成都蒲江 醫聯體帶動患者回流熱

文／本刊記者 寧艷陽

從四川省成都市中心出發，驅車80多公里，便可到達有著“成都市半小時經濟圈”之稱的蒲江縣。同幾年前相比，蒲江縣的就醫格局發生了翻天覆地的變化，原本舍近求遠跑成都看病的居民紛紛回流，縣域內就診率高達93％。在距離大城市如此近的地方，是什么帶來了這樣的成績？帶著疑問，記者深入蒲江縣的鄉鎮、村所進行詳細探訪。

兜住大病不出縣的底

“現在，縣醫院和成都市第三人民醫院建立了醫療聯合體，在縣里看病也很放心，終于不用再跑成都了。”在蒲江縣人民醫院，正在候診的李大姐告訴記者，幾年前，家人生病都會直接坐車去成都市看病，雖然花費多點，但是大醫院技術好、放心。有了醫聯體以后，她和家人的觀念轉變了，全家人的健康都交給了蒲江縣人民醫院和他們所在的基層醫療衛生機構，“他們把縣里的看病面貌全部改變了”。

李大姐口中的醫聯體，是2015年成立的“成都市第三人民醫院—蒲江醫療聯合體”。該市在啟動成都市第三人民醫院、蒲江縣人民醫院全面托管工作的基礎上，按照分工協作、資源共享、統籌協調、發展同步的原則，組建了以市三院為牽頭醫院、蒲江縣人民醫院為樞紐醫院、縱向整合并帶動蒲江縣域內基層醫療衛生機構的“1+1+N+n”（即“成都市三院+蒲江縣人民醫院+鄉鎮衛生院+村衛生站”）新型緊密型醫聯體，統籌管理人、財、物，明確各級醫療衛生機構功能定位和醫聯體內職責分工，實現人才上下流動、資源下沉共享、學科錯位發展、分級診療協同服務。

記者了解到，醫聯體成立后，全縣醫療服務出現了可喜變化。一是基層服務能力大幅提升，基層醫療衛生機構成為老百姓的健康守門人。蒲江縣人民醫院總診療人次從2010年的18.7萬人次增加到2016年的37.1萬人次，增長98.4％；門急診人次從16.9萬人次增加至35.8萬人次，增長111.8％；手術臺次從1971臺次增加到3450臺次，增加75.4％；藥占比從44.41％下降到27.34％，下降17.07個百分點；縣域內就診率已達到93.06％。二是病人就醫成本降低，縣級醫療機構和基層醫療衛生機構住院次均費用上漲趨勢出現了逆轉，分別下降了2.45％、1.97％，醫保基金實現醫保總控赤字到醫保總控結余的反轉。三是群眾健康水平不斷提升，全縣城鄉居民人均期望壽命達81.28歲。

“醫聯體能夠取得這樣的成績，成都市三院對蒲江縣人民醫院的前期托管功不可沒。”成都市醫改辦副主任黃輝介紹，市三院于2011年正式托管蒲江縣人民醫院。通過幾年的托管，縣人民醫院整體的醫療服務水平提高了、群眾信任度提高了，吸引了病人大幅回流，兜住了大病不出縣的底，為醫聯體建設打下了堅實基礎。

人員直接下沉發揮效用

成都市第三人民醫院院長助理、醫務部部長游明元，2017年年初被派駐至蒲江縣人民醫院任職第3任下派院長；蒲江縣人民醫院副院長戴雪峰，2014年7月被派駐至該縣壽安鎮公立中心衛生院擔任院長；壽安鎮公立中心衛生院業務骨干唐艷波，2015年2月，在該鎮長秋新村社區衛生服務站成立的時候，被派駐至服務站擔任站長……在蒲江縣醫聯體內，還有很多像他們一樣“逐級下沉”的醫療機構管理人員，編制還放在原來的醫療機構，基本工資從編制機構出，績效工資從執業機構出。

“人員的下沉，伴隨的是管理理念的下沉。”游明元告訴記者，管理者對于醫療機構發展方向、服務內容和質量的把控，往往決定著醫療機構的走向和居民的就診選擇。將三級醫院先進的管理理念和服務理念帶下來，更有利于二級醫院和基層醫療衛生機構的發展，讓醫聯體真正實現管理一體化。盡管剛剛擔任院長半年時間，但談起醫院今后的發展和醫聯體的深入建設，游明元仍顯得非常興奮：“雖然很累，但特別愿意投入到改革中。如何讓縣域患者更信任我們、得到更好的診療，成了每天都要思考和實踐的內容。”

