基于焦點(diǎn)小組訪談法建立自動(dòng)化外科電子特護(hù)記錄單的研究

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基于焦點(diǎn)小組訪談法建立自動(dòng)化外科電子特護(hù)記錄單的研究

陸欣欣，王曉杰，王杜漸，郭明華

[目的]探討基于臨床需求建立的電子特護(hù)記錄單自動(dòng)化功能臨床應(yīng)用效果。[方法]對(duì)9名從事臨床護(hù)理工作的資深護(hù)士進(jìn)行焦點(diǎn)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果設(shè)計(jì)自動(dòng)化外科電子特護(hù)記錄單，并在臨床推廣使用，比較自動(dòng)化外科電子特護(hù)記錄單與手工記錄特護(hù)記錄單書(shū)寫(xiě)時(shí)間、病歷整潔度、內(nèi)容質(zhì)控結(jié)果。[結(jié)果]根據(jù)2輪焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果設(shè)計(jì)的自動(dòng)化電子特護(hù)記錄單在護(hù)士記錄時(shí)間、病歷整潔度及內(nèi)容質(zhì)控方面優(yōu)于手工記錄(P<0.05)。[結(jié)論]電子特護(hù)記錄單的自動(dòng)化功能設(shè)計(jì)節(jié)約了護(hù)士的記錄時(shí)間，減少了轉(zhuǎn)抄發(fā)生的錯(cuò)誤。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的飛速發(fā)展，護(hù)理記錄電子化成為醫(yī)院信息化發(fā)展的重點(diǎn)。護(hù)理記錄單是醫(yī)療文件的重要組成部分，是重要的法律文件，護(hù)士手工書(shū)寫(xiě)特護(hù)記錄費(fèi)事、費(fèi)力且不能保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。目前,國(guó)內(nèi)雖報(bào)道有應(yīng)用電子護(hù)理病歷或電子護(hù)理記錄的文獻(xiàn)，但仍處于點(diǎn)選或簡(jiǎn)單的計(jì)算功能應(yīng)用[1-3]。為在外科普通病房實(shí)現(xiàn)電子特護(hù)記錄并最大自動(dòng)化，進(jìn)一步節(jié)省護(hù)士時(shí)間，減少錄入錯(cuò)誤，進(jìn)行電子特護(hù)記錄功能自動(dòng)化的相關(guān)研究顯得尤為重要。焦點(diǎn)小組訪談法目前被廣泛運(yùn)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域[4-8]，能夠?qū)ρ芯繂?wèn)題進(jìn)行深度挖掘。本研究旨在通過(guò)焦點(diǎn)小組訪談方法對(duì)電子特護(hù)記錄的自動(dòng)化功能進(jìn)行探討，與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的工程師共同進(jìn)行軟件開(kāi)發(fā)，最終實(shí)現(xiàn)特護(hù)記錄整個(gè)過(guò)程的最大自動(dòng)化，包括表頭記錄、液體記錄、生命體征記錄、出入量計(jì)算、體溫單引流名稱(chēng)和量的記錄等，大大節(jié)約時(shí)間，降低記錄錯(cuò)誤，從而最大化保障護(hù)理安全。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用目的抽樣法，抽取9名臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：目前從事臨床一線護(hù)理工作，工作年限為8年及以上，熟練進(jìn)行特護(hù)記錄的書(shū)寫(xiě)并掌握特護(hù)記錄的要求。本研究訪談對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

表1 訪談人員信息一覽表

1.2 方法

1.2.1 研究方法 建立研究小組，組員包括研究者及1名軟件工程師。首先，由研究者與軟件工程師共同探討和設(shè)計(jì)電子特護(hù)記錄運(yùn)行的后臺(tái)及展示界面。本研究電子特護(hù)記錄的后臺(tái)存儲(chǔ)是Cache數(shù)據(jù)庫(kù)，前臺(tái)展現(xiàn)界面用的是Java Script語(yǔ)言的Extjs框架，可以與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)兼容。其次，對(duì)目前臨床的特護(hù)記錄內(nèi)容進(jìn)行整理、分類(lèi)，根據(jù)內(nèi)容制定訪談提綱。主要訪談問(wèn)題：①普通科室是否有必要進(jìn)行特護(hù)記錄電子化？②您認(rèn)為特護(hù)記錄電子化主要包括哪些功能？③目前的一般電子護(hù)理記錄有哪些自動(dòng)化功能？④您認(rèn)為電子特護(hù)記錄需要具備哪些自動(dòng)化功能？⑤請(qǐng)您詳細(xì)談一談電子特護(hù)記錄的哪些內(nèi)容需要實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化？⑥您認(rèn)為這些自動(dòng)化功能應(yīng)該如何最佳體現(xiàn)？⑦您認(rèn)為電子特護(hù)記錄單的模塊需要有哪些？第三，確定訪談時(shí)間、地點(diǎn)并告知訪談對(duì)象。訪談前1 d與入選的9名訪談對(duì)象再次取得聯(lián)系并確認(rèn)；由研究者主持訪談，在研究團(tuán)隊(duì)中選擇2名人員擔(dān)任訪談助理，準(zhǔn)備訪談所需物品。為保證訪談順利，訪談開(kāi)始前向所有訪談對(duì)象介紹訪談目的。訪談過(guò)程中，按照訪談提綱組織發(fā)問(wèn)、推動(dòng)訪談圍繞主題深入開(kāi)展。在訪談對(duì)象知情同意的情況下，采取錄音、筆錄的方法對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄。訪談過(guò)程中及時(shí)澄清、確認(rèn)相關(guān)信息，以保證資料的準(zhǔn)確性和完整性。

