≥60歲高血壓病人控制血壓在較高或較低水平的藥物治療1)
——美國醫師協會和美國家庭醫師學會臨床實踐指南

Amir Qaseem(MD， PhD， MHA)，Timothy J.Wilt(MD， MPH)，Robert Rich(MD)， Linda L.Humphrey(MD， MPH)，Jennifer Frost(MD)，Mary Ann Forciea (MD)(；)

·指南·

≥60歲高血壓病人控制血壓在較高或較低水平的藥物治療1)
——美國醫師協會和美國家庭醫師學會臨床實踐指南

Amir Qaseem(MD， PhD， MHA)，Timothy J.Wilt(MD， MPH)，Robert Rich(MD)， Linda L.Humphrey(MD， MPH)，Jennifer Frost(MD)，Mary Ann Forciea (MD)
(美國醫師協會臨床指南委員會；美國家庭醫師學會公共健康與科學委員會)

目的：針對≥60歲的高血壓病人治療中較高和較低降壓目標的利弊，美國醫師協會(ACP)和美國家庭醫師學會(AAFP)共同制訂了這一指南，為臨床治療提供證據及治療建議。

方法：本指南依據于已發表的主要療效指標的隨機對照試驗以及針對危害的觀察性研究的系統性評價。資料來源于EMBASE、系統性綜述Cochrane數據庫、MEDLINE和Clinical Trials.gov，搜索時間為從數據庫建立開始至2015年1月，其中MEDLINE數據更新到2016年9月。評估指標包括全因死亡率、與卒中相關的發病率和死亡率、主要心臟事件(包括致死和非致死性心肌梗死和心源性猝死)和危害。本指南采用GRADE法(Grading of Recommendations，Assessment，Development， and Evaluation)對證據和建議進行分級。

目標使用者和病人人群：本指南的目標使用者為所有臨床醫師，目標病人人群包括所有年齡≥60歲的高血壓病人。

建議1：對≥60歲、收縮壓持續≥150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人治療時，ACP和AAFP建議臨床醫師應啟動降壓治療以控制收縮壓<150 mmHg，從而減少死亡、腦卒中和心臟事件的風險(等級：強烈推薦，高質量證據)。對≥60歲高血壓病人進行治療時，建議臨床醫生定期與病人具體討論降壓目標的利弊，根據討論情況選擇治療目標。

建議2：對≥60歲的有腦卒中或短暫性腦缺血發作病史的病人，ACP和AAFP建議臨床醫生考慮啟動或者加強藥物治療，以控制收縮壓<140 mmHg，降低腦卒中復發的風險(等級：弱推薦，中等質量證據)。對≥60歲高血壓病人進行治療時，建議臨床醫生定期與病人具體討論降壓目標的利弊，根據討論情況選擇治療目標。

建議3：對一部分≥60歲有高度心血管風險的病人，ACP和AAFP建議臨床醫生根據個體評估情況考慮啟動或者強化降壓藥物治療，控制收縮壓到140 mmHg以下，從而減少腦卒中或心臟事件發生的風險(等級：弱推薦，低質量證據)。對≥60歲高血壓病人進行治療時，建議臨床醫生定期與病人具體討論降壓目標的利弊，根據討論情況選擇治療目標。

高血壓；血壓；藥物治療；臨床實踐；指南；老年人；控制血壓

高血壓，即系統性動脈血壓(BP)升高，在美國是一種非常常見的慢性病。美國成人中高血壓患病率為29.0%，在≥60歲人群中增加至64.9%[1]。美國2011年與高血壓有關的醫療保健服務、藥物治療費用和工作時間喪失造成的損失達460億美元[2]。合理控制高血壓可降低心血管疾病、腎病、腦血管疾病和死亡的風險[3-6]。然而，如何確定最佳血壓目標一直存有爭議，尤其是對于≥60歲的病人。最近的建議意見[7]更使得成人高血壓病人治療中收縮壓(SBP)控制目標成為熱點爭論話題。此外，在確定≥60歲病人血壓控制目標時，臨床醫生需要考慮可能影響治療選擇的合并病。治療高血壓的方法包括生活方式的改變(如減輕體重、改變飲食習慣、增加體力活動等)和使用抗高血壓藥物[通常包括噻唑類利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑類(ACEIs)、血管緊張素受體阻滯劑類(ARBs)、鈣通道阻滯劑類和β-阻滯劑等]。

1 目的和目標人群

美國醫師協會(ACP)和美國家庭醫師學會(AAFP)聯合制訂此指南的目的是針對≥60歲的高血壓病人，權衡控制血壓于較高水平(<150 mmHg)和較低水平(≤140 mmHg)治療策略的利弊，以證據為基礎做出收縮壓控制目標確定的建議。本指南的目標適用人群為各類臨床醫生，目標病人人群包括≥60歲高血壓病人。本指南以美國退伍軍人事務部(VA)支持的背景證據評價[8]和系統性評價[9]為資料基礎。

2 方法

2.1證據的系統性評價證據評價由波特蘭美國退伍軍人事務部衛生保健系統的證據綜合評估項目進行。證據評價方法匯總在附錄中(可查閱Annals.org)。更多詳情見隨附的背景證據評價[8]和完整的證據報告[9]。

2.2證據分級及建議提出遵照ACP的指南制訂程序，本指南由ACP臨床指南委員會和AAFP代表成員共同制訂，詳情見方法文獻[10]。委員會在報告證據時采用隨附的系統性評價[8]和完整證據報告[9]中的證據表格，并使用GRADE法(Grading of Recommendations，Assessment，Development，and Evaluation)進行建議分級(見表1)。

