醫院醫保從業人員能力建設芻議

劉 聰 袁 濤

（1首都醫科大學附屬北京同仁醫院醫保辦 北京 100041；2貴州財經大學公共管理學院 貴陽 550001）

醫院醫保從業人員能力建設芻議

劉 聰1袁 濤2

（1首都醫科大學附屬北京同仁醫院醫保辦 北京 100041；2貴州財經大學公共管理學院 貴陽 550001）

醫院醫保從業人員已成為醫院與醫保互動的紐帶和橋梁，肩負著醫院與醫保共同發展的重任。這種責任和作用，迫切要求加快醫院醫保從業人員隊伍的能力建設。目前醫院醫保管理工作存在著職能模糊、角色尷尬、管理體制不順等問題，醫院醫保從業人員業務能力不足、繼續教育滯后，亟待建立專項培訓制度、繼續教育制度和有效的考核機制。

醫院醫保從業人員；現狀；能力建設

醫院醫保從業人員應該是既懂醫學知識又懂保險的復合型人才。隨著我國步入全民醫保時期，醫院與醫保的互動更加頻繁，醫院醫保從業人員已成為醫院與醫保互動的紐帶和橋梁，肩負著醫院與醫保共同發展的重任。這種責任和作用，迫切要求加快醫院醫保從業人員隊伍的能力建設。

1 醫院醫保從業人員現狀

目前我國的醫保管理機構分為兩大部分，一部分是作為第三支付方的醫保經辦機構，由政府舉辦；另一部分是醫院的醫保管理組織，如醫院醫療保險辦公室（或醫保處、科），是醫院組織架構中的一個職能科室[1]。由于我國社會醫療保險制度改革起步較晚、有關配套建設尚不健全等原因，目前醫院醫保管理工作普遍存在著管理服務職能模糊、地位與角色尷尬、管理服務體制混亂等問題。有關方面對醫院醫保從業人員隊伍建設缺乏應有的重視，存在著人手不足、業務能力不強、從業人員人力資源開發水平落后等系列問題[2]。

表1 2010年部分省市醫院醫療保險從業人員學歷構成（單位：%）

表2 2010年部分省市被調查醫院醫療保險從業人員專業背景（單位：%）

據2010年中國醫院協會資料顯示，全國101家三甲醫院中，醫保辦平均配有工作人員5.2人，年齡構成比：20-30歲占21.02%，31-40歲占29.58%，41歲以上占49.41%[3]，總體上年齡偏大。部分省市醫院醫保從業人員的學歷構成和專業背景情況如表1、表2所示。

以北京市為例。在醫院醫保管理15年的實踐中，工作人員呈現出明顯的“老中青”三代特征：老一代，源于醫院原有的公費醫療辦公室，人員來自醫院的各個部門，有的是從臨床抽調的，有的是從財務、收費等崗位抽調的，不具備與醫保相關的專業知識，屬于以往從事過與醫保相關工作的人員，雖然能夠認真貫徹執行醫保政策，但缺乏專業化培訓[4]。中一代，是醫院醫療保險辦公室成立之初進入醫保管理崗位的人員，與老一代有類似情況，來自于醫院的各個部門，但不具備與醫保相關的專業知識，之前未接觸過醫保相關工作，醫保政策水平、專業技能參差不齊，對醫保政策的理解和把握能力不足。年青一代，雖然招聘的是醫療保險專業科班畢業人才，但缺乏醫院臨床經驗，不能全面把握醫保政策與醫療實際相結合的規律。

以上統計數據曾被多方引用。時隔六七年，至今尚無機構對目前北京市醫保從業人員自然情況進行新的統計。但據筆者觀察，隨著當年轉崗到醫院醫保辦的老護士退休，護士比例應該有所下降。醫院行政部門新入職員工，多從衛生管理專業畢業。同時，由于醫療護理人才緊缺，目前普通醫保從業職員已經不再從臨床醫療與護理隊伍轉崗。由此可以預測，今后一個時期的醫院醫保從業人員隊伍，將會出現一個年輕人、高學歷、低年齡比例“三個增加”的趨勢。

