新生兒十二指腸梗阻32例臨床分析

馮運紅

【摘要】 目的 探討新生兒先天性十二指腸梗阻的病例特點、診斷要點及治療方法選擇。方法 回顧性研究32例新生兒先天性十二指腸梗阻患兒的臨床資料， 就出生情況、發病時間、臨床表現、影像學檢查、手術方法、術后并發癥及預后等方面進行分析。所有患兒均手術治療， 手術方式根據病理類型不同分別行隔膜切除、縱切橫縫術， 菱形吻合術， Ladd術。觀察手術效果。結果 4例患兒術后出現切口感染， 經切口換藥愈合；2例行菱形吻合術患兒術后出現吻合口瘺， 保守治療后恢復順利；全組患兒均隨訪3個月～3年， 2例遠期出現粘連性腸梗阻， 經禁食、胃腸減壓、補液等保守治療痊愈。結論 新生兒先天性十二指腸梗阻病因復雜， 早期診斷與及時治療是改善預后的關鍵， 術中應考慮到并存和伴發其他消化道畸形的可能， 應仔細檢查， 盡可能一次手術處理。

【關鍵詞】 十二指腸梗阻；新生兒；外科吻合術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.015

【Abstract】 Objective To investigate the case characteristics， diagnostic points and treatment options of neonatal duodenal obstruction. Methods Clinical date of 32 cases of neonatal duodenal obstruction was retrospectively studied， and analysis were made on birth condition， onset time， clinical manifestation， imaging examination， surgical method， postoperative complications and prognosis. All children were treated with operations， including membrane resection， longitudinal transverse surgery， rhombus anastomosis， Ladd surgery， and their surgical methods were decided according to difterent incision types. Their surgical effect was observed. Results Wound infection occurred in 4 cases and healed by incision dressing change. Anastomotic fistula occurred in 2 cases after rhomboid anastomosis and recovered smoothly after conservative treatment. All children were followed-up for 3 months～3 years， and 2 cases had long-term adhesive ileus， and they were cured by conservative treatment， including fasting， gastrointestinal decompression and fluid replacement. Conclusion Congenital duodenal obstruction has complicated etiology， early diagnosis and timely treatment are the key to improve the prognosis. The possibility of coexisting and accompanied with other digestive tract malformation should be considered during operation， should be carefully examined， as a surgical treatment. Patients should be carefully examined and handled with one operation as soon as possible.

【Key words】 Duodenal obstruction； Neonatal； Surgical anastomosis

十二指腸梗阻是新生兒常見急腹癥之一， 病因復雜， 出生后不久即出現高位消化道梗阻。患兒多在短期內發生水電解質紊亂， 危及生命， 術前不易確定原因。本院2008年9月～2016年12月共收治十二指腸梗阻患兒32例， 現對臨床診治經過進行回顧性分析， 探討新生兒十二指腸梗阻常見原因、診治方法及圍手術期處理。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年9月～2016年12月收治的十二指腸梗阻患兒32例， 其中男18例， 女14例， 年齡1～25 d， 平均年齡（8.5±5.5）d， 出生體重2490～3957 g， 平均體重（3246.57±450.34）g， 胎齡36～41周， 平均胎齡（38.32±0.89）周。十二指腸膜狀狹窄15例；十二指腸膜狀閉鎖4例；環狀胰腺11例；腸旋轉不良2例。全組患兒伴有其他畸形7例， 占21.9%（7/32）， 其中小腸腸重復1例， 梅克爾憩室2例， 先天性心臟病4例。所有患兒以間斷嘔吐為主要癥狀， 其中24例嘔吐物含膽汁， 其他癥狀體征包括腹脹5例， 血便1例， 不同程度的水電解質紊亂、營養不良， 3例反復高熱， 體溫達40℃， 其中1例手術證實為腸旋轉不良合并腸扭轉、腸壞死。32例均行腹部X線平片， 26例提示典型的“雙氣泡征”；25例行上消化道造影， 均提示十二指腸梗阻；12例行鋇劑灌腸檢查， 1例提示先天性腸旋轉不良， 4例提示胎兒型結腸， 7例未見異常。

1. 2 治療方法 32例均行手術治療。十二指腸膜狀狹窄15例中11例行隔膜切除、縱切橫縫術， 4例行菱形吻合術；十二指腸膜狀閉鎖4例中2例行隔膜切除、縱切橫縫術， 2例行菱形吻合術；環狀胰腺11例均行菱形吻合術；腸旋轉不良2例均行Ladd術， 其中1例小腸系膜順時針扭轉720°， 出現小腸壞死， 加行腸切除腸吻合術， 1例術中見空腸上段系膜緣處有一大小約3 cm×3 cm×4 cm囊性包塊， 與腸壁粘連緊密， 合并小腸腸重復， 遂切除包括囊腫在內腸管并行腸吻合術， 術后病理檢查示空腸腸重復；2例合并梅克爾憩室， 加做梅克爾憩室楔形切除。

2 結果

4例患兒術后出現切口感染， 經切口換藥愈合；2例行菱形吻合術患兒術后出現吻合口瘺， 保守治療后恢復順利；全組患兒均隨訪3個月～3年， 2例遠期出現粘連性腸梗阻， 經禁食、胃腸減壓、補液等保守治療痊愈。

