急性有機磷殺蟲藥中毒阿托品的應用

王浩

【摘要】 目前在我國， 尤其在中小型城市基層醫院中， 急性有機磷殺蟲藥中毒是急診中毒中最常見的急危重癥， 在急性有機磷殺蟲藥中毒救治過程中， 阿托品起著關鍵作用， 而且阿托品的科學化應用可提高救治成功率， 是患者搶救的關鍵因素。本研究首先概述有機磷殺蟲藥中毒， 然后重點闡述了阿托品用量、阿托品的給藥方式、阿托品化及阿托品中毒的鑒別， 并在此基礎上闡述了有機磷殺蟲藥中毒患者的一般護理及心理護理。阿托品的用法、劑量以及維持患者持續阿托品化是增加急性有機磷殺蟲藥中毒患者存活率的關鍵， 而有效的護理干預及心理疏導， 有利于患者病情的好轉， 并且喚起患者的求生欲望， 幫助患者早日痊愈。

【關鍵詞】 有機磷中毒；阿托品化；阿托品中毒；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.113

【Abstract】 At present， acute organophosphorus insecticide poisoning is the most common acute poisoning in emergency poisoning， especially in primary hospital of small and medium-sized cities. Atropine plays a key role during treatment of acute organophosphorus insecticide poisoning， and the scientific application of atropine can improve the success rate of treatment. It is the key factor in patients rescue. This study firstly gives an overview of organophosphorus insecticide poisoning， and then focuses on the dosage of atropine and atropine administration， atropinization and atropine poisoning identification， and on this basis， the general care and psychological care of organophosphorus pesticide poisoning patients were expounded. The use of atropine， dosage and the maintenance of sustained atropinization in patients are the key to increasing the survival rate of patients with acute organophosphorus insecticide poisoning. Effective nursing intervention and psychological counseling are conducive to the improvement of the patients condition， and arouse their desire to survive， and help patients recover sooner.

【Key words】 Organophosphorus poisoning； Atropinization； Atropine poisoning； Nursing

1 概述

在基層醫院的臨床診療中， 急性有機磷殺蟲藥中毒（organophosphorous insecticides poisoning）主要病因可分為以下三個方面：①生產性中毒；②使用性中毒；③生活性中毒， 是比較常見的急危重癥， 而生活性口服或者誤服有機磷殺蟲藥而導致的中毒占絕大多數。與大部分有毒物質相同， 有機磷殺蟲藥主要通過胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜被吸收， 吸收后， 又迅速分布于全身各個器官， 其中在肝內的濃度最高。而目前， “膽堿酯酶抑制學說”早已得到公認：主要通過抑制體內膽堿酯酶（cholinesterase， ChE）活性， 失去分解乙酰膽堿（acetylcholine， ACh）能力， 引起體內生理效應部位Ach的大量蓄積， 使膽堿能神經受到持續沖動， 導致先興奮后衰竭的毒蕈堿樣（muscarinic）、煙堿樣（nicotinic signs）和中樞神經系統等中毒癥狀， 嚴重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。

阿托品是治療急性有機磷酸脂類中毒特效、高效解毒藥物， 主要阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統M受體的作用， 迅速解除有機磷酸脂類中毒的M樣癥狀， 使瞳孔擴大、平滑肌收縮、抑制多種腺體分泌， 加快心率， 也能解除一部分中樞系統中毒癥狀， 使昏迷患者蘇醒。并且， 大量阿托品還具有神經節阻滯的作用， 從而對抗有機磷酸脂類的興奮神經節的作用。但對N2受體無效， 故對肌束顫動、肌無力癥狀無改善。

2 阿托品的應用

2. 1 阿托品的用量 根據膽堿酯酶活力， 將有機磷殺蟲藥中毒分為輕度中毒（50%～70%）、中度中毒（30%～50%）以及重度中毒（<30%）三級。根據患者病情的分級， 阿托品的應用劑量、間隔時間、給藥途徑均有所不同。在《急診醫學》[1]中明確指出了阿托品的用量：輕度中毒患者， 開始給藥量為2～4 mg， 皮下注射， 每1～2小時 1次， 阿托品化后， 0.5 mg， 皮下注射， 每4～6 小時1次；中度中毒患者， 首劑5～10 mg， 靜脈注射， 隨后1～2 mg， 靜脈注射， 30 min/次， 阿托品化后， 0.5～1.0 mg， 皮下注射， 每4～6 小時1次；重度中毒患者， 首劑10～20 mg， 靜脈注射， 隨后2～5 mg， 靜脈注射， 10～30min/次， 阿托品化后， 0.5～1.0 mg， 皮下注射， 每2～6小時1次。而在現實救治患者過程中， 不僅需要根據檢驗結果將患者病情分級， 調整患者阿托品的用量， 還需要根據患者的癥狀、體征等臨床表現全面分析， 調整阿托品的用量。endprint

