繼發性甲狀旁腺功能亢進患者圍手術期護理效果觀察

穆娟

摘要：目的 回顧總結繼發性甲狀旁腺功能亢進患者圍手術期的臨床特點和護理對策。方法 回顧性分析2014年9月～2017年2月，共計41例患者于我院接受甲狀旁腺切除治療前后癥狀變化，生化指標變化，手術并發癥等臨床特點，總結有效的護理對策。結果 術后骨痛、瘙癢癥狀、失眠、不寧腿綜合征均有不同程度緩解，均無血腫，無聲音嘶啞，術后血磷、血鈣及甲狀旁腺激素均明顯下降。結論 通過圍手術期對患者進行有效護理干預，有助患者手術順利完成及術后康復，是保證手術成功的重要因素。

關鍵詞：繼發性甲狀旁腺功能亢進；圍手術期；手術；并發癥

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）17-0144-03 Observation of Perioperative Nursing Care in Patients with Secondary Hyperparathyroidism

MU Juan

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China）

Abstract：Objective To review and summarize the clinical features and effective nursing measures of the patients with secondary hyperparathyroidism during the perioperative period.Methods Retrospective analysis of September 2014 to February 2017，a total of 41 patients in our hospital underwent parathyroidectomy changes of symptoms before and after treatment，the changes of biochemical indexes and clinical features of complications， summarize the effective nursing measures.Results Postoperative pain，itching，insomnia，restless legs syndrome were relieved and no hematoma，no hoarseness，postoperative serum phosphorus，serum calcium and parathyroid hormone were significantly decreased.Conclusion Through effective perioperative nursing intervention，it can help patients complete the operation successfully and recover after operation，which is an important factor to ensure the success of the operation.

Key words：Secondary hyperparathyroidism；Perioperative period；Operation；Complication

持續血液透析患者長期鈣磷代謝障礙，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT），選擇保守治療療效不佳后，手術治療SHPT越來越受到重視，甲狀旁腺切除加自體移植術是一種有效的治療手段[1]。SHPT主要表現為血鈣、血磷、血液甲狀旁腺激素（PTH）水平升高，皮膚瘙癢、全身性骨痛、骨質疏松、不寧腿綜合征[2-3]、失眠、骨骼畸形、骨骼萎縮等，手術治療能有效改善癥狀，提高患者生活質量，圍手術期對手術患者有針對性的護理干預能鞏固手術效果，利于患者康復。

1資料與方法

1.1一般資料

我院自2014年9月～2017年2月共收治SHPT患者共41例，男性20例，女性21例，年齡30～75歲，其中35例均有不同程度骨關節疼痛，30例有皮膚瘙癢，22例有失眠，10例有不寧腿綜合征。結合術前影像資料及實驗室檢查，41例患者均符合SHPT臨床診斷。

1.2方法

41例患者均符合美國腎臟病協會2009年K/DOQI 指南的手術指征：藥物治療無效的嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進，血清iPTH 持續>800 ng/L，建議行手術治療[4]；同時也符合日本透析醫學會發布的《透析病人繼發性甲狀旁腺功能亢進治療指南（2012 版）》強調改善生存質量作為手術適應證之一[5]。均在靜吸復合麻醉下行甲狀旁腺切除加自體移植術，術后常規監測血鈣、血磷、血iPTH。對圍手術期患者進行有針對性的護理干預，觀察患者的術后恢復情況。

1.3統計學分析

采用SPSS16.0進行統計分析，定量資料采用（x±s）表示；統計方法采用配對t 檢驗，以P<0.05，差異有統計學意義。

2結果

2.1手術前后檢驗結果對比

手術前后檢測血鈣、血磷、PTH，發現術后檢測明顯下降

2.2手術前后癥狀改善情況

41例患者其中28例術前有皮膚瘙癢， 35例患者術前骨關節疼痛，21例患者術前失眠，10例患者術前有不寧腿綜合征，術后1～3 d癥狀消失或明顯緩解，說明甲狀旁腺切除在短期內顯著改善SHPT患者的骨關節痛、皮膚瘙癢、肌無力、失眠等臨床癥狀，同時緩解高鈣，高磷血癥，此結論與左江樂等[6]的分析不謀而合endprint

3臨床特點及護理對策分析

3.1術前護理

3.1.1術前癥狀護理 對不同癥狀的患者采取有針對性的護理對策，能讓患者術前保持良好的身心狀態。對于骨痛患者，做好安全防護，囑其多臥床休息，減少活動，尤其是不要劇烈活動，外出檢查應使用輪椅，由家屬或護工陪同，不可手提重物，上下床及輪椅時動作要輕、慢，在病房行走時要防止滑倒、跌倒，否則長期骨骼脫鈣導致骨骼脆弱，易發生骨折；在搬動需要協助翻身的患者時動作要輕柔，不可用力拖、拉、拽患者。

