探討微創穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床療效

楊化強

【摘要】 目的 探討微創穿刺引流與常規開顱手術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 80例高血壓腦出血患者， 通過雙色球隨機分組法分為治療組和對照組， 各40例。對照組患者給予常規開顱手術治療， 治療組患者采取微創穿刺引流手術治療， 比較兩組患者的治療效果。結果 治療前兩組患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組GCS評分明顯高于治療前， 且治療組患者GCS評分明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。6個月后隨訪， 治療組死亡率顯著低于對照組， 有效率顯著高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。治療組并發癥發生率為12.50%， 低于對照組的35.00%， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 針對高血壓腦出血患者， 微創穿刺引流手術具有創傷小、定位準確、并發癥少、療效確切等優勢， 值得臨床積極推廣應用。

【關鍵詞】 高血壓；腦出血；開顱手術；微創穿刺引流手術；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.003

【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect of mini-invasive drainage and routine craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 80 hypertensive intracerebral hemorrhage patients were divided by double chromosphere random grouping method into treatment group and control group， with 40 cases in each group. The control group received routine craniotomy for treatment， and the treatment group received mini-invasive drainage operation for treatment. Therapeutic effect was compared in two groups. Results Before treatment， both groups had no statistically significant difference in Glasgow coma scale （GCS） score （P>0.05）. After treatment， both groups had obviously higher GCS score than before treatment， and the treatment group had obviously higher GCS score than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the treatment group had significantly lower death rate than the control group， and significantly higher effective rate than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The treatment group had lower incidence of complications as 12.50% than 35.00% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion For hypertensive intracerebral hemorrhage patients， mini-invasive drainage operation shows advantages of minimal invasion， positioning accuracy， few complications and affirmative curative effect. So it is worthy of actively clinical promotion and application.

【Key words】 Hypertensive； Intracerebral hemorrhage； Craniotomy； Mini-invasive drainage operation； Curative effect

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是神經科的常見病、多發病， 具有較高的死亡率， 其發病機制是高血壓患者腦實質內的血管破裂于腦實質內形成血腫[1]。高血壓腦出血的手術治療目前已被廣泛認可。過去臨床多采用開顱手術治療高血壓腦出血， 但此術式創傷較大， 術后并發癥多， 部分患者無法耐受手術， 效果欠佳。隨著臨床醫療技術飛速發展， 微創技術水平不斷提升， 微創穿刺引流手術在高血壓腦出血治療方面得到了重視[2]。本文探討了微創穿刺引流與常規開顱手術治療高血壓腦出血的療效比較， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2016年2月收治的80例高血壓腦出血患者， 均符合診斷標準。入選標準[3]：均有高血壓史， 表現為不同程度的躁動、頭痛、惡心、嘔吐、昏迷， 經顱腦CT檢查顯示顱腦內有30～70 ml血腫， 確診為高血壓腦出血；無動脈瘤或血管畸形出血；均耐受手術；征求家屬同意， 簽署入組協議。排除標準[4]：病情進展迅速， 4～6 h內陷入深昏迷、雙瞳孔散大、自主呼吸停止者；肝腎功能不全、嚴重感染、既往有精神疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙者；臨床資料不完善、中途退出研究、拒絕入組者。將80例患者按雙色球隨機分組法分為治療組和對照組， 各40例。對照組男25例， 女15例， 年齡40～75歲， 平均年齡（56.98±7.31）歲；高血壓病程2～20年， 平均病程（9.3±4.4）年；殼核出血22例， 丘腦出血10例， 皮層下出血8例；GCS評分：3～5分者7例， 6～8分者17例， 9～12分者13例， 13～15分者3例。治療組男24例， 女16例， 年齡41～74歲， 平均年齡（56.99±7.22）歲；高血壓病程2～19年， 平均病程（9.4±4.3）年；殼核出血20例， 丘腦出血11例， 皮層下出血9例；GCS評分：3～5分者8例， 6～8分者18例， 9～12分者10例， 13～15分者4例。兩組患者年齡、性別、高血壓病程、出血部位、GCS評分等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 全部患者術前進行降低顱內壓、控制腦水腫、維持水電解質酸堿平衡等治療。在此基礎上對照組患者給予常規開顱手術治療， 氣管插管全身麻醉， 根據CT掃描定位， 選擇血腫最大層面為中心， 行馬蹄形切口， 骨瓣開顱， 切開硬腦膜， 通過腦穿針穿刺確定位置， 血腫采用吸引器清除， 止血、減壓， 逐層縫合。治療組患者采用微創穿刺引流手術治療， 根據患者入院時顱腦CT檢查結果， 算出血腫最大層面， 于頭部體表投影處標記穿刺點， 外貼電極片， 復查顱腦CT， 根據復查結果調整穿刺點， 選擇血腫距頭皮最近、無重要血管區選擇施術位點， 顱骨鉆孔， 克氏針刺破硬膜， 帶導針引流管沿骨孔穿刺， 拔出導針， 緩慢抽吸血腫量1/3～1/2， 避免過度抽吸引起腦組織塌陷， 以生理鹽水沖洗血腫腔， 無新鮮出血夾閉引流管， 無菌包扎。術后12 h復查CT， 注入尿激酶溶解血腫進行引流治療。兩組患者術后均控制顱內壓、抗感染、保持血壓穩定、維持水電解質酸堿平衡， 應用神經營養藥物等治療。

