上海市醫療機構臨床用血監督管理狀況分析

張軍+李力達+貝文

隨著醫療技術的發展和醫療任務的日益繁重，醫療機構的高效運行和醫療安全的保障程度越來越倚重于醫療機構的行政管理質量水平[1]。2012年8月頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法》（《辦法》）中強調了醫療機構臨床用血管理的重要性，要求開展臨床用血的各級醫療機構科學用血，合理用血，積極開展輸血新技術的研究，提高臨床用血治療水平。但仍有部分醫院管理者和醫務人員認為臨床用血風險主要來源于輸血引發的感染，而忽視了臨床用血各環節中的管理。醫療機構臨床用血管理仍存在一些問題：醫療機構行政管理部門未按要求行使職能；部分醫療機構輸血部門設備、區域設置、人員配備不合理；臨床用血科室安全意識薄弱等[2]。以上這些在臨床用血管理中存在的安全隱患，雖然在歷年的輸血質控檢查反饋中提及，但始終未得到相關醫療機構的重視。

1 對象與方法

上海市衛生計生監督機構2013—2016年對上海市臨床用血醫療機構進行了全覆蓋檢查。衛生計生監督機構對醫療機構臨床用血監督管理的法律依據為《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床用血技術規范》等。在上海，對臨床用血掛靠管理的醫療機構的監督執法還依照《上海市醫療機構臨床用血掛靠管理辦法（試行）》的相關內容作為監督依據。衛生計生監督機構對醫療機構臨床用血管理質量的監督內容主要包括醫療機構臨床用血行政管理、輸血部門管理和輸血病歷管理3個環節。其中行政管理包

括輸血科（血庫）等建立情況、臨床輸血管理制度制定和落實情況；輸血部門管理包括輸血部門血液管理、參與臨床用血管理和參與臨床用血技術研究情況等；輸血病歷管理包括臨床輸血申請、輸血治療同意書、輸血病程記錄和輸血護理記錄等。

根據上海市輸血質量控制中心的檢查標準，醫療機構年用血量（以紅細胞懸液為統計對象）大于或等于5 000 U的屬于年用血量多的醫療機構，年用血量大于400 U但小于5 000 U屬于年用血量較多的醫療機構，年用血量小于400 U則為年用血量較少的醫療機構。

2 結果

2.1 基本情況

2013—2016年分別檢查醫療機構和輸血病歷160戶1 125份 、168戶1 262份、174戶1 324份、155戶1 201份。2013—2016年，年用血量多的醫療機構有22戶，年用血量較多的醫療機構77～81戶，而年用血量較少的醫療機構則為61～75戶。

2.2 醫療機構行政管理

2.2.1 輸血科（血庫）、臨床用血管理委員會設立情況 臨床用血的醫療機構絕大部分能根據自身的實際用血情況按要求成立臨床用血管理委員會或工作小組，并設置輸血科或血庫或掛靠其他臨床用血醫療機構。2016年上海市醫療機構臨床用血行政管理及部門設置合格率為94.42%，高于2013年。2016年年用血量多的醫療機構檢查合格率為100.00%，高于年用血量較多和較少的醫療機構（表1）。

2.2.2 臨床輸血管理制度制定情況 臨床用血相關制度包括臨床用血計劃、血液庫存動態預警制度、文書管理制度、無償獻血教育和宣傳制度、評價、公示并納入考核指標體系、培訓與考核制度等。2016年醫療機構臨床用血管理制度的建立合格率為76.13%，高于2013年。2016年年用血量多的醫療機構檢查合格率為100.00%，高于年用血量較多和較少的醫療機構。在各項制度中，臨床用血計劃和血液庫存動態預警制度相比其他制度的制定有所欠缺，尤其是年用血量較多及較少的醫療機構（表2）。

2.2.3 臨床輸血管理制度落實情況 2016年醫療機構臨床用血管理制度的執行合格率為83.87%，與2013—2015年相比均有所上升。2016年年用血量多的醫療機構檢查合格率為90.91%，高于年用血量較多和較少的醫療機構。對臨床用血科室、醫師評價、公示并納入考核指標體系和1年內開展新上崗醫務人員臨床用血培訓及考核的落實情況與其他制度的落實相比有所欠缺，尤其是年用血量較多和較少的醫療機構（表3）。

2.3 醫療機構輸血部門管理

2.3.1 輸血部門血液管理 醫療機構輸血部門血液管理包括血液接收、貯存及發放、儲血設備情況等，其管理情況體現在各種臺賬、記錄中。2016年醫療機構輸血部門血液管理合格率為81.94%。其中年用血量多的醫療機構合格率為95.45%，高于年用血量較多和較少的醫療機構（表4）。

2.3.2 輸血部門參與臨床用血管理 2016年醫療機構輸血部門參與臨床用血管理合格率為78.71%，與2013—2015年相比均有所上升。2016年，年用血量多的醫療機構合格率為95.45%，高于年用血量較多和較少的醫療機構（表5）。

2.3.3 輸血部門參與臨床用血技術研究 2016年醫療機構輸血部門參與臨床用血技術研究合格率為25.81%，其中年用血量多的醫療機構合格率為63.64%，高于年用血量較多和較少的醫療機構（表6）。

2.4 輸血病歷管理

輸血病歷管理包括臨床用血申請、輸血治療同意書、輸血病程記錄和輸血護理記錄等。在“臨床用血申請單”、“輸血治療同意書” 、“醫師輸血病程記錄”和“輸血護理記錄”等檢查項中，年用血量多的醫療機構檢查合格率總體高于年用血量較多和較少的醫療機構。2016年的檢查結果顯示，各年用血量醫療機構間的差距有明顯的縮小。

2.4.1 臨床用血申請 2016年醫療機構臨床用血申請合格率為96.75%，其中年用血量多的醫療機構合格率為99.55%，高于年用血量較多和較少的醫療機構（表7）。

2.4.2 輸血治療同意書 2016年醫療機構輸血治療同意書合格率為98.92%，與2013—2015年相比均有所上升。2016年年用血量多的醫療機構合格率為100.00%，高于年血量較多和較少的醫療機構（表8）。