直面醫療“倒金字塔”隱患

□文/邱夕來

直面醫療“倒金字塔”隱患

□文/邱夕來

邱夕來江蘇省人民醫院醫療保險管理辦公室副主任

筆者作為三級醫院醫保一線“操盤手”，置身于醫療衛生體系“倒金字塔”困局，感觸頗多。坐著醫保和醫院的雙板凳，已習慣于全局性思考：條塊部門隔閡擱置，凝聚對“倒金字塔”危害以及“讓強基層真正強起來”的共識，共同謀劃，要比無休止地爭論和相互的指責，更能有利于現實問題的解決和潛在窘境的規避。

眼前憂慮“大醫院戰時狀態”和“小醫院門可羅雀”疊加，社會輿論急，衛生行業管理部門更急，但一些片面過激的指責，譬如“上世紀五六七十年代三級醫療體系好的框架被……”，圖一時之快，卻于事無補。這種說法明顯沒有考量過當時的醫療水平跟世界水平差距之大，而今我國醫療頂尖水平與國際先進水平不分伯仲，欠缺的只是基層與三級大醫院發展的失衡。當今需共推大醫院反哺基層醫院，建立大中小醫院間的醫聯體，以及更廣泛的大醫院與中小醫院的合作，“院府合作”制度形式（江蘇省人民醫院模式）是保證合作初衷，而不基于淪為“大手拉小手起步，大魚吃小魚收尾”局面。

中期隱憂醫保基金入不敷出，社區轉診要求淪為許多百姓認為的“多此一舉”。我想講，門診慢病確診在大醫院，治療穩定期（1-3個月）在大醫院，其后期返回基層醫院，要用支付制度引導和制約。大醫院能否以難易程度區別支付（上海申康DRGs支付辦法），取代原先粗線條抱怨聲不斷的支付模式。

遠期隱患健康中國建設打折扣，隨著慢病和老年人口日趨增多，相應的保障挑戰更大。我以為，群策群力推進健康守門人制度，社區簽約醫生制度落地生根。我贊同民營醫療發展，但時下有兩點我以為值得關注，一是民營體檢忽悠問題，二是疑難雜癥的神療法。民眾的健康體檢應有主流醫院牽頭，質量標化，健康體檢檔案返回各社區簽約醫生。媒體多一點耐心，引導民眾信任基層醫生，衛生務實提升基層醫生水平或下沉醫療資源，社保將簽約醫生列入醫保醫師真正的績效獎懲考核。確立民眾與簽約責任醫保醫師穩定的關系，推動后者逐步成為費用和健康的雙重守門人。唯有此，不可無限擴張醫療資源才能發揮最大效用，健康中國才有了真正牢固的基石。

（責任編輯：張 琳）

進醫保支付方式。在基層醫療集團采用“總額控制、結余留用”的醫保支付方式，引導基層醫療集團主動開展家庭醫生服務，做好預防保健和分級診療工作。四是加大基層醫療機構投入。提高政府辦基層醫療衛生機構建設標準。允許符合條件的基層醫療衛生機構開設康復護理等床位。完善基本醫療服務財政補助政策，改變財政“按人頭補助”方式，實行“以事定費”，降低或取消三級醫院門診補助標準，提高基層醫療衛生機構的門診補助標準（深圳由原每門診人次補助20元提高到40元）。建立家庭醫生服務財政補助機制，對家庭醫生團隊為本市社會醫療保險參保人提供的家庭醫生服務，按每一簽約參保人每年一定標準（深圳120元），由基層醫療衛生機構同級財政給予補助。五是改革基層醫療機構醫護人員薪酬制度。在基層醫療衛生機構工作的全科醫生或者其他類別執業醫師，薪酬待遇原則上不應低于公立醫院同級?？漆t生的薪酬水平。對于取得副高級以上職稱的全科醫師，如承諾在基層醫療衛生機構工作若干年的，其崗位聘任可不受所在單位高級專業技術崗位數量的限制。鼓勵醫院專家在基層醫療衛生機構以個人名義設專家工作室，專家掛號費和診金大部分作為專家的勞務報酬。六是切實解決老百姓在基層看病遇到的實際問題。配備足夠多的常見病、多發病的藥品，對于部分暫時短缺的藥品甚至可以承諾在24小時內由醫藥公司工作人員送到家里。根據病情需要適當突破處方管理辦法的規定，慢性病一次可開1個月甚至更長時間的藥量（深圳羅湖醫療集團基層醫療衛生機構最多可開3個月藥量），盡量減少病人去基層醫療衛生機構開藥次數，從而提高群眾對基層醫療機構的認可度。