1. 3 觀察指標及評價標準 ①詳細記錄兩組患者治療前后GCS評分；②手術后6個月， 采用格拉斯哥預后評分（GOS）評估患者預后。1分：死亡；2分：植物人；3分：重度殘疾， 但患者清醒狀態， 其日常生活需要家屬照料；4分：輕度殘疾， 患者清醒狀態， 且可獨立生活， 但有一定殘疾；5分：良好， 患者身體恢復良好， 盡管存在輕度的缺陷， 但已恢復正常的日常生活。有效率=（良好+輕度殘疾）/總例數×100%；③統計并發癥發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后GCS評分比較 治療前兩組患者GCS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組GCS評分明顯高于治療前， 且治療組患者GCS評分明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療6個月后的預后情況比較 6個月后隨訪， 對照組死亡8例（20.00%）， 生存32例；治療有效25例。治療組死亡2例（5.00%）， 生存38例， 治療有效34例。治療組死亡率顯著低于對照組， 差異有統計學意義（χ2=4.11， P=0.0251<0.05）；治療組患者有效率顯著高于對照組， 差異有統計學意義（χ2=5.23，P=0.0249<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發癥情況比較 治療組患者出現5例并發癥， 消化道出血、癲癇、電解質紊亂、尿崩癥、硬膜下積液各1例， 并發癥發生率為12.50%。對照組患者出現14例并發癥， 其中切口感染3例， 心律失常2例， 消化道出血3例， 肺部感染4例， 電解質紊亂2例， 并發癥發生率為35.00%。兩組患者并發癥發生率比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者常見并發癥之一， 好發于50～70歲中老年群體， 多因情緒激動、過度體力和腦力勞動引起血壓劇烈升高， 導致病變的腦血管破裂出血。高血壓腦出血臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷等， 其病死率高達50%以上， 對患者身體健康、生命安全帶來嚴重威脅， 引起了國內外醫學界的廣泛關注。高血壓腦出血發病后30 min左右可形成血腫， 6～7 d逐漸停止， 血腫急性占位及血漿代謝產物損害腦組織， 使血腫周圍腦組織出現水腫、壞死等改變， 出現不可逆神經損害。臨床治療高血壓腦出血關鍵在于盡早清除血腫， 降低顱內壓， 促使受損神經元恢復， 最大程度恢復正常腦功能[5， 6]。

保守治療主要用于癥狀輕、意識清楚、神經系統損傷小、少量腦出血者。過去采用的常規開顱手術可提高高血壓腦出血治療效果， 最大程度清除血腫， 降低死亡率， 對血腫較大、發生腦疝的患者較為適用。有研究認為開顱手術治療高血壓腦出血存在以下不足[7]：①手術需要全身麻醉， 耗時長， 對患者耐受性要求高， 創傷大， 易引起術后感染；②對深部血腫止血困難， 易引起腦組織繼發性出血；③顱內壓驟降， 易導致腦組織塌陷， 危及生命；④手術出血量多， 易引起重要臟器短暫血容量不足；⑤腦部神經組織結構復雜， 過多牽拉對正常血管造成閉塞， 影響遠期預后。

