中醫臨床護理信息基本數據集的構建與研究

，， ，， ， ，， ，

中醫臨床護理信息基本數據集的構建與研究

李平，牟善芳，包月，劉淑娟，翟燕，趙蒙，王庭敏，云婷，曹孟瑩

[目的]構建中醫臨床護理信息基本數據集體系，完成《中醫臨床護理信息基本數據集》編制說明，為中醫臨床護理信息開發與應用提供參考和依據。[方法]應用標準化原理及方法，以國家標準、行業標準、法規和制度為準繩，從中醫臨床護理工作實際需求出發，采取文獻研究法、借鑒法、現場調研法、專家咨詢法和綜合集成法收集廣州、上海、北京、山東等10家具有代表性的三級甲等醫院現行臨床護理記錄表單以及護理信息系統數據庫等信息項，整理歸類并優化表單，提取信息項，查重、去重，對其進行規范化描述，構建中醫臨床護理信息基本數據集體系。[結果]構建一級類目7類，二級類目5類，子數據集10個，形成《中醫臨床護理信息基本數據集》編制說明。[結論]中醫臨床護理信息基本數據集標準制訂為中醫護理臨床數據的交互、共享提供重要標準支撐，對中醫醫院信息化建設具有指導作用。

中醫臨床護理；信息；數據集；標準化

長期以來，衛生信息化建設缺乏頂層設計與規劃，標準和規范應用滯后，導致信息不能互聯互通，資源共享程度較低。國外很多國家的標準化研究機構都聚焦于某一特定數據集的研究，如澳大利亞國家糖尿病數據集、質量管理體系(ISO)的急救醫療數據集等，促進了其區域內甚至整個國家的衛生服務利用率，減少了資源的浪費。我國護理信息的規范化、標準化研究相對較晚，中醫臨床護理信息基本數據集處于空缺狀態，已發布的臨床護理信息標準覆蓋面較窄且無中醫特色。本研究旨在根據中醫臨床護理實際需求，結合電子護理信息化的功能要求及屬性,制訂中醫臨床護理信息數據集標準體系，構建一個科學、系統、可擴充、實用的中醫臨床護理信息數據集標準體系，為實現中醫臨床護理信息的交互與共享奠定基礎。

1 資料與方法

1.1國家及行業標準的來源參考中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布的中華人民共和國衛生行業標準《WS 363—2012衛生信息數據元目錄》《WS 364—2012衛生信息數據元值域代碼》《WS 445—2014電子病歷基本數據集》《WS 370—2012衛生信息基本數據集編制規范》有關護理臨床記錄規范的內容。采集山東中醫藥大學附屬醫院、廣安門醫院、上海曙光醫院、廣東省中醫院、湖南省中醫院、浙江醫科大學第一附屬醫院、江蘇省中醫院、青島海慈中醫院、煙臺市中醫院、安徽省中醫院、淄博市中醫院共11家醫院目前臨床上正在應用的護理記錄單，如首次入院評估單、體溫單、血液凈化護理記錄單、重癥監護病房(ICU)病人介入治療護理記錄單、新生兒出生記錄單、健康教育記錄單等，從中提取原始信息項。共收集護理表單3 513份。采集以上幾家醫院護理信息系統數據庫中的部分信息，計算機系統截屏415份，從中提取原始信息項。參考馮運華主編的《中醫護理診斷手冊》、十二五規劃教材《基礎護理學》《臺灣臨床照護分類系統》，李平主編的《中醫護理方案實踐指南》書中的中醫名詞術語和相關描述，共借鑒護理表單274份，從中提取原始信息項。

1.2資料收集方法主要采用文獻研究法、借鑒法、現場調研法、專家咨詢法和綜合集成法收集臨床護理信息，力求收集病人自入院到出院的所有與護理電子病歷相關的業務活動記錄，也包括臨床上常用的護理評估量表。

1.2.1文獻研究法通過互聯網和文獻數據庫，包括百度文庫、中國知網、萬方、維普、PubMed、Springer等進行文獻檢索，收集國內外關于護理信息數據集研究的理論、方法、結果、模型建立等有關文獻。對相關的文獻從適用性、真實性和科學性進行綜合評價分析，了解國內外護理信息標準制定的概況，然后根據文獻證據信息的強度選擇和使用。

