三醫聯動政策框架下醫保藥品支付標準控費機制實證分析

丁錦希 潘 越 李 偉 郝 麗 周樂章

（中國藥科大學 南京 211198）

三醫聯動政策框架下醫保藥品支付標準控費機制實證分析

丁錦希 潘 越 李 偉 郝 麗 周樂章

（中國藥科大學 南京 211198）

在三醫聯動政策框架下，醫保藥品支付標準與醫保、醫藥、醫療改革聯動，實現控制醫療費用的醫改目標。本文結合域內外實踐經驗，重點探討其聯動機制和優化方案，以推進我國醫保藥品支付標準制度落地實施，完善三醫聯動制度設計。

醫保支付標準；三醫聯動；控費機制

醫療衛生費用支出持續增長是全球醫療衛生改革的難點。自實行新醫改以來，我國醫療衛生總費用仍呈逐年上升趨勢，2015年高達40974.64億元，增長率較高，為16%，占GDP比重的5.98%，人均費用支出亦增長至2980.80元[1]，醫保基金負擔較重。

2015年5月，我國取消絕大部分藥品政府定價，醫保藥品支付標準成為引導藥品價格合理形成的主要政策杠桿。2017年元月，中央深改組第31次會議通過《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，指出“加快按通用名制訂醫保藥品支付標準……合理確定醫保支付標準”。省級層面也積極展開實踐，福建省、安徽省、浙江省、天津市、重慶市等地已率先制定并發布指導文件，開始積極探索。

醫保藥品支付標準系醫保基金和參保人共同就某一藥品向藥品提供方（醫療機構、零售藥店）結算費用的基準，通過發現市場真實價格的大數據測算形成，直接影響藥品采購與醫保結算，間接影響醫生處方與參保人消費行為，從而對醫療費用支出產生重大影響。作為我國藥品價格管理制度乃至我國醫藥衛生體制改革風向標，醫保藥品支付標準與醫保、醫藥、醫療三大領域改革聯動，共同發揮控制醫療費用的制度效應。

1 醫保：與支付方式改革聯動，分類支付精準控費

醫保支付方式是醫保經辦機構運用專業化手段，為參保人購買合理醫藥服務時向醫療服務機構支付費用的方式，是對有限醫保基金分配對象和結算標準的直接選擇，與控費效果緊密關聯。我國廣泛應用按項目付費的方式，即“基金對參保人享受的醫療服務項目按其制定價格支付”，其主要負面效應是，易引發醫院誘導消費，造成過度醫療，加速醫療費用支出增長。

2017年6月，國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，明確規定，重點推行“按病種付費”預付制方式，對住院醫療服務分組付費，即根據年齡、病癥、治療手段等因素將患者分組歸類，基金按組別支付固定費用，超額留存、不足自補，通過“費用打包”方式激勵醫院控制醫療費用。

1.1 聯動機制

如圖1，醫保藥品支付標準是與按病種支付平行推進的改革措施，兩者聯動形成“住院藥房按病種支付、門診和社會藥房按照藥品支付標準支付”的分類支付模式，實現精準控費，推動醫藥分開。

圖1 醫保支付標準與按病種支付的分類支付示意圖

一方面，在門診藥房和社會藥房，預先設定藥品支付標準，作為醫保基金對藥品費用結算的基準。通過超額部分參保人按比例自付機制，控制藥品價格。另一方面，采取以按病種支付為主的醫保支付方式對住院費用進行核算與支付，即基金對住院藥房不單獨結算藥品費用，而是對參保人在住院治療過程中醫院提供的所有藥品、醫用耗材和醫療服務費用打包付費，從而鼓勵醫院在保障療效和參保人滿意度的前提下，通過簡化診斷流程、控制藥物過度使用（或強化仿制藥替代）、縮短住院天數達到控費目標。

更重要的是，通過分類支付和分類結算，將引導公立醫院兩類藥房經營模式分化，從而為公立醫院門診藥房社會化奠定基礎。一方面，由于住院藥房不再單獨結算藥費，因此住院藥房藥師將專業從事臨床藥學服務，與該病種主治醫師的團隊化配合更加密切，并獲得相應醫療服務報酬。另一方面，對于門診藥房，將通過采購價與支付標準差額以及配方費獲得相應收入，門診藥房經營模式將與社會藥房趨同化，其藥師將對藥品的價格與可替代性更加關注和專業化。

1.2 實踐案例

大多數西方國家的醫保基金對門診、社會藥房藥品和醫院服務分類結算。美國實行的老年和殘障健康保險（Medicare）是醫保基金分類支付的典型，其實施使2009年以來美國醫療費用增長率得到較好控制，費用總支出占GDP比重穩定在16%—17%左右[2]，這是精準控費效果的具體表現。同時，美國醫藥分業模式也已經基本成熟，表明分類支付可引導醫藥分開。

