“保險+醫療”創新模式的必要性與可行性探討

唐 敏 張春焰 吳海波

(1江西中醫藥大學 南昌 330004；2南京郵電大學 南京 210003)

“保險+醫療”創新模式的必要性與可行性探討

唐 敏1張春焰2吳海波1

(1江西中醫藥大學 南昌 330004；2南京郵電大學 南京 210003)

實踐表明，傳統醫保合作模式（即直線模式）難以從源頭上控制患者的疾病風險，難以對醫療機構的服務內容、服務質量與服務價格實行有效監督和管理，其結果必然導致醫療費用快速增長，商業健康險賠付壓力與日俱增。為此，在傳統模式基礎上構建的“保險+醫療”創新模式，可以通過推動保險與醫療的深度融合，從而形成“利益共享、風險共擔”的醫保合作機制，并最終實現醫、保、患三方利益最大化。國內外實踐經驗表明，醫保融合模式不僅是必要的，同時也是切實可行的。

商業健康保險；醫療機構；醫療控費；利益融合

健康是促進人的全面發展的必然要求。隨著生活水平的提高和疾病譜的變化，人們對健康險的需求愈加強烈。然而過度醫療、道德風險等不合理現象層出不窮，保險公司面臨舉步維艱的發展困局。為此，有必要進一步強化“保險”與“醫療”的深度合作，構建“保險+醫療”創新發展模式，使保險與醫療成為利益共享、風險共擔的共同體，并最終實現醫、保、患三方共贏。

1 現有醫、保合作模式及其存在的主要問題

1.1 直線模式：醫療費用的財務支付者

我國商業健康險遵循大數法則，通過分擔被保險人群不確定的患病或傷害風險，以賠款的方式支付患病人群的費用損失[1]。為了有效控制承保合同質量，保險公司需要用核保的方式來了解和判斷投保人的身體狀況以及基本信息，從而進行風險篩選并聚集同類健康人群，其抗風險的能力與人群聚合程度成正比。該模式下，醫療服務方、被保險人和保險人三者處在一條直線上（見圖1），即被保險人（患者）從醫療服務方獲得醫療服務，再將醫療費用賬單交給保險公司獲得相應補償。保險人僅僅是被保險人（患者）的醫療費用支付者，難以介入醫療服務全過程，這會導致醫療費用的快速增長，成為制約商業健康險持續發展的一大桎梏。

1.2 三角模式：醫療消費的支付方

醫療行業的高度專業化導致醫患之間普遍存在著信息不對稱等問題，誘導需求在所難免，醫療資源浪費現象日益嚴重。據此，保險方期望將醫患的二元關系變為三元，積極參與醫療決策，盡可能爭取到與醫療服務方開展談判的機會，以此規避醫方可能誘發的醫療濫用風險，即站在患者角度，客觀、專業地參與醫學決策，衡量、評估醫療供給的效率與效果，并篩選出匹配效率最佳的衛生資源，引導合理醫療行為，以此改變患者在醫患二元關系中的弱勢地位（見圖2）。在三角模式下，保險公司作為醫療消費的支付方，掌握醫療過程的資金流向，通過支付力量推動醫療服務供給方的競爭和效率，促進衛生資源的合理配置[2]。對于醫療服務方而言，健康險通過不同檔次的保險產品，區分了被保險人的不同醫療需求和購買能力，從而匹配了不同層次的個性化醫療服務，為各類醫療機構引流了客戶。但值得注意的是，該模式下，保險與醫療之間依然缺乏共同利益，所謂合作只是相互利用、各取所需。

圖1 直線模式

圖2 三角模式

圖3 利益融合模式

2 “保險+醫療”創新模式的內涵與外延

基于直線模式和三角模式的缺陷與不足，有必要在傳統模式基礎上構建一種新的醫保合作模式，即“保險+醫療”模式。構建該模式的目的就是要實現醫、保、患三方利益的深度融合（見圖3），做到“你中有我、我中有你”，形成“利益共享、風險共擔”的合作機制。該模式下，醫療服務方與保險方通過深度整合變“利益分離體”為“利益共同體”，即支付方（保險公司）代表患者的利益，參與到患者的健康管理周期，介入到醫療服務費用發生的全過程中，以控制醫療成本、規范醫療行為，達到減輕患者疾病經濟負擔的目的。供方和需方利益的整合，即醫療服務方為被保險人提供有效的健康管理服務，通過前期的預防，中期的醫療，后期的康復護理等服務，大大減少其發病率，從源頭上控制醫療費用的產生，同時也降低了賠付風險。健康險不僅是醫療費用的支付方，更是健康管理周期的直接參與者，通過關注醫療服務過程的費用、服務質量、服務效果，以及被保險人的全健康管理需求來控制醫療費用，降低醫療服務使用頻率。這不僅有利于控制醫療費用，更有利于提高患者的健康狀況。