1.2.2借鑒法檢索收集國家和行業標準，借鑒我國衛生信息數據元體系建設的研究成果，如《WT/T 303—2009衛生信息數據元標準化規則》《WS/T 304—2009衛生信息數據模式描述指南》《WT/T 305—2009衛生信息數據元數據規范》《WT/T 306—2009衛生信息數據集分類與編碼規則》《WT/T 370—2012衛生信息數據集編制規范》[1-6]、《GB/T 2261.1—2003個人基本信息分類與代碼》《GB/T 3304—1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法與代碼》《WS 445.1—2004電子病歷基本數據集》《WS 363—2012衛生信息數據元目錄》《WS 364—2012衛生信息數據元值域代碼》[7-13]等，參考其他行業數據元標準體系建設的經驗，作為中醫臨床護理信息數據集標準研究遵循和參照的標準，保證與國家頒布文件的高度一致性，保證信息的互聯互通。

1.2.3現場調研法采用參與性實地研究[14]。選取研究員8人，經過統一培訓后，分成4組，分別在山東中醫藥大學附屬醫院的呼吸內科、心內科、普外科、骨科、周圍血管科、產科、血液透析科、ICU、新生兒重癥監護病房(NICU)、手術室、消毒供應中心、重癥醫學科等12個護理單元進行實地調查，每個護理單元的調查周期為2周。研究員實際參與科室工作，體驗科室所有崗位和班次，從而收集各單元現運行使用的護理表單和護理活動。選取護士長、責任組長和管床護士各1人進行半結構式訪談，擬定訪談提綱，把控訪談時間，直至無新的信息項出現訪談結束。根據訪談結果進行屬性分類，確保分類的合理性和訪談資料的飽和性。隨后收集北京、廣州、上海等地共10家醫院的護理記錄表單，對護理表單信息項進行驗證、補充、修改和檢查，同時訪談該科護士長和2名臨床護士，確定搜集護理表單的全面性。

1.2.4專家咨詢法通過文獻研究法、借鑒法、現場調研法共收集4 858張護理表單，按照構建中醫護理評估信息數據集架構體系進行歸納總結、聚類合并，形成相對規范的中醫臨床護理表單282份，根據業務領域的不同共分成10部分中醫臨床護理信息數據集，包括中醫護理評估數據集、中醫護理診斷數據集、中醫護理記錄數據集、ICU護理記錄數據集、NICU護理記錄數據集、急診護理記錄數據集、產科護理記錄數據集、血液凈化護理記錄數據集、手術室護理記錄數據集和醫院消毒供應中心護理記錄數據集。選取山東中醫藥大學附屬醫院臨床護理專家及護理骨干共15人，對初步整理的282份臨床護理表單進行論證。第1輪專家咨詢共收集修改意見160條，經研究組討論決定，依據專家意見進行修改，最終形成125份優化護理表單。以中醫臨床護理信息數據集架構為基礎，從125份優化護理表單中提取3 444個原始信息項，形成專家咨詢問卷，選定專家，進行論證。第2輪專家咨詢共選取15名臨床護理專家進行咨詢，收集修改意見531條，經研究組討論決定，采納476條建設性意見，共形成3 444個數據元。

1.2.5綜合集成法此方法由錢學森創建[15]，根據前期調研收回的護理表單、現場調研結果、專家意見調查表等資料與數據進行系統歸納整理，根據臨床護理信息需求，將各種資料、信息和數據進行綜合集成，按照數據元的抽象和提取、規范化和著錄等數據元標準化的過程，制訂《中醫臨床護理信息基本數據集(討論稿)》。

2 結果

研究編制的《中醫臨床護理信息基本數據集(討論稿)》，共包含10個基本數據集，2 630項數據元和255項值域代碼表。

2.1數據元的提取本研究采用自上而下設計臨床護理信息基本數據集框架結構與分類規范和自下而上整理，分類、分析信息項相結合的方法提取信息項。首先構建臨床護理信息基本數據集框架結構，根據框架結構自上而下提取信息項。其次對前期優化的125份護理表單進行分析，提取護理表單中出現3次及以上的原始信息項，自下而上對護理信息框架結構中的信息項進行補充、完善，同時注重提取與中醫特色相關的信息項。最后對所有的信息項進行歸類整理，查重、去重，共篩選出2 630信息項。

2.2數據元標準化結果遵循《衛生信息數據元標準化規則》(WS/T 303)中統一規定的5類14項數據元基本屬性，并按通用性程度分數據元公用屬性和專用屬性為兩類，在本數據集中所有數據元公用屬性的值均相同，統一描述而不再單獨列出。對于數據元的專用屬性包括內部標識符、數據元標識符、名稱、定義、數據元值的數據類型、表示格式、數據元允許值7項，由于他們屬性值均不相同，以字典式格式對數據集中的每個數據元素進行規范化描述。按照《衛生信息數據元目錄》第1部分～第17部分分別按照主題對數據元進行分類匯總，刪除重復項，對含義相同、相近的數據元進行合并。根據數據元的采用標準程度分為完全采用標準類和無標準可參考類。完全采用標準類就是在相關標準中有與該數據元名稱、含義相同或含義一致的數據元，可直接使用標準中對于其“數據類型”和“表示格式”的屬性規定；無標準可參考類是所有可能成為數據元但找不到相關國家、行業標準依據的數據元，此部分數據元的命名和屬性規定經過進一步研究和充分論證后而確定。本研究完全采用標準1 059項，無標準可參考1 571項，編制值域代碼表255項，值域代碼表的具體分類見表1。