具體而言，Medicare的住院保險（Part A）部分主要對住院參保人享受的診療項目和護理服務費用采用按病種預付體系（DRGs-PPS）進行結算[3]。美國醫療保險與醫療救助服務中心（CMS）依據統計學、病因學、社會學等因素將疾病診療與衛生資源消耗相結合進行病例聚類歸組，并以病例歷史平均診療費用為基礎測算每組疾病的定額付費標準[4]。而處方藥計劃（Part D）部分則是針對門診處方藥實行的報銷計劃。藥品費用達到起付線310美元的參保人享受75%的報銷待遇；當藥品費用為2850-6691美元，參保人使用品牌藥自付47.5%，使用仿制藥自付72%[5]。

我國部分省份率先發布分類支付的指導文件。2015年《浙江省人民政府辦公廳關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》明確“在醫療衛生機構建立醫保支付標準新機制”，2016年《浙江省深化醫保支付方式改革工作方案》部署在醫院住院部門實行按病種支付的相關工作。但如何實現精準控費和推進醫藥分開，尚需數據積累和經驗總結。

國家層面，2017年6月國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，提出“針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費……”。其中，醫保支付標準作為醫保基金在全國定點醫院門診藥房的藥品結算基準。由此，醫保支付標準和按病種支付的分類支付、分類結算的醫改大格局正在逐步形成。

2 醫藥：與一致性評價聯動，量價雙通道綜合控費

2016年，我國仿制藥一致性評價工作進入政策推動密集期。5月25日，《關于落實<國務院辦公廳開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見>有關事項的公告》規范了一致性評價的具體實施工作。截至當前，國家食品藥品監督管理總局在官網持續發布相關指導意見、通知公告等共計30余條，公布八批參比制劑目錄，召開三次工作培訓會議[6]。

原研藥與仿制藥質量與療效差異大導致價格差距過大是我國醫療費用增長過快的主要因素之一。仿制藥一致性評價對已上市仿制藥品進行質量再評價，全面提升其質量與療效，使通過評價的仿制藥與原研藥質量一致、生物等效，從而具備替代原研藥的臨床藥效基礎。在此基礎上，醫保支付標準與仿制藥一致性評價聯動，可通過量價雙通道進行綜合控費(見圖2)。

圖2 支付標準與一致性評價聯動控費機制示意圖

2.1 控制原研與仿制藥價格差

2.1.1 聯動機制

通過一致性評價的仿制藥在臨床療效與質量上接近甚至等同于原研藥，使醫保基金對同通用名項下的原研藥與仿制藥，可按統一醫保支付標準結算。

根據《推進藥品價格改革的意見》（發改價格〔2015〕904號）規定，企業可以自主定價，即原研藥可以根據其品牌溢價效應，自主設定一個高于支付標準的市場零售價，但溢價超額部分則由參保人自行承擔。因此，參保人在購藥時將會綜合考慮藥品療效/價格比，放棄購買價格過高的原研藥，倒逼價格虛高藥品退出市場，引導原研藥自發理性定價。

2.1.2 實踐案例

以德國為例，由于在仿制藥上市前已完成質量與療效的一致性評價工作，故醫保基金對同通用名藥品設定統一的醫保支付標準。因超額部分由參保人自付，大多數原研藥與仿制藥的品牌溢價控制在20%—80%以內，尤其以價差在50%以下的品種數量較多[7]，這對我國原研藥價格控制具有較大借鑒意義。

2016年，國家人社部頒布的《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(征求意見稿)》指出，“對已通過藥品質量一致性評價或質量差異較小的藥品，原則上按通用名制定支付標準”。4月，福建省發布《福建省2016年深化醫藥衛生體制改革工作要點》，要求“探索按通用名制定部分醫保藥品支付標準”，但目前僅實現了同通用名下國內仿制藥的“同名同付”，對原研藥仍單獨制定支付標準，控價作用有限。2017年6月，浙江省發布《浙江省人民政府辦公廳關于加快推進仿制藥質量和療效一致性評價及藥品上市許可持有人制度試點工作的實施意見》，明確“對通過一致性評價的仿制藥……制訂與原研藥品相同的醫保支付標準”，引導參保人選擇優質優價藥并促使原研藥自主合理定價。

2.2 促進仿制藥替代

2.2.1 聯動機制

為了控制醫療費用支出，域外國家從醫院、醫生和藥師等多個環節采取措施鼓勵仿制藥替代，主要包括將仿制藥替代率納入醫院績效考核，鼓勵通用名處方并減少仿制藥處方限制，以及向仿制藥替代的藥師支付更高的配藥費等。