3 發展“保險+醫療”創新模式的必要性

3.1 緩解基本醫保基金壓力的需要

截止到2016年底，我國60歲及65歲以上老年人口分別達到了23086萬和15003萬人，占總人口的16.7%和10.8%[3]。日益增大的老年人群體對醫療和健康的基本需求必然與日俱增。與此同時，我國慢性病患者已經超過2.6億，造成的疾病負擔已占總疾病負擔的半數以上[4]，必將加大基本醫療保險的支出負擔。為減輕基本醫保基金的支付壓力，急需商業健康險作為補充，來滿足不同人群對保險的多樣化需求。

3.2 提高健康險支出占醫療總費用比例的需要

我國商業健康險在2007-2016年期間的保費復合增長率高達29.89%（同時期的財險、壽險及意外險的保費復合增長率僅為17.80%、16.35%及16.47%），其中2016年的同比增長速度高達67.71%。但值得注意的是，健康險快速增長的同時，健康險賠付支出占我國醫療費用支出的比重依然很低。以2017年為例，我國健康險支出僅占衛生總費用支出的2.16%，與發達國家的10%相比還有較大的差距，健康險消費與人民群眾日益增長的醫療保障需求之間還存在較大矛盾，健康險的發展空間還很大（見表1）。

表1 2007-2016年我國商業健康險與醫療衛生總費用相關數據 （單位：萬元）

3.3 有效控制醫療費用快速增長的需要

本文所提出的醫保融合的根本目的都是要借助資源共享和優勢互補之契機來控制醫療費用，提高人民健康生活水平。目前，我國險企主要通過簽訂定點醫療合作協議的方式與二級以上醫院開展合作。該模式最大的弊端在于，它難以監督與管理醫療機構的醫療服務行為，難以控制道德風險，難以把控被保險人的健康狀況，難以與醫療機構實現信息共享。健康險因而無法實現精準定價，賠付成本因此居高不下。

3.4 促進醫、保共同發展的需求

當前看病難且貴的問題比較突出，患者無有效的健康管理服務，公立醫院管理和費用失控，基本醫保資金緊張。因此發展“保險+醫療”創新模式，保險公司可利用產品、資金、服務網絡等優勢控制和管理醫療費用，在防止過度醫療等方面發揮積極作用。而保險公司缺乏足夠的數據進行產品設計，缺乏市場開發、醫療管理等領域的全方位人才，這些卻是醫院的優勢所在，保險公司所需的數據資料可以由醫院幫助收集，這樣保險公司可以獲得參保人的健康信息檔案，有利于優化產品的定價。同時，也可以從單純的病后報銷，轉為病前預防，更好地發揮保險的風險管理作用[5]。因此，建立保險公司與醫療機構將各自優勢有效“融合”的創新發展模式至關重要。

4 發展 “保險+醫療”創新模式的可行性

4.1 政府大力支持為創新“保險+醫療”模式提供了政策保障

國家時刻關注人民健康問題，大力推進商業健康保險的發展進程，早在2007年黨的十七大報告中，就提出了商業健康險在完善社會保障體系中的地位和作用。近年來，國務院先后發布十幾個政策文件，均將“發展多樣化健康保險服務”放在顯著位置，提出要讓“商業健康保險在發展健康服務業中發揮‘生力軍’作用”。2016年8月，中國保監會印發的《中國保險業發展“十三五”規劃綱要》中提及“支持保險公司利用股權或協議合作方式設立醫療機構”；同年10月，中共中央國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》提出，“鼓勵商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作”等。因此探索“醫”“保”融合的創新發展模式，將保險產品和醫療服務兩者有效銜接起來，是政策的訴求，也是落實政策的有益嘗試，有利于讓險企進入良性循環、健康發展的狀態。

