以藥補醫的前世今生

文／本刊記者 寧艷陽

正向作用期

新中國剛成立時，公立醫院的運轉主要依靠國家財政投入以及少部分的醫療服務收入。隨著物價的變化和政府財力不足問題的加劇，政府對醫療機構的財政補助逐漸收緊，財政補助已經不足以補償公立醫院的醫療耗材費用、醫院建設費用和人員工資發放等開銷。

1954年，國家出臺“醫院藥品價格加成政策”，并在全國的醫療機構實施。國家允許醫療機構在銷售藥品時，在批發價格的基礎上進行加成，形成藥品零售價格，藥品批零差價即為藥品加成，采取免稅政策，所得全部收入都留給醫療機構。當時規定的藥品加成率，西藥不得超過15％，中成藥不得超過16％，中草藥不得超過29％。該政策日后被稱為“以藥補醫”機制。

異化期

改革開放以后，中國政府開始運用經濟手段管理衛生事業。1979年，衛生部、財政部、國家勞動總局聯合發布《關于加強醫院經濟管理試點工作的意見》，給醫院較大的自主權和機動權，以便充分發揮醫療單位的主觀能動作用。1988年，原衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局發布《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》，提出要增強醫療衛生機構的生機和活力，充分發揮醫療衛生人員的積極性和技術、設備潛力，擴大醫療衛生服務，為社會多作貢獻。1992年，原衛生部印發《關于深化衛生改革的幾點意見》，要求醫療衛生單位以工助醫，以副補主；該文件貫徹過程中一度出現“建設靠國家，吃飯靠自己”的言論導向。

這一階段，政府財政投入不見增長，公立醫院經營理念轉向，逐漸開始強調自主經營、自負盈虧，公立醫院被推向市場。雖然一系列的衛生政策刺激了醫院創收，彌補了醫院收入不足，但是影響了醫院公益性的發揮，醫院逐利行為普遍存在且愈演愈烈。面對人民群眾的不滿和質疑，以藥補醫機制開始被列為醫院逐利行為的誘因。

矛盾爆發期

鑒于以藥補醫作用的異化，國家開始重視其帶來的不利影響，并先后出臺了多個應對政策。1997年1月，中共中央、國務院出臺《關于衛生改革與發展的決定》，提出當前衛生事業的發展與經濟建設和社會進步的要求還不相適應，衛生投入不足，存在醫藥費用過快上漲的現象。文件指出，政府對發展衛生事業負有重要責任；新時期衛生改革與發展應堅持為人民服務的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關系，把社會效益放在首位。2000年2月，國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門《關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知》，明確實行醫藥分開核算、分別管理。隨后，國家又陸續出臺了10余個配套政策，其中《關于衛生事業補助政策的意見》《醫院藥品收支兩條線管理暫行辦法》《關于改革藥品價格管理的意見》《關于改革醫療服務價格管理的意見》《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》5個文件與改革以藥補醫機制直接相關。

這一時期，雖然上述文件在部分地區開展了試點，但是改革必然觸及多個群體的切身利益，實際操作過程中遇到了很多困難，此輪改革并沒有取得實質性的進展。與此同時，看病難、看病貴現象更為突出，“大處方、貴處方”日漸盛行，患者看病負擔持續加重，公立醫院公信力逐漸下降。中國社會科學院社會科學文獻出版社出版的社會藍皮書《2007年：中國社會形勢分析與預測》顯示，看病難、看病貴、就業失業問題，收入差距過大、貧富分化是當時最突出的社會問題。

試點改革期

2009年3月，中共中央、國務院公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，將改革以藥補醫機制納入“建立規范的公立醫院運行機制”部分。文件提出，公立醫院要遵循公益性質和社會效益的原則，推進醫藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制；通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制；改革人事制度，完善分配激勵機制。緊接著，伴隨國務院印發《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》，在醫療衛生領域存在了近60年的以藥補醫機制，真正拉開了改革大幕。

2012年6月，國務院辦公廳印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，提出改革以藥補醫機制，取消藥品加成政策，將試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道；醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償。文件提出，在全國選擇300個左右縣（市）作為改革試點。2014年，國家衛生計生委發布《關于確定縣級公立醫院綜合改革第二批試點縣的通知》，新增縣級公立醫院改革試點縣（市）700個。2015年5月，國務院辦公廳印發《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》，提出所有縣級公立醫院推進醫藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外）。

2015年5月，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出推進醫療、醫保、醫藥聯動，促進區域內公立醫療機構同步改革。參與改革試點的公立醫院實行藥品零差率銷售，由此減少的收入，通過理順醫藥價格、增加政府投入、醫院挖潛節約等途徑予以補償，確保公立醫院良性發展、基本醫保持續運行、群眾醫藥費用負擔不增加。城市公立醫院改革從試點起步，由點及面，穩步推進，從2010年的17個公立醫院綜合改革試點城市擴展到2015年的100個，2016年增至200個。

全面改革期

2017年4月，國家衛生計生委等7部門聯合印發《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，提出9月30日前，全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。《通知》要求，建立任務臺賬，明確時間表、路線圖；建立考核問責機制，把全面推開公立醫院綜合改革作為全面深化改革的重點任務，納入政府績效考核內容；考核結果與中央財政補助資金掛鉤，對真抓實干、成效明顯的地方加大激勵支持力度，對改革不力、落實不到位的地方問責追責。

按照相關文件要求，各地積極響應落實。截至2017年9月，全國所有公立醫院全部取消藥品加成，以藥補醫機制正式退出歷史舞臺。同時，公立醫院綜合改革工作全面開啟。