皮膚瘙癢患者皮膚濕熱時癢感會加重，囑其根據室溫適當增減衣服和被褥；囑患者清水沐浴，水溫控制在35～37 ℃，避免使用堿性強的浴液，如肥皂，可以使用中性護膚浴皂或浴液，不可用力搓擦皮膚，沐浴時間10～15 min為宜；衣服宜寬大，松軟，內衣選用棉質品或絲織品，勤更換內衣；盡量避免搔抓皮膚患處，可用手掌輕拍或按摩患處，為患者修剪指甲，以免抓傷皮膚發生皮膚感染；遵醫囑適當使用外用激素類藥物抑制皮膚搔癢的程度，緩解患者情緒[7]。

為失眠患者營造安靜舒適的病房環境，夜間遵醫囑予鎮靜安眠藥物幫助患者睡眠，夜間巡視和交班時動作及聲音要輕柔。

3.1.2術前飲食指導 患者術前血鈣、血磷較高，因此要限制鈣磷的攝入。避免食用含磷高的食物，如蛋黃、全麥面包、豬肝、紅小豆、黃豆、綠豆、花生、開心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪和巧克力等。幾乎所有食物都含磷，因此要對食物進行焯水加工，以減少磷的攝入[8]。對于高鈣血癥患者，給予含鈣低的食物，如雞、鴨、蘿卜、大蔥和馬鈴薯等。合并糖尿病的患者要控制血糖水平，一般要求患者空腹血糖不高于8.0 mmol/L，餐后2 h血糖不高于11 mmol/L。

3.1.3心理護理[9-10] 本組患者均為長期患有慢性腎病需要血液透析的患者，由于長期承受著疾病帶來的痛苦和困擾，患者常常表現出對醫護人員極度不信任、焦慮、絕望、難以溝通等心理狀態，這成為建立良好護患關系的巨大障礙，因此，對這類患者心理護理顯得尤為重要。在與患者接觸的過程中應充分掌握患者的病情并了解患者當前的心理狀況，有針對地對患者進行心理疏導，了解患者需求，站在患者的角度考慮問題，充分關心、體貼患者。向患者講解手術的方式、療效，講述手術成功的案例，并向他們介紹術后恢復良好的患者，讓患者間互相溝通，從而打消患者顧慮，提高依從性。

3.2術前準備

術前1 d按外科手術常規對手術區域備皮、患者沐浴更衣；為防止術中出血，手術前1 d行無肝素血液透析一次；術前晚可遵醫囑予安眠藥物幫助患者睡眠。

3.3術后護理

3.3.1術后常規護理 全麻術后清醒前，予患者去枕平臥位，頭偏向一側，患者清醒后墊枕抬高頭部，緩解患者術中體位引起的頸部不適。床旁常規備氣管切開包。常規心電監測6 h，低流量鼻導管吸氧，密切觀察生命體征，如發現變化及時通知醫生。觀察傷口敷料、閉式引流管的情況，保持引流管通暢固定。每日記錄引流量，當引流量<10 ml/h可以拔除患者的引流管。限制液體入量。本組患者均為尿毒癥患者，入液量過多而手術當日又不能安排透析，容易引發患者術后心力衰竭、低血壓。要求患者術中術后補液量<500 ml。由于術后不能大量補液，因此鼓勵患者術后6 h完全清醒后盡早進食，維持體液平衡，保證能量供給。建議術后進食溫涼流食、半流食，并且調整為高鈣、低磷、優質高蛋白飲食。及時安排術后血液透析。術后第一日即可安排透析，一般做小量肝素血液透析，但在透析過程中要密切觀察透析情況及傷口情況，防止發生出血、低血壓等情況，如有發現及時通知醫生作相應處理。注意保護患者動靜脈內瘺。內瘺側禁止輸液、測血壓、抽血等操作，睡覺時盡量避免壓迫內瘺側。

3.3.2術后急性并發癥的護理

3.3.2.1高鉀血癥 當血鉀水平>5.5 mmol/L 時，即診斷為高鉀血癥[11]。患者術前禁食水，手術應激使患者處于高分解代謝狀態。手術創面血性液體的吸收，加之患者自身疾病導致難以排除體內血鉀，患者術后處于水電解質酸堿平衡紊亂狀態。本組41例患者均在術后第1 d行小量肝素血液透析，均未出現高鉀血癥。因此，術后行血液透析是防止高血鉀出現的主要方法。