表1 數據元及值域分類統計表

2.3 數據集標準編制結果 按照主題分類法將中醫臨床護理信息基本數據集進行分類，形成7個一級類目，5個二級類目，二級類目下又根據表單功能屬性或系統功能模塊的不同，將表單或模塊作為一個子數據集。見表2。子數據集個數較多只進行舉例說明，如中醫護理評估基本數據集包括入院護理評估子集、每日系統護理評估子集、入院疼痛篩查評估子集、傷口造口評估子集等11個子集。

表2 數據集分類統計表

3 討論

3.1立足臨床，突出中醫特色，體現專業內涵首先，在編制中醫臨床護理信息基本數據集的過程中，要遵循的原則就是立足于臨床護理實際需要，參照臨床工作流程收集資料，確保資料收集的完整性，做到來源于臨床并服務于臨床。其次，制定數據集目的是突出中醫護理特色，何為中醫護理，如何體現？這個問題貫穿于整個研究過程中。護理學作為一門獨立的綜合性應用學科，正得到快速發展，中醫護理與現代護理逐漸互通、互用、互相滲透。兩者在工作流程及質量評價方面應該是一致的，兩者的主要區別在于基礎醫學理論的差別，中醫護理的精髓在于整體觀念和辨證施護[16-17]。作為中醫院護理人員，既要掌握現代護理學理論，又要融匯貫通中醫理論，學會用望、聞、問、切的手段去收集資料，分析判斷問題，所以研究者不僅提取了體溫、脈搏、呼吸等信息項，還重點提取了舌苔、脈象、體質類型等具有中醫特色的信息項。另外，按照主題(業務領域)的不同將中醫臨床護理信息基本數據集分為臨床護理記錄、重癥護理記錄、血液凈化護理記錄、手術室護理記錄等7個部分，基本涵蓋了整個臨床護理領域，充分體現專業內涵。

3.2類目清晰、定位明確本研究按照主題優先法，將中醫臨床護理信息基本數據集劃分了7個部分，每個部分根據護理工作流程再將其細分，如中醫臨床記錄以評估、記錄、評價為流程，手術室護理記錄以術前、術中、術后為流程，將各環節以相應的護理表單形式呈現，一個護理表單為一個子集，匯集了所需的信息項，構建了中醫臨床護理信息體系框架，科學實用可擴充，如果加入新的模塊并不影響整個體系架構。同時，整個體系框架類目明確又以表單作為子集，便于信息系統構建及相應模塊的設計提供參考，而且定位明確，利于信息的抓取，簡便高效[18]。

3.3降低護理管理成本，提高護理質量一方面，中醫臨床護理信息基本數據集的編制，可以使護理記錄格式統一化，內容規范化，保證了護理數據的準確、規范、完整、安全，實現數據的二次利用，挖掘數據的潛在價值，提高臨床護士的工作效率，深化優質護理服務，降低護理管理成本。另一方面，基本數據集形成后，可對其中的數據進行組合、運算而產生一系列統計指標，如護理敏感指標。而護理敏感指標涉及臨床護理信息系統、護理管理信息系統、醫院感染管理系統等系統，為確保系統間數據的互聯互通，在提取信息項時充分考慮護理質量控制中需要的護理敏感指標，這些指標在信息系統及表單中均有相對應的信息項[19]。以住院病人約束率為例說明，數據集中就要對相應的身體約束標志、約束天數等信息項進行規范化說明，實現了信息的正確表達及無誤差傳播，確保數據在不同領域的共享，避免形成新的數據垃圾，為信息的共享和集成提供了技術支撐。對于這些信息項的提取間接規范了護理行為，減少護理工作中的漏洞，進而提高護理質量[20]。

4 存在問題與展望

4.1提倡表單規范化在收集資料過程中發現各地現行的護理表單還存在一些問題，比如表單地域之間樣式各異，差別較大，大多數表單內容繁簡不一，未按照模塊化設計，大部分基于手工操作，未考慮信息化要求。針對此問題根據數據集標準對表單內容規范化描述，并指導臨床護理人員遵照數據集標準的要求去采集數據，并且將標準數據集投入信息系統使用和維護，提高數據的準確性和完整性。