1.2.2 資料收集 由研究者和訪談助理進(jìn)行資料收集。本研究進(jìn)行2輪焦點(diǎn)小組訪談。第1輪訪談：使用訪談提綱對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行訪談，每位訪談對(duì)象均根據(jù)訪談提綱表達(dá)了自己的觀點(diǎn)，共用時(shí)120 min。根據(jù)第1輪的訪談結(jié)果制作電子特護(hù)記錄單的模塊及功能，專(zhuān)家針對(duì)第1輪形成的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及修改，本次訪談時(shí)間為70 min。

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束后，由研究者及研究團(tuán)隊(duì)中另外2名研究人員對(duì)訪談筆記和錄音資料進(jìn)行整理。先由1人將錄音轉(zhuǎn)為漢字，另外1人進(jìn)行校對(duì)。最后3人進(jìn)行資料整合并提取關(guān)鍵信息，并最終形成焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果。

1.2.4 實(shí)施與修訂 工程師根據(jù)訪談結(jié)果，實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)士記錄所需的功能，上線經(jīng)過(guò)1個(gè)月的調(diào)試和試用，保證程序較穩(wěn)定，然后在臨床中推廣應(yīng)用，應(yīng)用過(guò)程中根據(jù)臨床實(shí)際使用情況進(jìn)行進(jìn)一步的修改、完善，如將特護(hù)記錄的出入量及各種引流量自動(dòng)導(dǎo)入電子體溫單。

1.2.5 臨床應(yīng)用效果驗(yàn)證 通過(guò)收集使用自動(dòng)化外科電子特護(hù)記錄單前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床效果驗(yàn)證。評(píng)價(jià)指標(biāo)：護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間(以熟練電腦操作及打字者為準(zhǔn))、病歷的整潔度(特護(hù)記錄上有無(wú)涂改、段落空格不一致，滿(mǎn)分為100分)、內(nèi)容質(zhì)控(是否有護(hù)理記錄漏寫(xiě)、拷貝、錯(cuò)誤，滿(mǎn)分為100分)。收集2016年4月1日—2016年4月30日手工記錄的特護(hù)記錄90份，2016年9月1日—2016年9月30日應(yīng)用自動(dòng)化電子特護(hù)記錄護(hù)理記錄90份。

2 結(jié)果

2.1研發(fā)結(jié)果在焦點(diǎn)小組訪談法的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床需要研發(fā)了外科電子特護(hù)記錄單的自動(dòng)化功能，最終建立了自動(dòng)化外科電子特護(hù)記錄單。主要功能：自動(dòng)插入已執(zhí)行液體，自動(dòng)插入PDA上的生命體征，自動(dòng)計(jì)算入量及出量，并可隨時(shí)計(jì)算，自動(dòng)將特護(hù)24 h出入量及引流名稱(chēng)和引流量插入體溫單上，日間小結(jié)時(shí)可以自動(dòng)計(jì)算余液名稱(chēng)和量。連續(xù)記錄特護(hù)的病人，特護(hù)記錄表頭自動(dòng)帶入。病情記錄實(shí)現(xiàn)語(yǔ)音錄入，同時(shí)還設(shè)有書(shū)寫(xiě)模板，常用符號(hào)快捷菜單等。

2.2自動(dòng)化外科電子特護(hù)記錄單與手寫(xiě)電子特護(hù)記錄單在記錄時(shí)間、病歷整潔度、內(nèi)容質(zhì)控方面比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組護(hù)理記錄的記錄時(shí)間、病歷整潔度及內(nèi)容質(zhì)控的比較