4.2 國內外實踐探索為創新“保險+醫療”模式提供了經驗借鑒

4.2.1 國內創新實踐及其經驗借鑒

國家高度關注人民的身體健康，大力推進商業健康保險的發展，為此，各大保險公司紛紛投入到健康服務行業。目前，我國保險公司開展“保險+醫療”發展模式的主要路徑有三條，即：第一條為保險公司與醫療機構或者健康管理機構簽訂戰略合作協議；第二條為保險公司自建、參股醫療機構或者與醫療機構簽約特許經營[6]；第三條則為保險公司迎合“互聯網+”熱潮，布局移動醫療平臺（見表2）。

表2 我國“保險+醫療”模式的實踐探索（部分）

（1）協議合作模式。這種合作模式由保險公司同醫療機構或健康服務機構簽署合作協議，由合作機構提供相應的服務，保險公司在保險范圍內提供“直賠式”報銷服務。在國內，陽光保險集團與濰坊市人民政府合作建設的陽光融合醫院是保險資本助推醫改、融入健康中國建設、創新醫療健康服務的新模式，開辟了保險業履行社會職能的新路徑，此舉啟動了“保險+醫療”模式的先河。

（2）以收購或參股投資形式介入醫院管理模式。保險機構通過自建醫院、股權投資以及與醫院簽約特許經營等形式，介入醫療機構運行，共同參與管理。但無論以哪種形式都需要大量的資金保障來面對成本和盈利周期等問題，所以這種路徑更適合實力雄厚的保險集團。例如，泰康人壽在控股南京仙林鼓樓醫院后，又自建泰康燕園康復醫院，該醫院以醫養融合、慢病管理為特色，打造了集預防保健、疾病治療、慢病康復及老年護理為一體的醫療保健體系，有效降低了社會的醫療和保險成本。

（3）“互聯網+醫療+保險”的閉環模式。在“互聯網+”的熱潮下，保險公司通過布局移動醫療平臺，建立“客戶—保險公司—醫院資源”的對接[7]。例如平安集團推出了線上醫療健康平臺“平安好醫生”來開展健康管理、就醫協助、健康保險等環節。隨后平安銀行協助平安好醫生打通支付環節，探索以家庭為單位醫療授信以及個人健康險商保賬戶的資金增值[8]。“平安好醫生”正式上線僅100天后，已經率先打通支付閉環，由保險企業控費為核心的醫療O2O生態布局初露端倪。

4.2.2 美國Kaiser模式及其經驗借鑒

美國凱撒集團（Kaiser Permanente）從最初的一家醫療保健集團逐漸發展成為了整合醫療（Integrated Care）模式的典范，也是美國主要的健康維護組織(HMO)的鼻祖。該集團在疾病的預防控制、健康管理以及降低醫療成本等方面優勢明顯，同時強調醫療服務的供給成本、醫療機構的運行成本和效率[9]。它的成功對于目前中國健康保險業具有極強的借鑒意義，具體如下：

（1）注重健康管理。凱撒集團非常注重疾病的預防和人群的健康管理，通常都會宣發各樣健康讀本以及開展多種健康促進的活動，例如：幫助參保人正確使用藥物、改變不良行為與生活習慣，提倡健身運動。同時讓服務對象享受到從預防、治療、護理及康復等一體化的健康服務。這樣的健康干預可以增強參保人的體質，減少就診和住院的機率，有效節約醫療費用。

（2）構建醫、保、患利益共同體。凱撒集團健康管理模式的核心內容就是醫療服務方、參保人、保險方三者關系的利益統一。醫療服務方與保險方的整合，使結余的資金在集團內部再分配，有效的控制了醫療費用；醫療服務方與參保人利益整合，通過一體化的健康管理手段，減少參保人的發病率，從源頭上節約大量資金，以此，降低疾病的發生和醫療成本的控制成為醫、保、患三方共同的目標。

（3）以優質的信息系統為支撐。凱撒集團斥巨資建立的一套電子化系統，為集團的各種活動提供了有力的支撐作用。例如：集團可以利用信息平臺對醫療質量進行實時管理和監控，防止醫療浪費，保證服務質量；醫生利用信息系統可以為病人建立電子健康檔案，方便與患者溝通有關檢查、治療及用藥等事，引導醫生診療決策，防止過度醫療；同時該系統也方便病人在線預約、付費、健康咨詢與診療等服務。