2 醫療保險對醫院醫保從業人員的要求

醫院醫保管理工作政策性強，對醫保從業人員工作的規范性、專業性要求很高。醫院是醫療服務提供方、患者是醫療服務受益方、醫療保險經辦機構是醫療服務付費方。醫療保險經辦機構向醫院購買醫療服務，提供給患者使用，要按照各種規定進行合理支付，其中涉及社會保險法、醫政管理、藥政管理、物價管理、病案管理、信息管理等。醫院醫療保險辦公室，在其中起到承上啟下的作用，其工作內容和特性可從以下四個方面來把握。

2.1 依據社會保險法進行管理

已于2011年7月1日起實施的《中華人民共和國社會保險法》，明確規定“符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付”。這不僅是對醫保經辦機構提出的要求，也是對醫療服務提供方的要求。醫院和醫務人員在為參保人員提供醫療服務時，必須提供符合三個目錄范圍內的項目和藥品，提供三個目錄范圍之外的服務就需要征得參保人員的同意，否則就是違規。社會保險法還規定，“定點醫療機構要為參保人員提供合理、必要的醫療服務”。怎樣把握“合理、必要”這個尺度，需要醫院醫保工作人員深刻領會法律規定的精神實質。筆者以為，符合三個目錄的醫療服務就是合理、必要的，否則就是不合理、不必要的，這種不合理、不必要的醫療服務就是過度服務或服務不足，就是違規行為。社會保險法是社會保障領域的一部國家基本法律，與醫療服務關聯密切，是醫院醫保工作者必須掌握的基本法律知識，否則難以做好醫院醫保工作。

2.2 依據醫政管理規范進行管理

醫政管理是確保醫療行為合理性的一項不可或缺的行業行政管理措施。醫療規章制度是醫療活動必須遵循的管理原則，也是醫療質量的制度保障，醫療質量的優劣取決于各項醫療規章制度是否嚴格執行。貫徹醫政管理制度與執行醫保管理制度的目標是完全一致的，醫保管理不僅是控費，更要在提高醫療保險醫療服務質量上下功夫。所以，醫院醫保辦公室要積極參加和投入醫院的醫政管理，將醫療活動的每一個環節進行標準化管理，制定相應的流程和操作規定，從而規范醫療行為，以環節質量的提高促進最終醫療質量的提高。醫療質量管理狀況影響著醫療保險基金的安全使用。因此，在醫療保險運行中，加強醫療質量管理，提高醫療質量，是醫院的治院之本，也是保證醫保基金安全使用的基礎。醫保辦要在助推醫院規范經營、 提升醫療服務質量上發揮更大作用。應通過深入科室宣傳醫保政策，讓醫務人員明確醫療保險的服務宗旨，規范醫務人員的醫療行為，根據醫療質量管理標準優化臨床路徑，合理控制貴重藥品和高價耗材使用，避免重復檢查，提高治療效率，縮短平均住院日，把有限的醫保基金讓參保患者獲得最優質的醫療效果[5]。比如患者就醫，根據病情予以肝功能或者腎功能的抽血化驗，如果醫生給予大范圍篩查式化驗，就涉嫌過度醫療，違反診療流程，會出現醫保拒付。

2.3 依據醫保目錄實施管理

不合理用藥是全球普遍存在的問題，但我國是世界上不合理用藥情況較為嚴重的國家之一。藥品目錄是規范管理的重要依據，社會醫療保險制度建立以來，藥品目錄等三個目錄的制定是統一的，但在具體執行上存在差異，自行其是、超范圍用藥現象嚴重存在。實施醫保藥品標準化管理，提升合理用藥水平，加強對藥品生產、藥品流通、藥品使用和醫療、醫藥、醫保的整體性、系統性、協同性治理，才是治本之計[6]。加強醫保藥品目錄管理、提升全民醫保質量，應當成為醫保管理的著力點，對于基本醫療保險的供方、需方、經辦機構以及保證制度的可持續性都是非常必要的[7]。

