliative care for patients with advanced cancer in this community to provide the basis for the community to carry out palliative care at home well. Methods： Screening the community KPS score ≤ 70 points， the family bed services were established for 40 cases of advanced cancer with family care strength. The bed cycle of home palliative care for home patients was 6 months if their condition was stable. If the condition deteriorated for hospitalization or they died the construction period was calculated according to actual conditions. Results： Through understanding the basic situation and needs of patients， and providing services with family beds， the total satisfaction of the residents in the general medical team was 97%. During the service process， the patients and their families were educated with knowledge of palliative care， and the awareness of palliative care knowledge was improved. Conclusion： Residents in the community have low awareness of palliative care knowledge and need to be publicized in various ways. Patients with advanced cancer need palliative care at home. This home palliative care service mode of “government led - home bed services of the general practitioner team - family participation” has been formed， but there are still problems of limited hospice nursing service skills and techniques of the team members.

KEY WORDS soothing palliative care； at home； family sickbed service

隨著社會不斷地進步與發展，環境污染問題、不良生活方式、加之人口老齡化，導致疾病譜發生了明顯的改變。據《2014全球癌癥報告》顯示：預測全球癌癥病例將呈現迅猛增長趨勢，而中國新增癌癥病例高居第一位。癌癥已成為全球范圍內首要致死原因，我國每年死于癌癥的人數在180～200萬[1]。面對日益增長的腫瘤患者，發展相應的醫護治療照顧模式就顯得非常重要。近幾年有關舒緩療護的研究越來越多[2-4]。世界衛生組織（WHO）對舒緩療護（即臨終關懷）的定義為：為那些對治愈性治療無反應的晚期患者，給予積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關癥狀為重點，并關注其心理、社會及精神需要，目標在于提高和改善患者和家屬的生活質量[5]。2012年舒緩療護被作為上海市政府的實施項目。金山衛鎮社區衛生服務中心2014年開展了舒緩療護服務。目前依托全科團隊，本文對40例進行居家舒緩療護服務的晚期腫瘤患者進行觀察，探索家庭病床服務在居家舒緩療護中應用的效果。endprint

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇金山衛鎮常住晚期腫瘤患者，KPS（Karnofsky功能狀態）評分≤70分；因腫瘤本身或前期治療引起活動能力顯著下降不能外出的；具有家庭照護力量的40例晚期腫瘤患者為研究對象。排除標準為（1）存在較嚴重的心理精神癥狀需要專業的心理輔導或治療者；（2）存在居家臨終關懷家庭病床無法處理的，需要到綜合醫院或專業機構處理或密切觀察地嚴重軀體癥狀者；（3）出現居家臨終關懷家庭病床無法處理的腫瘤急癥、急性氣管受壓或窒息、脊髓壓迫癥、急性或亞急性腸梗阻、急性胃腸穿孔、用藥出現嚴重的過敏反應、急性代謝紊亂、上腔靜脈阻塞綜合征、嚴重感染、脊柱或病理性骨折、心包填塞、急性心力衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）、大出血等病癥者。在40例晚期腫瘤患者中，年齡30～39歲1例，占2.5%；40～49歲2例，占5%；50～59歲3例，占7.5%；60～69歲16例，占40%；70～79歲12例，占30%；80歲以上6例，占15%。文盲半文盲17例，占42.5%；小學13例，占32.5%；初中8例，占20%；高中以上2例，占5%。需要定期隨訪的10例，占25%；不定期隨訪，需要時打電話咨詢或預約上門隨訪的30例，占75%。6例患者對家庭病床不了解，占15%。

1.2 服務方法

1.2.1 團隊家庭病床服務

在整個團隊成立6個居家舒緩療護小分隊，每個分隊由1名家庭醫生和1名護士組成。同時整個團隊配備有腫瘤條線人員、中醫醫師、心理咨詢師、志愿者、社會工作者等。第一次上門服務由家庭醫生建立家庭病床，同時進行患者基本情況（包括服務需求等）、舒緩療護相關知曉等的問卷調查。隨后在建床周期內根據需求1周1次電話隨訪，2周1次上門隨訪。對建立家庭病床的居家舒緩療護患者，如病情穩定的建床周期為6個月；如病情惡化住院治療或死亡的建床周期按實際計算。服務結束后撤床，同時對服務需求、舒緩療護知識及滿意度進行調查，評價家庭病床服務在舒緩療護應用中的效果。

1.2.2 健康教育宣傳

服務團隊每次上門時間不低于30 min，除了對晚期腫瘤患者做基本的治療、護理、心理疏導等以外，還需對患者及家屬進行舒緩療護知識的宣傳教育；督促患者及家屬觀看關于舒緩療護的媒體報道等。同時還積極組織患者或家屬參加集中性的健康講座，提高患者及家屬對舒緩療護的認識。

1.2.3 個性化服務

在服務開始時了解患者及家屬的需求，服務中及時掌握患者及家屬對服務需求的改變，提高個性化服務質量。患者需要止痛治療時，由家庭醫生及護士上門服務；患者需要中醫服務時，由中醫醫生上門服務；患者及家屬需要心理輔導時，由心理咨詢師上門服務，以團隊服務形式給患者及家屬提供最優質的服務，滿足患者及家屬的需求，提高患者的生存質量，實現“全人、全隊、全家、全程、全社區”的五全照護模式。