但是，事實上，一致性評價工作的展開是進行仿制藥替代的質量保障和基本前提。只有仿制藥的內在品質得到根本性提升，才能提高醫生、藥師和參保人增加仿制藥使用量以替代原研藥的意愿，從而降低醫療費用支出。

2.2.2 實踐案例

域外國家普遍實施仿制藥上市前一致性評價。1984年，美國《藥品價格競爭和專利期補償法》（即《Hatch Waxman法案》）規定，仿制藥通過生物等效性試驗是其取得上市許可的前提條件，以有效保障仿制藥療效與質量。

同時，美國采取多種措施鼓勵仿制藥替代。第一，醫院層面，醫保基金實行按績效付費（P4P），即結構指標(指衛生保健設施，包括設施，設備，用品，藥品，信息技術和人力資源等)、過程指標(指提供醫療保健服務的程序集，包括如何使用實踐指南和疾病管理協議進行處方、診療等，包括“仿制藥處方水平”）和效果指標(包括死亡率或發病率。在P4P計劃中，結果指標僅限于中間的臨床結果，如控制血壓、血糖、膽固醇水平)三項考核結果排名前10%的醫院，在應得費率之外額外獲得2%的獎勵。第二，醫生層面，對創新藥處方限制每月處方數量、每張處方藥品使用數量，但給予仿制藥處方較少的使用限制；采用“分步療法”，開具處方時須先使用一線藥物（通常是仿制藥），唯有證明一線藥物對該癥治療無效才可使用二線藥物（通常是創新藥）[8]。第三，藥師層面，賦予藥師調配處方的權利，同時各州醫療援助計劃（Medicaid）給予仿制藥更高的配藥費，激勵仿制藥替代。2010年，美國仿制藥替代率高達91%，醫療費用增速有所減緩。2010年世界各國仿制藥替代率見圖3。

在我國，2017年《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》指出，“同品種藥品通過一致性評價的生產企業達到3家以上的，在藥品集中采購等方面不再選用未通過一致性評價的品種”，并將其“納入與原研藥可相互替代藥品目錄……在醫保支付方面予以適當支持”。

省級層面，《浙江省人民政府辦公廳關于加快推進仿制藥質量和療效一致性評價及藥品上市許可持有人制度試點工作的實施意見》，明確在藥品采購和臨床用藥環節優先配備和使用通過一致性評價的仿制藥，同時規定將其“優先納入醫療保險目錄……制訂與原研藥品相同的醫保支付標準”，以促進仿制藥替代。

圖3 2010年世界各國仿制藥替代率

3 醫療：與公立醫院綜合改革聯動，引導醫療自發控費

現階段，我國尚未實現醫藥分開，醫院仍是我國藥品銷售和使用的主要渠道，80%的藥品通過醫院終端到達患者。醫保支付標準通過結算機制和利益分配制度設計，與醫院集中采購制度和人事薪酬制改革相結合，直接影響藥品采購，間接作用于醫生藥品處方管理，通過激勵機制引導醫療服務主體自發控費。

3.1 醫院——差額利潤誘導采購議價的內生動力

3.1.1 聯動機制

2017年9月1日，我國將全面推廣公立醫院零加成政策。即取消藥品加成，藥品以實際采購價格銷售，醫院藥房由利潤部門轉變為成本部門。由此所帶來的一個負面效應是，在省級藥品集中招標采購中，醫院缺乏主動議價的經濟動力，使得通過醫院議價為主體的醫聯體采購模式遇到瓶頸問題。醫保支付標準則通過結算模式的設計形成激勵機制，提高醫院積極議價的內生動力。

如圖4所示，以“按廠牌制定支付標準”為例進行分析，其結算模式為：當藥品零售價低于醫保支付標準，差額利潤歸屬醫院；當藥品零售價高于醫保支付標準，全部由醫院承擔。如此，醫院為了避免承擔高出部分成本，并更多地獲取藥品實際價格與支付標準之間的差額利潤，將主動建立成本控制機制，在藥品采購過程中與生產企業談判議價以壓低采購價。

圖4 醫保支付標準與醫院集中采購聯動的控費機制示意圖

而在下一個支付標準年度，人社部門以醫院自主上報的實際采購價格和采購數量為基準，對醫保支付標準進行動態調整。因此，醫保支付標準將隨藥品實際采購價格降低而“螺旋式下降”，從而達到持續控制藥品價格的效果。

3.1.2 實踐案例

德國《社會法典》第五部相關法律條文規定，“當藥品實際零售價格高于支付標準，參保人需自行支付超過支付標準部分；當藥品實際零售價格低于支付標準，醫保基金按零售價格償付”[9]。同時，規定議價結余的利潤全部或部分歸藥房所有。因此，社會藥房為爭取以低于醫保支付標準的采購價格，進行議價談判的動力較高，藥品價格控制效果比較理想。