醫療耗材在臨床上使用量大、覆蓋面廣、品種規格多，并具有生產商和供應商分散且水平差異較大的特點。如果控制不嚴格，不僅會給醫院和患者帶來損失和痛苦，還會給醫保基金造成浪費。加強醫療耗材采供的科學化、合理化管理，降低醫療耗材臨床應用風險，是醫院管理必不可少的重要環節，將直接影響到醫院醫療工作的開展[8]和醫保基金的安全運行。

目前，凡是違反藥品說明書適應癥和用法用量的，均會出現醫保拒付。

2.4 重視病案管理的作用

病案是醫務人員對整個診療過程的真實記錄，它不僅是法律和保險的重要依據，也為醫療、教學和科研提供珍貴的原始資料。病案記錄，是醫療行為的法律文書，是醫療保險支付的依據之一。現有的醫保政策，按照病案ICD-10、ICD-9臨床版編碼系統，制定疾病支付類別。另外，在醫保支付改革中，DRG-PPS(疾病診斷相關組-預付款制度)支付模式的試行，統一規范的疾病編碼是實施病種分組的最基本的工作。按照DRGs分組付費，是一種打包付費制度，是國際公認的較為科學合理的醫療費用支付方式。按DRGs分組付費主要是根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費[9]。病案信息填寫的準確全面，是順利完成醫保支付的必要條件。單病種的結算，完全依據ICD編碼的規則。而且，按照DRGs分組付費，也是以ICD編碼的規則，匹配出來的付費規則。

2.5 發揮信息管理系統的作用

HIS 系統是利用電子計算機和通訊設備，在醫院內部形成信息網絡，為醫生提供病人診療信息、為行政管理提供統計管理的服務系統。醫保政策的多樣性和嚴肅性、全民醫保所釋放出來的大量就醫需求，對醫院醫保管理信息系統的開發和功能完善提出了新的要求。基本醫療保險由外延擴張轉變為內涵發展，意味著醫保管理由粗放走向精確精細，由注重政策出臺轉變為更加注重政策的落實，由注重控制費用轉變為注重節約費用與提升醫療服務質量并舉。為此，醫院必須適應醫保制度改革的要求，完善自身管理。其中，建立安全可靠、高效實用的醫療保險計算機管理信息系統，是不可或缺的技術支撐[10]。

3 加強醫院醫保從業人員能力建設的舉措

新時期的醫院醫保管理工作，亟需進一步加強醫院醫保從業人員的專業技能、業務素養和管理服務能力建設，以更好地擔負起推進全民醫保更加公平更可持續的歷史重任。建立醫院醫保從業人員專項培訓制度、繼續教育制度以及專門業務素質考核機制十分必要。

3.1 建全醫保從業人員專項培訓制度

不論新加入醫院醫保部門的從業人員來自何種專業，進行全面技能培養都是很有必要的。目前，畢業于醫療保險（社會保障）專業的人員，對保險的基礎理論知識掌握較好，但對臨床操作缺乏實踐能力；畢業于醫療管理專業的人員、臨床醫學專業人員，也是對相關專業的基礎理論知識學習較多，同樣存在實踐經驗或經歷不足的問題。所以，無論何種專業畢業的從業人員，進入醫院醫療保險領域，都需要開展全面性、系統性學習培訓，尤其是將醫療、保險、管理三個學科的基本知識融會貫通。一般對住院醫師的培養有三年、五年的培養計劃，旨在通過三至五年的臨床醫學培養，達到獨立診療病人的能力。以此為參考，可以建立對醫院醫保從業人員專項培養培訓計劃，培養培訓時間因專業而異。就臨床而言，對于醫保從業人員的培訓側重點，應當著力于物價體系與醫保政策的關聯性；就管理而言，對于醫保從業人員應當主要從醫政、藥政、各項法規方面熟練掌握。