3.3.2.2低鈣血癥 術后由于移植甲狀旁腺尚未發揮應有作用，體內甲狀旁腺素下降，體內處于缺鈣狀態，骨骼大量吸收血鈣，致使神經肌肉興奮性增高，出現手足麻木及抽搐，嚴重時可出現喉、支氣管痙攣，發生窒息。術后1～3 d患者血鈣均有不同程度下降，根據患者血鈣及細胞外液鈣的水平，當血鈣低于1.7 mmol/L，則可出現肌肉抽搐、口唇麻木，甚至心功能減退等并發癥。術后隨時了解患者有無手足口唇麻木、肢體抽搐、全身乏力等癥狀，并監測血鈣變化，若出現上訴癥狀，根據患者血鈣及細胞外液鈣的水平，應立即遵醫囑給予0.9%生理鹽水100 ml靜脈滴注，加10%葡萄糖酸鈣20 ml靜脈注射，囑患者臥床休息，防止跌倒；并根據血鈣變化術后常規靜脈補鈣，10%葡萄糖酸鈣20 ml靜脈注射，tid或q8 h，透析當天應在透析結束后輸注，防止藥物透出，透析液選擇1.75 mmol/L的高鈣透析液，使血鈣維持在1.8～2.5 mmol/L。血鈣穩定后（1～3 w）改為口服鈣治療[13]。

3.3.3其他并發癥的護理

3.3.3.1傷口出血 長期規律血液透析使用肝素抗凝，導致術后易引發傷口出血。因此，術后24 h內要密切觀察患者傷口敷料及引流管內出血情況，正常引流液為暗紅色，24 h量不多于100 ml，減少頸部活動，防止活動性出血。并觀察患者有無呼吸困難，床旁常規備氣管切開包。如發現引流液顏色鮮紅，短時間引出大量血液，血壓下降、呼吸困難、頸部創口腫脹、敷料被血液滲透等應及時通知醫生處理。

3.3.3.2神經損傷 術中極易損傷喉返神經和喉上神經。術后要重點觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等。本組患者中9例術后聲音嘶啞，術后1月復查時恢復；1例術后第4 d進食時誤吸導致死亡。因此，指導患者尤其是老年患者術后進食要緩慢、少量多餐、少吃帶顆粒或粉狀、塊狀食物，多吃流食或半流食。endprint

3.3.3.3傷口感染 甲狀旁腺切除術屬于手術一類清潔傷口，因此，手術前后不再預防性使用抗生素。但是，這類患者大多抵抗力下降，容易發生感染，因此嚴格無菌操作，成為預防傷口感染的關鍵。術中、術后要嚴格無菌操作，術后及時更換敷料，保持傷口引流管通暢。發現傷口輕微發紅時可以予半導體激光、氦氖激光照射傷口，抗菌敷料外噴傷口。本組患者中2例發生傷口脂肪液化壞死，經上述處理后達到甲級愈合，其余29例患者傷口均為甲級愈合。

4討論

手術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進是一種行之有效的治療方法，術后1～3 d，本組41例患者骨痛、瘙癢、不寧腿綜合征、失眠均明顯好轉，術后1月隨訪，前三項達到100%改善，失眠改善率達到98%，這可能與失眠癥狀不完全是甲狀旁腺功能亢進造成的有關；術后血鈣、血清PTH明顯下降，患者術后生存質量明顯提高。通過對本組患者的觀察，體會到手術治療是治療的關鍵，但圍手術期對患者有針對性的護理干預保障和提高了手術治療的效果，有利于患者順利康復。術前充分的準備和心理護理尤為重要，充分的術前準備有利于手術順利進行，有效的心理護理能幫助建立良好的醫患、護患關系，增加患者信任感，從而得到患者更好的配合，有針對性的護理對策也能幫助患者保持良好的身心狀態去面對手術應激；術后通過對于患者生命體征、傷口情況、并發癥的細心觀察和對血鈣、PTH的監測，能幫助醫生及時了解患者的術后病情變化，并作出相應處理，對于患者術后飲食，也不能掉以輕心，本組患者均為尿毒癥患者，既要限制入量，又要保證營養供給，尤其對于老年患者，術后恢復相較年輕患者要慢，術后飲食應從流食逐漸過渡到正常飲食，少量多餐，細嚼慢咽，切不可吞咽過急。通過對本組41例行甲狀旁腺切除加自體移植術的患者的護理對策分析得出：圍手術期有效的護理干預能保證患者手術順利進行和促進患者康復，也是保證手術治療成功的重要因素。

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