我國部分省市也開始試點上述激勵政策。2015年5月26日，《浙江省人民政府辦公廳關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》規定，“鼓勵醫療衛生機構直接與藥品生產企業進行價格談判……藥品實際采購價格低于藥品醫保支付標準或參考銷售價格的差額部分上繳同級財政……依據考核情況對醫療衛生機構實施獎勵”。浙江省寧波市、紹興市成立醫聯體積極展開議價談判，以某公司生產的阿德福韋酯片為例，寧波市議價后的成交價格為41.80元，低于省級中標價50%[10]。

4 結論與建議

綜上所述，為了充分發揮醫保藥品支付標準制度控費效應，應把握以下要點，堅持三醫聯動。

4.1 與醫保支付方式改革聯動

醫保支付標準和按病種支付方式在門診、社會藥房及住院藥房發揮分類支付、分類結算作用。前者通過藥品零售價超額部分參保人自付、采購價低于支付標準差額利潤歸醫院的結算機制，引導藥房與患者自主控費；后者對醫療服務打包付費，以促進醫院自主控費，加速住院藥師服務專業化。

4.2 與一致性評價改革聯動

質量與療效一致性評價系仿制藥替代基本保障。在此基礎上，支付標準制度通過按通用名制定支付標準和仿制藥處方減限、配藥費用差異化管理等制度設計，控制原研藥與仿制藥價格差，促進仿制藥替代，從量價兩通道綜合控費。

4.3 與公立醫院綜合改革聯動

將醫保支付標準制度與公立醫院綜合改革制度聯動，宏觀上，激發醫院藥品采購議價的內生動力；微觀上，將醫生薪酬分配與處方用藥合理性掛鉤，從而引導醫療服務主體自發控費。

[1]中華人民共和國國家統計局.中國統計年鑒（2016）[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2016/indexch.htm

[2]OECD Statistics [EB/OL].https：//data.oecd.org/healthres/health-spending.htm

[3]C.Benson Kuo.The U.S.Health Insurance System：A Primer.2017-01-10.

[4]趙穎旭,江芹.美國Medicare住院支付改革的經驗借鑒及對中國的啟示[J].中國衛生經濟,2013,32(06)：95-97.

[5]胡娟娟,陳昕,羅安琪,龔時薇.美國醫療照顧保險處方藥福利計劃中罕用藥保障水平分析[J].中國衛生經濟,2015,34(08)：71-73.

[6]國家食品藥品監督管理總局官網.專題專欄——仿制藥一致性評價[EB/OL].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL1748/

[7]DYLST P,SIMOENS S.Does the market share of generic medicines influence the price level?A European analysis[J].Pharmacoeconomics,2011,29(10)：875-882.

[8]丁錦希,肖慧強,李偉,顏建周,劉陽陽.美國公共醫保仿制藥替代制度評價研究——基于Medicaid計劃的實證分析[J].西北人口,2015,36(05)：101-106.

[9]丁錦希,白庚亮,黃澤華,柳鵬程,李偉.藥品醫保支付價格制度框架下的支付模式實證研究[J].中國醫藥工業雜志,2015,(06)：647-652.

[10]寧波市藥品（耗材）集中采購管理辦公室.關于執行寧波市公里醫院共同體抗微生物藥品集中采購成交結果的通知[Z].2015.

Empirical Analysis on Expenditure Control Mechanism of Drug Medical Insurance Payment Standard System Under the Tripartite Reform in Health System

Ding Jinxi,Pan Yue,Li Wei,Hao Li,Zhou Yuezhang(China Pharmaceutical University,Nanjing,211198)

In the framework of tripartite reform in health system,the standard of medical insurance payment should be linked with medical insurance,medical and medical reform,to achieve the goal of controlling expenditure. This article focuses on the linkage mechanism and optimization program,in order to promote the implementation of medical insurance payment standard system in China,and improve the design of the tripartite reform in health system.

medical insurance payment standard,tripartite reform in health system,expenditure control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-20-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.004

2017-8-18

丁錦希，中國藥科大學國際醫藥商學院副院長，教授，博士生導師，主要研究方向：醫藥政策法規、藥物經濟學。

2016年國家衛生和計劃生育委員會項目《藥品醫保支付標準與節約型激勵機制相關性研究》；2017年國家衛生和計劃生育委員會項目《三醫聯動制度框架下完善我國基本藥物制度研究》；2017年國家人力資源和社會保障部項目《基本醫療保險藥品支付標準制定及實施有關問題研究》。