說起下派工作，戴雪峰的表達展示出管理一體化的另一層意義，“現在是與下面榮辱與共”。在過去，下派工作注重形式，真正下去工作的人員很少、在下面工作的時間更少，下派人員往往無法與派駐醫療機構產生共鳴。而且，過去的幫扶一般僅限于技術層面，管理和技術沒有很好的結合，效果并不明顯。而成都市三院—蒲江縣人民醫院醫聯體卻打破了這樣的窘境，讓下派人員真正融入下面，從工作上全程參與，從心理上深度介入，和駐派醫療機構形成真正的利益共同體，設身處地為醫療機構發展、醫療服務水平提升出謀劃策。

除了管理人員的下沉，普通醫務人員的下沉外，也是醫聯體的重要內容，從市到縣，從縣到鄉鎮，從鄉鎮到村站，醫務人員充分利用自身優勢帶動派駐地的醫療服務能力提升，為基層醫療衛生機構贏得了更多的信任。劉火軍是成都市三院心內科醫生，他于5年前下派到蒲江縣人民醫院心內科擔任主任，除了在縣醫院從事心內科管理并坐診外，還受聘擔任壽安鎮中心衛生院的內科及慢病管理科指導主任，每周安排兩天時間固定到該衛生院坐診，同時進行教學查房、科室建設、病例討論等工作。劉火軍說：“我承擔的一項重要任務，就是要讓衛生院的相關醫生技術水平得到提升，讓基礎性的心血管等內科疾病在基層就能得到準確的診斷和治療。”

“醫務人員是醫改的主力軍，一定要發揮他們的主動性和積極性。”黃輝介紹，在激勵管理人員和醫務人員下沉方面，成都市采取了一系列措施。一是發揮人才洼地效應，三級醫院人才集中，年輕醫生在三級醫院可能就是普通醫生，但是到了縣級醫院就是骨干，在蒲江縣可以看到很多這樣的例子。二是創新人才管理，推行“縣管院用”機制，人由縣級醫院來招，但是根據基層需要輪流派到鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心服務，以解決基層缺人的問題。三是強化保障支撐，在收入待遇上，下沉人員要高于原崗位；在干部選拔使用上，考核合格的優先提拔使用；評優評先方面也要傾斜。如蒲江縣人民醫院，在游明元之前派下去的兩位院長經考核合格都已提拔使用。四是要體現醫務人員的擔當精神，醫務人員下沉后應是“住讀”而不是“走讀”。

診療同質化留住患者

“只有當服務好了、看得準病、看得好病的時候，患者才會真正選擇留下來。”游明元的話說出了絕大多數患者的心聲：如果就近能夠防得住病、治得好病，絕對不想舍近求遠，白白花費額外的人力、物力、財力。

記者了解到，為了留住患者，成都市三院—蒲江醫聯體推出了一系列“診療同質化”的改革舉措。醫聯體內推行部聯體、科聯體模式，由牽頭單位分專業部門統一協調大科內部人力和床位資源，統一培訓考核、專業統籌發展。以市、縣醫院診療及操作規范為母版，結合各級醫療機構特點和常見病、多發病治療需要，分級分層制定診療指南、操作規范、遠程影像和心電操作等“口袋書”。按照業務相關、優勢互補的要求，基層醫療衛生機構分別確定急診科、慢病管理科、肛腸科、呼吸內科、中醫科、全科醫學科為重點建設科室，建立跨院“科對科”精準幫扶關系，打造同質化服務的臨床專科。

改革進程中，有人提出質疑：“醫生的培養是個漫長的過程，短短時間內，鄉鎮衛生院的醫生真能做到與上級醫療機構同質化？”對于這個問題，長期在鄉鎮衛生院坐診帶教的劉火軍告訴記者：“診療同質化不能這么簡單理解，除了個人看病能力外，還應包含多個方面的內容。”比如遠程影像，作為網底醫院的鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心，可以將病人的影像資料通過信息化系統上傳到縣醫院或成都市三院，由上級醫院專家做出診斷，病人在基層就享受到二級或三級醫院的醫療服務，而收費則仍然是鄉鎮衛生院的標準。類似的還有遠程心電、遠程會診系統，基層醫院拿不準的疾病，可立即與上級醫院專家進行視頻會診，實現另一種意義的“診療同質化”。