2. 2 阿托品的給藥方式 目前阿托品的給藥方式分為肌內注射和靜脈注射兩種， 靜脈注射又分為間斷靜脈注射和微量泵持續泵入以及靜脈滴注。黃建靈等[2]研究表明， 應用微量泵持續泵入阿托品， 使體內阿托品濃度持續保持平穩， 使患者持續維持阿托品化， 并便于根據患者癥狀體征隨時調節阿托品泵入速度， 縮短了達到阿托品化的時間， 減少了阿托品中毒率， 提高了患者的生存率， 減少了患者的住院時間。

2. 3 阿托品化及阿托品中毒的鑒別 阿托品須越早越好， 用藥適中、反復用藥， 盡快達到阿托品化[3]。但患者持續阿托品化的劑量與阿托品中毒劑量之間非常接近， 阿托品中毒不僅不能緩解患者病情， 甚至可加重患者病情， 所以如何鑒別阿托品化及阿托品中毒非常重要。一般根據患者的神志、瞳孔、體溫、心率、皮膚等的臨床表現來判斷患者是否處于阿托品化狀態。阿托品化的主要表現有：瞳孔較前散大， 有口干、皮膚干燥、顏面部潮紅、心率加快， 肺部濕啰音較少或消失等癥狀。在判定這些情況時， 應考慮患者具體情況， 當患者有眼部疾病時， 阿托品化后可不出現瞳孔散大的癥狀， 患者合并肺炎時， 阿托品化后， 濕啰音不能完全消失。晚期昏迷的患者， 阿托品化后可不出現顏面部潮紅， 有時中毒后患者心率較快， 應用阿托品后， 患者心率反而減慢。阿托品化指標主要有以下幾方面：①心率增快， 一般在90～120次/min之間， 如果>120次/min， 提示阿托品中毒；②體溫波動多在37～38℃， >38℃， 提示阿托品過量， 若>39℃， 表示已經發生阿托品中毒；③瞳孔大小在0.4～0.5 cm， 不再縮小或者>0.5 cm提示阿托品過量或中毒；④腺體分泌減少， 皮膚干燥、灼熱、顏面潮紅、肺部啰音減少或消失；⑤血壓穩定。其中①、②、③條最具敏感性。阿托品中毒主要臨床表現為， 在阿托品化的基礎上出現：①瞳孔極度散大；②顏面潮紅， 口唇干裂；③體溫>38.5℃；④心率 >130次/min；⑤狂燥。中毒癥狀可持續數小時或者數日， 病情嚴重者， 會發生昏迷、血壓下降， 最終可因呼吸衰竭而死亡[4]。據統計， 阿托品中毒發生率高達40%～60%， 死亡率為18.33%[5]。所以阿托品化與阿托品中毒的鑒別尤為重要， 在研究鑒別阿托品化與阿托品中毒方面， 很多前輩做出了研究， 如彭傳敏等[6]將阿托品化指標量化觀察， 將各項指標量化， 分別計分， 不需要要求各項指標都達到阿托品化， 能夠排除壞境因素引起的影響， 避免了主觀因素的片面影響， 也可以彌補傳統觀察方法的不足。

3 護理

3. 1 一般護理 有機磷殺蟲藥中毒的患者， 阿托品化時間越短， 患者搶救的成功率越高， 患者住院天數就越少。護理過程中， 醫護人員應充分掌握阿托品化及阿托品中毒的鑒別， 密切觀察患者神志、瞳孔、皮膚、雙肺濕啰音的變化， 并且注意觀察是否出現反跳、遲發性多發性神經病、中間型綜合征等， 并且注意監測心肺、肝腎功能， 防治各個臟器的衰竭。

3. 2 心理護理 對于有機磷殺蟲藥中毒的患者， 尤其口服有機磷殺蟲藥輕生的患者， 應加強患者的心理護理。在鄧海平[7]研究心理干預對有機磷中毒對搶救效果的影響中得出， 心理干預可以為患者提供心理支持， 穩定患者情緒， 消除不良情緒引起的不良心理應激， 調動患者的求生欲望， 幫助患者樹立正確的價值觀、人生觀， 幫組患者積極配合醫師的治療， 增加患者的生存率。并且， 可幫助患者盡快回歸正常的工作與生活中去， 減少患者二次中毒的幾率[8-10]。

4 小結

急性有機磷殺蟲藥中毒救治過程中， 清除體內毒物、應用特效解毒藥物、對癥支持治療都非常重要， 而阿托品的用法、劑量以及維持患者持續阿托品化是增加患者存活率的關鍵， 阿托品中毒不僅會使患者病情得不到好轉， 乃至會與有機磷殺蟲藥中毒共同加重患者病情， 影響患者的存活率。有效的護理干預及心理疏導， 有利于患者病情的好轉， 并且喚起患者的求生欲望， 幫助患者早日痊愈。

參考文獻

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[2] 黃建靈， 謝陳香， 劉昊， 等. 阿托品微泵持續靜注搶救有機磷農藥中毒療效觀察. 醫學信息， 2015， 28（9）：35.

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[收稿日期：2017-04-27]endprint