3 討論

十二指腸梗阻是新生兒常見的消化道發育畸形之一， 延誤診斷可導致嚴重水電解質紊亂、營養不良、甚至腸壞死等， 是導致先天性十二指腸梗阻患兒死亡的主要因素之一[1]， 因此早期診斷、及時治療是減少并發癥、改善預后的關鍵。十二指腸梗阻常見的內因性疾病是由于腸管本身發育受阻所致的十二指腸閉鎖或狹窄， 常見的外因性疾病包括由于環狀胰腺、腸旋轉不良索帶引起的壓迫[2]。本組病例中內源性19例， 外源性13例， 明確梗阻部位及病因， 對術式選擇有重要指導意義。

3. 1 診斷要點 頻繁嘔吐是先天性十二指腸梗阻的主要臨床表現[3]， 嘔吐癥狀出現的早晚與梗阻程度相關。完全性梗阻癥狀出現較早且較為嚴重， 而不全性梗阻癥狀出現較晚、較輕， 甚至呈間歇性。本組病例的統計結果顯示， 十二指腸閉鎖病例癥狀出現較早， 多為出生后數小時或首次喂養后出現嘔吐， 且呈持續性加重， 十二指腸狹窄、環狀胰腺及腸旋轉不良等病例嘔吐出現相對較晚， 多在出生后2～3 d出現， 部分幼兒嘔吐表現為間斷性反復發作。腹部立位X線片、上消化道造影及鋇劑灌腸檢查是診斷十二指腸梗阻的常用方法[4]。當腹部立位片見左、中上腹部有典型的“雙氣泡征”時[5， 6]， 即可作出十二指腸梗阻的診斷。本組32例均行腹部X線平片， 26例提示典型的“雙氣泡征”；上消化道造影可直接顯示梗阻的部位[7]， 根據顯示的不同特征推斷梗阻的原因。十二指腸隔膜或閉鎖多表現為十二指腸降部或水平部完全性或不全性梗阻；環狀胰腺多提示十二指腸球后部或降部梗阻；腸旋轉不良梗阻部位多于降部或水平部， 十二指腸空腸曲位于脊柱右側， 上消化道造影發現十二指腸空腸曲位置異常對于腸旋轉不良具有重要診斷價值， 其敏感性與特異性要優于鋇灌腸[8]。鋇灌腸檢查發現回盲部位置異常可診斷腸旋轉不良， 對腸旋轉不良的診斷有重要價值。本組中鋇灌腸發現1例腸旋轉不良， 1例腸旋轉不良鋇灌腸未發現異常。

3. 2 治療 十二指腸閉鎖、狹窄、環狀胰腺、腸旋轉不良一經發現均需手術治療， 根據病因類型選擇不同術式。十二指腸隔膜狹窄或閉鎖現多主張行隔膜切除、縱切橫縫術， 手術時可保留一些隔膜邊緣做隔膜部分切除[9]， 可避免損傷十二指腸降部內側乳頭， 其術式優點是創傷小、腸功能恢復快。本組19例十二指腸隔膜（狹窄或閉鎖）患兒中， 13例行此術式， 效果滿意。非隔膜型十二指腸閉鎖、環狀胰腺目前大多主張行菱形吻合術， 避免損傷胰管及十二指腸乳頭， 該術式捷徑短， 符合生理， 保留了十二指腸的解剖結構， 又避免了盲袢綜合征， 更利于腸內容物通過[10， 11]；全組11例環狀胰腺均行此術， 恢復順利。經典的Ladd術是治療先天性腸旋轉不良的有效術式， 應在發生腸扭轉、壞死前行Ladd術， 術中首先探查小腸有無扭轉， 排除小腸有無廣泛壞死穿孔等嚴重并發癥， 徹底松解十二指腸四周異常韌帶， 恢復腸道的通暢性[12]；常規切除闌尾， 該術式創傷小、手術時間短、易操作， 本組2例行此術式， 其中1例小腸系膜順時針扭轉720°， 出現小腸壞死， 加行腸切除腸吻合術；腹腔鏡手術具有創傷小、進食早、恢復快、美觀等優點[13]， 本院也在近年開展腹腔鏡手術治療新生兒十二指腸梗阻， 但新生兒期腹腔鏡手術對麻醉及圍手術期管理的要求較傳統的開放手術更高[14， 15]， 在腹腔鏡手術經驗較好的單位可逐步開展腹腔鏡手術。

術后吻合口瘺、腸梗阻為常見并發癥。本組2例術后出現吻合口瘺， 由于新生兒腸管狹小， 腸壁菲薄， 連續縫合時斷端漿肌層端端對合， 避免腸管過多內翻可有效降低術后吻合口瘺及狹窄發生率， 術后充足的營養可促進吻合口愈合；腸梗阻原因多為腸粘連， 本組術后粘連性不全性腸梗阻2例， 經禁食、胃腸減壓、補液等保守治療好轉。腸粘連理論上不可避免， 這與術中探查翻動/擠壓腸管， 切除十二指腸前膜狀索帶、游離空腸上段膜狀粘連及回盲部和升結腸， 擴展腸系膜創面大有關。但術中輕柔操作， 避免過度損傷， 放置防粘連劑， 盡量縮短手術時間及盡量不放引流管可減輕腸粘連， 腹腔鏡術后腸粘連較傳統開放手術輕， 與腹腔鏡手術中對腸管刺激小、創傷小、腸蠕動恢復快有關。在有條件的單位可開展腹腔鏡手術減少腸粘連的發生。

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[收稿日期：2017-04-10]