5 進一步完善“保險+醫療”模式的對策建議

5.1 推動保險服務與醫療服務的深度融合

我國區域差異明顯、用戶需求不一，保險和醫療機構的融合應該是根據實際情況進行深度融合，在醫療機構類型上，中端醫療機構將會比大醫院更適合融合，通過合適的價格和成本控制辦法、優化就醫流程來為商業保險客戶提供有價值的服務，以及個性化疾病管理、健康教育和預防干預等醫療衍生服務。在融合辦法上，除直接收購，還可以與醫療機構共同制定讓支付方和服務方都接受的服務、支付和管理標準，讓兩者在治療、控制費用以及長期的疾病管理上有更標準化的合作。

5.2 推動商業健康險積極參與健康全產業鏈

以支付方為紐帶整合健康產業鏈條，不僅要提供病后的醫療費用補償服務，更要為人民群眾提供病前預防、病中治療、病后康復的綜合性健康管理服務，全面增進人民健康水平。進一步發揮自身在技術、網絡、人才等方面的優勢，積極拓展移動互聯、大數據、人工智能等新技術在健康保險領域的開發與應用，加快形成戰略性創新發展領域，進一步加強健康險產品創新。

5.3 加快專業人才隊伍建設

商業健康保險要注重數據的積累和分析，強化專業人才隊伍建設，加強與健康相關產業的交流和對接，推動商業健康保險信息化水平，不斷夯實發展基礎，培養商業健康保險在風險管理、醫療衛生、健康精算等方面的人才建設，提高行業管理團隊的經驗與能力。

5.4 加大政府支持力度

商業健康險發展需要有良好的外部環境，離不開國家的重視、相關部委的支持以及人民群眾保險意識的提高。因此，要加強頂層制度設計和政策引導，推動商業健康保險快速發展，形成有力支柱，為健康中國建設奠定良好基礎。商業健康保險涉及人民群眾健康利益，必須要進行嚴格的監管，為行業打造健康有序、公平公正的市場秩序。當前，保監會正在修訂《健康保險管理辦法》，指引商業健康保險始終健康有序發展，始終走在服務健康中國、服務新醫改的正確軌道上。

[1]王治軍,王沁.健康保險概念辨析與理論綜述[J].中國衛生政策研究，2016,9(8)：55-60.

[2]健康界.商業健康險的三重境界[EB/OL].http：//www.cn-healthcare.com/articlewm/20160426/content-1002717.html,2016-04-26.

[3]國家統計局.中華人民共和國2016年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html,2017-02-28.

[4]新華社.2020年我國老年人口將達到2.4億慢性病負擔重 [EB/OL].http：//www.gov.cn/xinwen/2016-09/28/content_5113197.htm,2016-09-28.

[5]中國保險報·中保網.搭建醫療服務與健康保險合作平臺[EB/OL].http：//xw.sinoins.com/2014-06/04/content_113894_all.htm,2014-06-04.

[6]周潔卿.關于保險公司與醫療機構合作模式探討[J].上海保險，2005(11)：16-18.

[7]程博.商業健康保險在“互聯網+醫療”模式下的發展思考——以“平安模式”為例[J].上海保險，2016(09)：30-32.

[8]佚名.淺析互聯網在健康險業務中的應用[J].上海保險，2016(09)：25-29.

[9]周娟.凱撒醫療管理模式及其對中國商業健康保險的借鑒意義[J].人力資源管理，2015(8)：14.

（責任編輯：李曉楠）

Discussion on the Necessity and Feasibility of "Insurance + Medical" Innovation Model

Tang Min1,Zhang Chunyan2,Wu Haibo1(1Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang,330004;2Nanjing University of Posts and Telecommunications,Nanjing,210003)

Practice shows that the traditional medical insurance cooperation model (that is,straight line mode) is diff cult to control the patient's disease risk from the source. It is also diff cult to effectively supervise and manage the service content,service quality and service price of medical institutions. The result will inevitably lead to the rapid growth of medical costs,and the pressure of commercial health insurance payment is increasing day by day. The "insurance + medical" innovation model built on the basis of the traditional model can promote the deep integration of insurance and medical care,so as to form a new medicare cooperation mechanism,and f nally realize the three party benef t maximization. Practical experience at home and abroad shows that the integration model of medical insurance is not only necessary,but also feasible.

commercial health insurance,medical institutions,control medical expenses,interest integration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-63-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.014

2017-7-25

唐敏，江西中醫藥大學碩士在讀，主要研究方向：健康保險。

吳海波，江西中醫藥大學教授，主要研究方向：健康保險、衛生經濟。E-mail：whb4127@163.com