4.2數據集還需要進一步完善中醫臨床護理信息基本數據集的編制工作是一項長期持續的工作，由于人、財、物等資源有限，不可能在短時間內全部完成，也不可能一次性完成，不能充分和準確反應全國中醫臨床護理工作的全貌，還需要在今后的實際應用中，根據業務需求的不斷變化對其進行修訂、補充和完善。因此，需要建立動態維護管理的機制來保障信息標準化的持續進行。如通過建立數據元注冊系統等措施，對數據元進行動態維護管理，一方面可以方便用戶定位、查找和交換數據元規范；另一方面可以有效保證數據元標準的時效性。

總之，《中醫臨床護理信息基本數據集》的編制，是新形勢、新機遇條件下發展中醫藥的重要舉措，是全面推進護理信息化向大數據發展的重要基礎和技術支撐，為推動中醫護理事業跨越式發展提供了條件，有力推進信息共享、科研數據的提取、衛生信息資源的規劃，推動以人為中心的區域信息平臺與業務應用系統的建設。

[1] 林玲.中醫臨床護理數據元標準體系構建——中醫臨床護理信息數據元目錄及值域代碼編制[D].武漢： 湖北中醫藥大學，2014：1.

[2] 王玖.醫院臨床記錄電子文檔框架與數據元的標準化研究[D].西安：第四軍醫大學，2005：1.

[3] 高峰.電子病歷在臨床信息系統中的應用[D].廣州：中山大學，2008：1.

[4] 中華人民共和國衛生部.衛生部信息化工作領導小組辦公室關于征求對“醫院基本數據集”研究結果意見的函[S].2007-03-15.

[5] 衛生部.WS/T 303—2009衛生信息數據元標準[S].北京：人民衛生出版社，2009：1.

[6] 衛生部.WS/T 304—2009 衛生信息數據模式描述指南[S].北京：人民衛生出版社，2009：1.

[7] 衛生部.WS/T 305—2009 衛生信息數據集元數據規范[S].北京：人民衛生出版社，2009：1.

[8] 衛生部.WS/T 306—2009 衛生信息數據集分類與編碼規則[S].北京：人民衛生出版社，2009：1.

[9] 中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局.GB/T 2261.1—2003個人基本信息分類與代碼[S].2003-12-01.

[10] 中國社科院民族研究所.GB/T 3304—1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法與代碼[S].2004-10-14.

[11] 中華人民共和國衛生部.WS 445.1—2004電子病歷基本數據集[M].北京：中國標準出版社，2014：1.

[12] 中華人民共和國衛生部.WS 363—2012衛生信息數據元目錄[EB/OL].[2017-04-25].http://www.docin.com/p-426806545.html.

[13] 中華人民共和國衛生部.WS 364-2012 衛生信息數據元值域代碼[EB/OL].[2017-04-25].http://download.csdn.net/detail/bestgonghuibin/8784925.

[14] Hauge S,Kristin H.The nursing home as a home:a field study of resident’ daily life in the common living room[J].J Clin Nurs,2008,17(4):460-467.

[15] 歐陽毅，姚莉，戴長華.面向信息系統需求的數據元提取方法研究[J].計算機工程，2006，32(18)：42-46.

[16] 劉靜.醫院病房護理文書及其數據元屬性的標準化研究[D].濟南：山東大學，2010：1.

[17] 齊桂.中醫臨床護理標準體系構建-中醫臨床護理標準體系表研制[D].武漢：湖北中醫藥大學，2011：1.

[18] 劉濤.中醫醫院信息基本數據集標準研究[D].武漢：湖北中醫藥大學,2012：1.

[19] 馬雷.新型農村合作醫療基本數據集標準研究[D].武漢：華中科技大學,2012：1.

[20] 王存庫.健康檔案中孕產期保健與高危管理數據集標準研究[D].武漢：華中科技大學,2009：1.

(本文編輯張建華)

Construction and study on Chinese medicine basic clinical nursing information data set

LiPing,MouShanfang,BaoYue,etal
(The Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Shandng 250014 China)

國家中醫藥管理局中醫藥信息標準研究與制定項目，編號：SATCM-2015-XXBZ(014)。

李平，主任護師，本科，單位：250014，山東中醫藥大學附屬醫院；牟善芳、包月、劉淑娟、翟燕、云婷單位：250014，山東中醫藥大學附屬醫院；趙蒙、王庭敏、曹孟瑩單位：250014，山東中醫藥大學。

信息 李平，牟善芳，包月，等.中醫臨床護理信息基本數據集的構建與研究[J].護理研究,2017,31(24):3053-3056.

R248

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.034

：1009-6493(2017)24-3053-04

2017-04-25；

2017-08-11)