1.3 評價方法

采用自行設計調查問卷，對40例患者服務前及服務后進行問卷調查。（1）患者的服務需求問卷調查，調查內容共8項，包括疼痛等癥狀處理；就醫指導；用藥和基本護理等指導；心理支持；了卻心愿；提供宗教服務；飲食營養等生活指導；死亡教育。（2）患者的舒緩療護知曉度問卷調查，調查內容共8項，包括舒緩療護的概念、種類、服務對象、服務內容、和安樂死的區別、金山區舒緩療護開展情況、本中心舒緩療護開展情況、舒緩療護是否是政府實事項目等。（3）患者及家屬對家庭病床服務的滿意度，包括服務的態度、醫療技術、治療效果、心理支持、及時性5項內容，從不滿意到滿意的程度以0～10分劃分，9分以上為滿意。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計數資料用百分比（%）表示，比較應用卡方檢驗，P<0 . 0 5為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 服務需求

提供家庭病床服務后，患者對疼痛等癥狀處理、就醫指導、心理支持以及飲食等生活指導的需求有明顯提高，且差異有統計學意義（P均<0.01，表1）。

2.2 對舒緩療護知識的知曉

提供家庭病床服務前后患者對舒緩療護知識的知曉率均有所提高，差異都有統計學意義（P均<0.01，表2）。

2.3 對家庭病床服務滿意度

舒緩療護患者及家屬對家庭醫生的服務態度、醫療技術、治療效果、心理支持和上門服務及時性的滿意度平均得分分別為（10.00±0）分、（9.88±0.65）分、（9.83±0.68）分、（10.00±0）分和（10.00±0）分。

3 討論

3.1 對臨終關懷的認知度低

自從1976年英國桑德斯博士創辦了第一所較為健全的圣克里斯托福臨終關懷醫院以來，臨終關懷在國內外發展日趨成熟。但社區居民對臨終關懷的認知程度較低。路顏羽等[6]對城市社區老年人臨終關懷需求調查分析顯示，當老年人出現生活不能自理現象后，他們更愿意選擇在家中療養，但是大部分老年人對臨終關懷認識不足或根本無認識；部分患癌癥的老年人有獲得臨終關懷服務的意愿。本次調查結果顯示，家庭病床服務后患者對舒緩療護的知曉度有明顯升高。雖經各種途徑宣傳，但患者對舒緩療護和安樂死的區別的知曉度還是比較低。這可能與本次調查人員的年齡較大及文化層次較低有關。另外受道家、儒家、佛家傳統觀念的影響，認為死亡是不詳的，人們對死亡心存恐懼，避免談及死亡，不能坦然面對死亡。據調查，能“很公開”地談論死亡者僅占37%[7]。故對“死亡教育”非常困難。需通過政府倡導，通過媒體、講座等多元化形式進行宣傳，提高社區居民對臨終關懷的認知，推廣臨終關懷需要在全社會的普及，改變傳統死亡觀念，整體改善對臨終的認知現狀。endprint

3.2 社區居家舒緩療護需要家庭病床服務

目前世界上臨終關懷的組織類型分3種[8]：獨立病房；醫院內設置?？撇^或病房；家庭臨終關懷，目前是以醫院內設置專科病區或病房為主，但近幾年家庭臨終關懷在政府的大力倡導下也得到了很大的發展。趙曉婕等[9]的研究結果顯示，晚期癌癥患者對舒緩療護的需求處于高水平。受傳統觀念的影響，大多數老人臨終時希望在家中被照護。本次調查結果顯示，所有患者均需要上門隨訪，說明社區居家舒緩療護需要家庭病床服務。尤其是在服務提供后，患者對疼痛等癥狀處理、就醫指導、心理支持以及飲食等生活指導的需求有明顯提高。依托社區全科團隊開展居家舒緩療護服務模式，將舒緩療護趨于家庭化，可能是今后的發展趨勢。

3.3 形成“政府主導-全科團隊家庭病床服務-家庭參與”服務模式

居家舒緩療護的團隊模式能更貼近癌癥患者身心，充分體現對晚期癌癥患者的“五全”（全人、全隊、全家、全程、全社區）的照顧[10]。施永興等[11]研究發現，47.16%老年人希望在家中接受護理，13.19%選擇家庭病床。近幾年來，隨著社區護理的發展，家庭病床也得到了迅速的發展，為家庭的舒緩療護提供了很好的條件。本調查結果顯示，大多數患者需要不定期隨訪，需要時打電話咨詢或預約上門隨訪。在家庭病床服務中，患者和家屬對的家庭醫生的服務表示滿意，但對醫療技術和治療效果滿意度未達到滿分，故還需提高全科團隊成員的服務技能及服務技巧。目前從事臨終關懷的人員一般僅通過短期的培訓，在知識結構上尚不完整。臨終關懷關注的是人的全部，關注的不僅僅是患者，還有家屬，即包涵了臨床醫學、護理學，更包涵心理、社會、倫理學等，需要團隊人員掌握更多的相關知識，如心理學、宗教學、人文精神等。應加大對團隊人員的培訓，使其除具有良好的職業道德和敬業精神外，還具有較高的服務技能及服務技巧，以推進臨終關懷事業。政府需加大對臨終關懷事業的投入，建立政府層面的相關政策和制度，將臨終關懷作為基本公共衛生和基本醫療服務項目，充分開發社會資源、醫療資源及家庭資源，形成“政府主導-全科團隊家庭病床服務-家庭參與”的居家臨終關懷服務模式。

參考文獻

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