有文獻表明[8]， 治療中采用微創結合CT定向術， 其治療有效率顯著高于開顱手術組。與常規開顱手術比較， CT引導微創穿刺手術治療腦出血具有以下優勢：①手術操作簡單， 操作時間明顯縮短；②手術在局麻下進行， 適用于高齡患者及無法耐受全身麻醉者；③手術創口小， 約0.8 cm， 出血量少， 并發癥少；④定位精確， 引流管可隨意調整置入管深度與位置；⑤適度抽吸可有效降低顱內壓， 避免顱內壓大幅度波動；⑥減少重復穿刺置管， 降低顱內感染、再出血風險。本組研究結果顯示， 治療組患者治療有效率及GCS評分高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 說明微創穿刺引流手術治療高血壓腦出血療效確切， 可最大程度清除顱內血腫， 提高治療效果。治療組患者術后并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 提示微創穿刺引流手術安全性更高。治療6個月后隨訪， 治療組死亡率顯著低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 微創穿刺引流手術恢復快， 死亡率低， 預后較好。

另外， 本文總結微創穿刺引流手術治療高血壓腦出血的臨床體會如下：①手術時機 ：高血壓腦出血的手術時間可分為三段：發病6 h內的手術稱超早期手術， 發病48 h內的手術為早期手術， 發病48 h以上的手術為延期手術。由于腦出血后6 h內患者的血管未完全閉合， 若此時進行手術， 會增加再次出血的幾率， 腦水腫加重期主要分布在8～24 h內， 海綿樣變性壞死出現在腦出血72 h后。而人體中纖維蛋白發生溶解和血腫時血紅蛋白遭到破壞的主要時間段為24～72 h， 因此， 腦出血后24～72 h時間段為穿刺抽吸術的最佳手術時機。但本病來勢兇險， 患者24 h內的死亡率較高， 如進行手術， 其減壓效果明顯， 所以一般手術時間在患者自身具體狀況基礎上選擇出血后24 h左右進行。②并發癥：首先要預防患者微創手術后再出血情況的發生， 以確保手術后能夠正常恢復；調節患者心態， 使血壓保持在一定范圍內；術前CT對血腫進一步準確定位， 根據血腫大小變化做及時處理；抽吸血腫時動作輕柔避免抽吸速度過快， 使用一定劑量的止血劑均可以減少再出血。③防止患者腎衰竭：腦出血患者常在腦出血前即有腎臟代償功能明顯減低， 根據患者情況少用或者不用甘露醇。④預防感染：肺部感染是常見的頭部手術并發癥， 積極給予適量抗生素預防。⑤預防消化道出血：顱腦手術后患者恢復不好導致顱壓升高， 嘔吐為臨床常見， 采取一切可行的辦法降低顱內壓。

綜上所述， 采用微創穿刺引流手術治療高血壓腦出血療效確切， 可提高治療有效率， 減少顱內血腫， 并發癥少， 提高患者生活能力， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 陳東亮. 高血壓腦出血手術治療的進展. 中國臨床神經外科雜志， 2011， 16（6）：379-381.

[2] 江小明， 孫德勝， 李林， 等. 錐顱血腫引流術治療高血壓腦出血218例. 中國臨床神經外科雜志， 2011， 16（3）：176-177.

[3] 楊榮東， 張明娟， 何國英， 等. 錐顱穿刺引流治療高血壓腦出血和腦室出血98例臨床分析. 西部醫學， 2010， 22（10）：1813-1815.

[4] 張清濤， 宋春旺， 汪峰， 等. 早期微孔手術對30例腦出血后繼發性腦損傷和預后的影響. 重慶醫學， 2012， 41（13）：1276-1278.

[5] Maurino J. Hypothesis of intracerebral hemorrhage growth. Stroke， 2013， 34（2）：78-79.

[6] Kanelo M， Tanaka K， Shimada T， et al. Long term evaluation of ultraearly operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases. J Neurosurg， 2013， 12（58）：858-860.

[7] Machenzie JM， clayton JA. Early cellular events in the penumbra of hu-mam spontaneous intracere bral hemorrhage. J Stroke and Cerebrovas Dis， 2015， 245（3）：1-8.

[8] 張向勝， 李永琦， 曾祥武， 等. CT定向鉆孔引流治療高血壓腦出血的療效及適應證研究. 現代診斷與治療， 2015， 9（20）：4669-4670.

[收稿日期：2017-04-07]