嗎替麥考酚酯治療系統性紅斑狼瘡并血小板減少的臨床分析

唐峰年 韋金華 黃利民

（廣西河池市人民醫院，廣西 河池 547000）

嗎替麥考酚酯治療系統性紅斑狼瘡并血小板減少的臨床分析

唐峰年 韋金華 黃利民

（廣西河池市人民醫院，廣西 河池 547000）

目的探討嗎替麥考酚酯在系統性紅斑狼瘡合并血小板減少的療效及不良反應。方法選取我院2014年1月至2016年3月確診為系統性紅斑狼瘡的12例伴有血小板明顯減少，血小板值維持在（10～20）×109/L至少2個月的患者。給予甲潑尼龍片0.8 mg/（kg?d）及嗎替麥考酚酯1.0 g/d，2次/天治療8周，8周后繼續予嗎替麥考酚酯0.75 g/d，2次/天，總治療療程6個月，觀察患者臨床表現，每個月監測SLEDAI評分、血常規、血清補體C3、C反應蛋白、紅細胞沉降率、肝功能、腎功能等，比較開始治療后第4周、12周、24周患者各項指標的變化。結果顯示治療6個月后患者血小板明顯升高（P＜0.05），補體C3上升，紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白較治療前明顯下降（P＜0.05）。結論嗎替麥考酚酯聯合糖皮質激素可作為系統性紅斑狼瘡合并血小板減少癥的一種有效方法，藥物不良反應較輕，患者易耐受。

系統性紅斑狼瘡；血小板減少；嗎替麥考酚酯

系統性紅斑狼瘡（SLE）是內科最常見的自身免疫性疾病之一，因其主要針對育齡期年輕女性且易導致顯著機體缺陷、致死，該病已成為人們關注的熱點。目前國內外相關研究證實，該病的發病機制與先天性或適應性免疫功能系統有關，內源性核酸調控受損是其中一種重要的致病機制[1]。狼瘡繼發血小板減少在臨床較常見，發生率在7%～26%，其中嚴重血小板減少發生率為5%～10%，成為狼瘡患者死亡的重要原因[2]，僅予糖皮質激素治療效果欠佳。我們應用嗎替麥考酚酯聯合甲潑尼龍治療此類患者取得了較好的效果，報道如下。

表1 系統性紅斑狼瘡合并血小板減少治療前后指標

1 資料與方法

1.1 一般資料：入組對象為2014年1月至2016年3月我院收治的系統性紅斑狼瘡患者12例，全部為女性，均為血液系統損害為主，無明顯腎臟損害表現。年齡20～55歲，平均30歲；病程持續1～3年，平均1.5年；所有入組對象均符合1997年ACR系統性紅斑狼瘡的分類標準，已排除藥物相關性和感染等因素導致的繼發性血小板減少癥及抗磷脂綜合征。入院前血小板維持在（10～20）×109/L，部分患者有皮下出血表現，所有患者均通過骨髓穿刺、骨髓活檢、流式細胞學檢查排除了原發的血液病。

1.2 研究方法：給予甲潑尼龍0.8 mg/（kg?d）及嗎替麥考酚酯1.0 g/d，2次/天治療8周，8周后繼續予嗎替麥考酚酯0.75 g/d，2次/天，總治療療程6個月，甲潑尼龍在治療6周后減量，平均每2～4周減量4 mg。觀測指標：每個月進行SLEDAI評分，復查血常規、肝腎功能、免疫五項（IgA、IgM、IgG、C3、C4）、紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白（CRP），比較患者治療前后相關生化結果的差異。

1.3 觀察治療不良反應：血常規、肝腎功能、胃腸癥狀、感染等。

1.4 統計學方法：應用SPSS14.0統計軟件進行數據分析，數據比較采用獨立樣本的t檢驗或配對t檢驗，計數資料比較采取χ2檢驗，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 入組對象各生化檢查指標在治療前后的比較：12例入組對象中有1例因家庭經濟原因在治療8周后退出。7例患者在治療4周后，血小板出現明顯升高，5例患者血小板緩慢上升。在治療12周后，予甲潑尼龍減量，12例患者檢查血常規提示血小板較前繼續上升，有顯著性差異（P＜0.05）。在治療24周后，甲潑尼龍減至8 mg/d，血小板計數維持在正常水平（＞100×109/L）。治療過程中，患者肝功能、腎功能、血紅蛋白均在基本正常范圍，有3例患者白細胞偏低。治療4周后，C反應蛋白、血沉水平較治療前下降，有顯著性差異（P＜0.05）；治療24周后，11例患者甲潑尼龍減量至維持量8 mg/d，血小板、CRP、血沉、補體C3水平均較治療前升高（P＜0.05）。見表1。