3 討論

3.1基于焦點(diǎn)小組訪談法臨床需求，實(shí)現(xiàn)電子特護(hù)記錄單自動(dòng)化傳統(tǒng)的手工特護(hù)記錄雖有統(tǒng)一的規(guī)范，但隨意性大，由于護(hù)士字體不一致，很難做到一致性[9]。隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，護(hù)理記錄也逐漸實(shí)現(xiàn)電子化[1-3,10]，但因信息平臺(tái)研發(fā)者不了解臨床護(hù)理工作，應(yīng)用過(guò)程仍存在許多問(wèn)題[11-12]，不能以臨床需求為導(dǎo)向，研發(fā)自動(dòng)化電子特護(hù)記錄單。本研究通過(guò)焦點(diǎn)小組訪談法了解臨床需求，并以臨床需求為導(dǎo)向，建立自動(dòng)化電子特護(hù)記錄單，使得特護(hù)記錄流程更加簡(jiǎn)化，準(zhǔn)確性更高。如有訪談對(duì)象指出：“護(hù)士使用PDA執(zhí)行醫(yī)囑后，電子特護(hù)應(yīng)自動(dòng)插入已執(zhí)行液體，這樣既節(jié)約時(shí)間，又能夠準(zhǔn)確無(wú)誤地記錄病人輸注的液體及執(zhí)行人。”還有訪談對(duì)象提出：“如能實(shí)現(xiàn)病情記錄語(yǔ)音自動(dòng)錄入功能，將提高記錄速度”。本研究增設(shè)了語(yǔ)音錄入功能，大大提高了錄入速度，解決了部分老護(hù)士漢字輸入障礙問(wèn)題[13]。

3.2應(yīng)用自動(dòng)化電子特護(hù)記錄單，提高了護(hù)士工作效率電子特護(hù)自動(dòng)化的實(shí)現(xiàn)，節(jié)省了臨床護(hù)士的記錄時(shí)間。臨床實(shí)踐驗(yàn)證結(jié)果顯示：在沒(méi)有臨床信息采集系統(tǒng)的普通科室建立的自動(dòng)化特護(hù)記錄與手工記錄相比，花費(fèi)時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，節(jié)約了四分之三的時(shí)間，能夠達(dá)到具有信息采集系統(tǒng)的特殊科室的效果[14-15]。特護(hù)記錄中95%的內(nèi)容為計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)插入或帶入，降低了護(hù)士在書(shū)寫(xiě)或計(jì)算等方面出現(xiàn)的錯(cuò)誤、涂改、重新抄寫(xiě)等重復(fù)勞動(dòng)的弊端，將護(hù)士從繁重的護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中解放出來(lái)，提高了護(hù)理工作效率，護(hù)士可以將節(jié)約的時(shí)間用于觀察病情、健康宣教等，真正做到將護(hù)士還給病人[16]。

3.3應(yīng)用自動(dòng)化電子特護(hù)記錄單對(duì)特護(hù)記錄質(zhì)量的影響傳統(tǒng)手寫(xiě)的特護(hù)記錄常出現(xiàn)格式不一致、字體潦草的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤后涂改等現(xiàn)象，護(hù)理記錄整潔度較差。自動(dòng)化插入的液體、生命體征等格式統(tǒng)一、整潔。臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)顯示：自動(dòng)化電子特護(hù)記錄的整潔度與傳統(tǒng)手寫(xiě)特護(hù)記錄比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。電子特護(hù)記錄不整潔主要表現(xiàn)在執(zhí)行人蓋章模糊、不齊以及重疊嚴(yán)重等。但從特護(hù)記錄的內(nèi)容質(zhì)控上來(lái)看，自動(dòng)化電子特護(hù)記錄降低了書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不全面的發(fā)生率，因電子記錄通過(guò)語(yǔ)音自動(dòng)錄入后可進(jìn)行調(diào)整，確保內(nèi)容全面、正確。

護(hù)理工作信息化發(fā)展是一個(gè)必然趨勢(shì)，但信息化不等同于自動(dòng)化，如何使護(hù)理信息化實(shí)現(xiàn)最大自動(dòng)化，目前仍是臨床需關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究通過(guò)焦點(diǎn)小組訪談法，從臨床一線進(jìn)行挖掘，以臨床需求為導(dǎo)向，建立了更加快捷、方便的特護(hù)記錄方式。

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(本文編輯張建華)

Study on automated surgical electronic special care record list based on focus group interview method

LuXinxin,WangXiaojie,WangDujian,etal
(Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

陸欣欣，主管護(hù)師，本科，單位：100730，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院；王曉杰(通訊作者)、王杜漸、郭明華單位：100730，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院。

信息 陸欣欣，王曉杰，王杜漸，等.基于焦點(diǎn)小組訪談法建立自動(dòng)化外科電子特護(hù)記錄單的研究[J].護(hù)理研究，2017，31(24)：3071-3073.

摘要：自動(dòng)化電子特護(hù)記錄；焦點(diǎn)小組；訪談；書(shū)寫(xiě)時(shí)間；病歷整潔度；內(nèi)容質(zhì)控

R197.323

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.041

：1009-6493(2017)24-3071-03

2017-04-11；

2017-07-25)