3.2 強化醫院醫保從業人員繼續教育

醫學知識和技術進步日新月異，在工作中不斷掌握新技術新項目，全面把握醫保政策與臨床的對接，是時代對醫保從業人員的要求，同時也是提高管理服務質量的必要保證。繼續教育是相對于培訓計劃之外的人才隊伍培養方式，對提高醫療生產力能產生巨大的推動作用。醫院醫保從業人員的繼續教育，應將重點放在臨床醫學、保險學、管理學和公共衛生經濟學、法學、藥物經濟學、以及計算機、信息管理和行政管理等學科方面。繼續教育的著力點應是理論與實踐的結合。

3.3 建立和完善醫院醫保從業員考核機制

由于我國醫療保險制度起步較晚，有關方面對醫院醫保管理工作的特性認識不足、重視不夠，特別是缺乏專門針對醫院醫保管理工作特點的較為有效的考核機制。由于醫院醫保管理具有跨專業性和較強的綜合性，因此醫院醫保從業人員的考核，既不能簡單納入行政體系，也不宜完全遵循醫院醫師的專業技術培養要求，應根據其符合其崗位特點的具體要求，建立專門針對醫保從業人員特點的配套考核體系。如實行行政管理和專業技術雙重考核、經濟效益和社會效益綜合考核等多重考核機制。

醫院醫保從業人員能力建設，關乎參保人員利益、醫保基金效用、醫院效益和社會效益。醫院醫保從業人員能力提升，是醫療、醫保實現共同發展的需要，是健康中國建設中一個不可忽視的重要環節。應根據事業發展的需要，大力加強崗位培訓、繼續教育和完善考核機制，不斷提升醫保從業人員隊伍的綜合能力，使這支隊伍成為推進三醫聯動和更加公平可持續全民醫保的生力軍。

[1]林登輝，吳小南.福建省醫療保險人員現狀與人才培養探討[J].醫學與社會，2013，26（4）：35-37.

[2]肖海娟，連曉敏，韓全意.醫院醫保從業人員從業現狀分析[J].中國醫院，2010,14(9)：27-30.

[3]肖海娟，連曉敏，韓全意.醫院醫保從業人員從業現狀分析[J].中國醫院，2010,14(9)：27-30.

[4]龐秀英.醫保從業人員職業化的思考[J].解放軍醫院管理雜志，2013（20）5：443，467.

[5]胡建理,周斌.新形勢下醫療質量管理的現狀與對策[J].中國病案雜志，2011，12（5）：19-20.

[6]傅全威,孟威宏,馬凝,史國兵.基于醫保標準化藥品庫的合理用藥探索[J].中國醫療保險，2014，4（4）：53-55.

[7]黃玉瓊,郭鶯.國內外醫保藥品目錄管理模式比較[J].中國醫療保險，2013，12（12）：68-70.

[8]楊林,王雪元.醫療耗材院內管理方法與實踐[J].中華醫院管理，2014.30（5）：368-370.

[9]蔣繼元,孫德堯,齊齊,孫誼.北京市基本醫療保險按DRG分組付費研究[J].中華醫院管理，2011，27（11）：857-859.

[10]江海林.基于信息系統的醫院醫保管理開發與建議[J].中國醫療保險，2014，5（5）：53-55.

[11]林登輝,吳小南.福建省醫療保險人員現狀與人才培養探討[J].醫學與社會，2013，26（4）：35-37.

（責任編輯：張 琳）

Discussion on Capacity Construction of Medical Insurance Practitioners in Hospital

Liu Cong1,Yuan Tao2(1Medical Insurance Off ce,Aff liated Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing,100041;2School of Public Administration,Guizhou University of Finance & Economics,Guizhou,550001)

Medical insurance practitioners in hospital have become the interaction and bridge between hospitals and medical insurance,and shouldered the important task of common development between hospitals and medical insurance. This kind of responsibility and role urgently requires the capacity construction of medical insurance practitioners in hospital. At present,there are some problems such as unclear function,awkward role and poor management system in hospital medical insurance management.Therefore,it is urgent to establish a special training system,a continuing education system and an effective assessment mechanism.

medical insurance practitioners in hospital,status,capacity construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-47-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.010

2017-2

劉聰,首都醫科大學附屬北京同仁醫院醫保辦職員,主要研究方向：醫保管理。