2.2 不良反應：9例入組對象在24周治療過程中無嚴重不良反應發生。有3例患者在治療8周出現白細胞一過性降低（3.5×109/L），經對癥處理后可恢復正常；1例在治療過程中出現月經紊亂，未停藥。

3 討 論

系統性紅斑狼瘡患者血小板減少主要與抗心磷脂抗體、抗血小板生成素抗體、血小板抗體、抗巨核細胞抗體等自身免疫因素有關[2]，致病性抗體產生于B細胞的分化過程，B細胞活化因子和TLR配體可以介導B細胞產生抗體，而抗原抗體免疫復合物中的核酸物質作用于胞內TOLL樣受體，直接引起細胞信號傳導及新的基因轉錄，是臨床上以血液系統受累為主的狼瘡患者較常見的發病機制，治療難度較大。在國內，自身免疫相關性血小板減少的一線治療包括靜脈注射丙種球蛋白和激素，其中激素是主要的一線治療藥物。糖皮質激素對50%～80%的患者有效，減量后易復發，僅10%～30%的患者可維持緩解；且長期應用易出現繼發感染、消化道出血、股骨頭壞死等不良反應，使患者無法耐受。近期國內王敏、馮非兒、王謙明等學者的相關臨床研究證實對于一線治療方案失敗或無效，并且血小板嚴重降低（＜30×109/L）、伴有出血癥狀或有出血風險的患者需要選擇二線治療藥物[4]。多數患者在足量激素治療時血小板計數提升明顯，減量后血小板計數下降，而目前臨床上常用的免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環磷酰胺等因存在諸如性腺抑制、骨髓抑制、肝腎功能損害等藥物不良反應，在繼發血液系統損害的狼瘡患者治療中受到限制。而嗎替麥考酚酯通過在體內代謝轉化為有活性的霉酚酸，抑制了淋巴細胞的活化增殖，而其他組織細胞代謝則不受該藥物的影響，因此嗎替麥考酚酯可選擇性地抑制淋巴細胞增殖和抗體生成，同時減少淋巴細胞表面黏附分子的表達[5]。已證實該藥物對系統性紅斑狼瘡、難治性自身免疫性血小板減少性紫癜及重型再生障礙性貧血[6]均有一定的治療效果。該藥物常與糖皮質激素等免疫抑制劑聯合應用，以提高療效。本研究結果顯示，治療6個月后患者血小板明顯升高（P＜0.05），補體C3上升，紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白較治療前明顯下降（P＜0.05）。提示嗎替麥考酚酯能有效控制系統性紅斑狼瘡血液系統損害，減少狼瘡復發，幫助糖皮質激素減量。該藥物對骨髓抑制輕、無需監測血藥濃度，安全系數高，不良反應少。

綜上所述，嗎替麥考酚酯可作為臨床上治療系統性紅斑狼瘡合并血小板減少癥的一個選擇，值得臨床推廣。但本研究為回顧性分析，仍存在一定的缺點，需要通過大樣本、多中心的前瞻性隨機對照臨床試驗來確定。

[1] 栗占國,朱平.凱利風濕病學[M].北京:北京大學醫學出版社,2015: 1357-1369.

[2] 劉栩.系統性紅斑狼瘡血小板減少的治療及研究進展[J].中國處方藥,2005,3(9):12-17.

[3] 蔣明.風濕病學[M].北京:科學出版社,1995:1001-1004.

[4] 王敏.霉酚酸酯治療激素無效成人免疫性血小板減少癥的臨床研究[J].臨床血液學雜志,2016,29(3):192-196.

[5] Allison AC,Eugui EM.Mycophenolate mofetil and its mechanisms of action [J].Immunopharmacology,2000,47:85-118.

[6] 張日文.嗎替麥考酚酯聯合糖皮質激素治療難治性特發性血小板減少性紫癜[J].廣東醫學,2009,30(1):128-129.

R593.24 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）23-0175-02