完善的雙向轉診機制同樣可以讓患者感受到同質化服務。成都市三院—蒲江醫聯體以市三院24小時服務中心、縣醫院轉接診中轉病區、基層醫院轉診病房為依托，打通雙向轉診綠色通道，形成完整有序的雙向轉診服務鏈條。在病人轉診過程中確定一個責任醫師、實行治療方案和醫師管理的雙下沉，確保下轉病人治療延續性、有效性。通過共享出院患者信息，家庭醫生主動介入患者日常診療與管理。從去年二月開始，蒲江縣以縣人民醫院門特患者用藥為藍本，梳理《醫聯體內慢病用藥目錄（第一批）》，囊括51種慢病患者最常使用的藥物品規。按照這份目錄，無論患者是在醫聯體內的市縣級醫院，還是到就近的鄉鎮衛生院，其購買的慢性病藥品都是一致的。

在這個醫聯體當中，解決基層群眾看病難題并非唯一目標，更重要的是，他們還打通了一條從“防”到“治”的健康通道，從而在蒲江縣建立一個完善的“全健康”體系。

成都經驗回答了什么

就目前的各種數據可以看出，成都市三院—蒲江醫聯體確實帶來了縣域醫療衛生格局的變化，這其中離不開醫療衛生系統的努力，同時還得益于財政、醫保、醫藥、醫療之間的良性互動。據了解，市縣兩級財政每年投入200萬元以上的專項資金，主要用于醫聯體內的下沉人員補助、上掛人員學習、信息化建設等工作。醫聯體內轉診患者享受醫保起付線“下轉上補差、上轉下免付”，即對于從下一級醫療機構上轉的患者，過去每轉一家醫院醫保報銷的時候重新算一次起付線，現在只用補上起付線的差額即可；對于從上一級醫療機構下轉的患者，現在不要再計算起付線。完善醫保支付向基層傾斜政策，制定雙向轉診標準，對沒有按照轉診程序就醫的，探索降低醫保支付比例或按規定不予支付。實行醫聯體醫保總額控制，明確醫聯體內各成員單位的同一險種總額控制指標可調劑使用，探索建立醫保基金總控結余激勵機制。將高血壓、糖尿病、心臟病、腦卒中后遺癥4種慢病特殊門診下沉到全縣基層醫療衛生機構，建立基本藥物制度銜接機制，擴展基層用藥范圍。

“醫聯體建設使蒲江縣實現了華麗轉變，這離不了有關部門的實質性動作。”國務院醫改領導小組專家咨詢委員會委員、中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰這樣評價蒲江縣醫聯體，并據此提出醫聯體建設的幾個關鍵要素。第一，財政支持必不可少；第二，核心醫院是醫聯體的龍頭；第三，醫聯體是對單體政策的系統調整，涉及醫保、財政、人才、價格等；第四，醫聯體要沖破區域，需要信息化建設做支撐。

國務院發展研究中心宏觀經濟研究部副研究員江宇說：“成都經驗回答了醫聯體構建的3個問題。”一是“聯什么”。醫聯體要真正發揮作用，至少要實現6個方面的聯通，包括醫務人員、患者、業務、藥品目錄、大健康各個環節以及資金的聯通。二是“誰來聯”。醫聯體的建設應是政府主導，公立醫院之間的利益是一致的，更容易聯合起來；上下聯動，除了發揮三級大醫院的龍頭作用外，還要發揮樞紐醫院的積極性。三是“怎樣聯”。首先是頂層設計，通過文件的方式明確各級人員責任；其次是精細化績效考核；同時，醫聯體的建設和公立醫院改革相結合，只有公立醫院取消以藥補醫，把過去虛高的醫療費用釋放出來，才有條件把資源下沉到基層；最后就是利用信息化動態配置醫療資源，實現醫聯體內部的優化配置。

“四川省在落實中央及有關部委的醫改政策和行動方案方面是非常有力的，也是有智慧、有擔當的。”華中科技大學健康政策與管理研究院院長方鵬騫對成都市醫聯體給出了肯定，同時他也提出了一些思考。就醫聯體的可持續性而言，誰應是建設主體呢？醫聯體規模到底該多大？如何防止醫聯體規模過大影響自身業務、形成壟斷影響價格制定呢？

成都市三院—蒲江醫聯體的改革還在繼續，也許前面荊棘滿路，但是探索的腳步會一直向前。