表1 ACP指南分級系統

2.3 同行評審 美國退伍軍人事務部的此項證據評價接受了同行評審，并在美國退伍軍人事務部網站上公布征詢公眾意見，相關評估文章在發表時接受了發表刊物的同行評議。本指南接受了刊物的同行評審，并對代表美國國內及國際臨床醫師會員的ACP委員和理事們進行了網上公示以征詢意見。同時，本指南還接受了AAFP公共健康和科學委員會的審查。

3 對比老年病人治療中控制血壓在較高或較低水平的優勢

所有臨床試驗均顯示老年病人的高血壓治療是有利的。然而，大多數證據來自于中度或重度高血壓(基礎收縮壓>160 mmHg)、治療后收縮壓>140 mmHg的病人的研究。

3.1不同血壓控制水平分析對于基礎收縮壓≥160 mmHg、治療后收縮壓控制在<150 mmHg的病人，高質量證據顯示全因死亡率降低[相對危險度(RR)=0.90,95%CI(0.83～0.98)，絕對風險(ARR)=1.64]降低，腦卒中[RR=0.74,95%CI(0.65～0.84);ARR=1.13]和心臟事件減少(RR=0.77,95%CI(0.68～0.89);ARR=1.25][11-21]。

在控制收縮壓于較低水平(<140 mmHg)的研究中，低質量證據顯示全因死亡率[RR=0.86,95%CI(0.69～1.06);ARR=0.80]或心臟事件[RR=0.82，95%CI(0.64～1.00);ARR=0.94]沒有顯著降低[11-13，20，22-23]。相比較于控制血壓于較高水平[11-13，20，22-23]，中等質量證據顯示控制血壓于較低水平時，腦卒中風險降低[RR=0.79,95%CI(0.59～0.99);ARR=0.49]。然而，這些相關研究中許多治療沒有達到血壓控制目標，強化治療和對照組之間區別細微，從而可能無法檢測到臨床結果差異。

亞組分析對比了控制收縮壓到較低水平(收縮壓<140 mmHg)和較高水平(收縮壓≥140 mmHg)的研究結果[11-13，20，22-25]。高質量證據顯示這些亞組死亡風險減少情況接近[控制收縮壓≥140 mmHg組，RR=0.91,95%CI(0.84～0.99)]；控制收縮壓<140 mmHg組，RR=0.84,95%CI(0.74～0.95)]，心臟事件風險減少也類似(控制收縮壓≥140mmHg組，RR=0.78,95%CI(0.68～0.93)；控制收縮壓<140 mmHg組，RR=0.83,95%CI(0.70～0.94)]。就腦卒中事件而言，控制收縮壓≥140 mmHg組的風險降低程度[RR=0.72,95%CI(0.62～0.82)]略大于控制收縮壓<140 mmHg組[RR=0.81,95%CI(0.66～0.96)]。這些研究具有顯著的臨床差異和統計學異質性，削弱了最終的合并結果的可信度。抗高血壓藥物的使用在不同研究中也有很大差異：7例使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，5例使用鈣通道阻滯劑，6例使用噻嗪類利尿劑。

3.2短暫性腦缺血發作或腦卒中病人的血壓控制分析有腦卒中或短暫性腦缺血發作病史的病人，中等質量證據表明：收縮壓控制在130mmHg～140mmHg，可減少腦卒中復發[RR=0.76,95%CI(0.66～0.92);ARR=3.02]，但不影響心臟事件[RR=0.78,95%CI(0.61～1.08)]或全因死亡率(RR=0.98,95%CI(0.85～1.19)][26-27]。此項分析的異質性較低。

3.3基于年齡的血壓控制分析低質量證據顯示了不同年齡組之間結果相似[12-14，16，18-20，22，24，26，28-29]。未包括于證據評價中的SPRINT試驗(收縮壓干預試驗)的亞組分析顯示，在≥75歲病人人群中，控制收縮壓<120 mmHg和<140 mmHg[30]時相比，前者降低了全因死亡率，心血管疾病死亡率和發病率以及腦卒中發生率有降低但未達到統計學意義。

3.4合并多種慢性疾病時的血壓控制目標分析目前尚無臨床試驗評估合并癥對積極增強降壓治療的益處有何影響。來自亞組分析的低質量證據顯示：在心血管高風險病人中，增強降壓治療有較明顯的絕對益處[22，29-31]。然而，有高并發癥負擔的病人可能并未包括在這些研究的總病人人群中[8]。在列入評估的21項試驗中，14項排除了心力衰竭病人，11項排除近期發生心血管事件的病人，17項排除腎功能異常的病人，12項排除患有癌癥或其他疾病導致生存時間有限的病人，15項采用一定納入標準暗示或者明示地排除癡呆或功能衰退的病人，7項排除了所有糖尿病病人或胰島素依賴的病人。盡管未包括2型糖尿病病人的ACCORD試驗(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，糖尿病病人心血管風險的控制措施)發現死亡率和主要心血管事件并沒有因為增強降壓治療而減少，有7項研究的亞組分析[12，14，18-20，28-29]表明糖尿病病人仍有可能從降壓治療中獲益。這可能與這些病人的心血管事件發生率較高有關。

3.5基于舒張壓的血壓控制目標分析目前沒有充足證據來判斷無收縮期高血壓的情況下治療舒張期高血壓的益處。大多數臨床試驗中的療效評估基于收縮壓，沒有包括平均舒張壓(DBP)>90 mmHg而平均收縮壓<140 mmHg病人的臨床試驗。

4 老年病人治療中控制血壓于較高或較低水平的危害分析

對于各種不良事件導致的治療中斷，目前研究報告的結果比較混亂。10項試驗中有4項(RR為44%～100%)發現控制血壓在較低水平時可增加不良事件導致的治療中斷，其中咳嗽和低血壓為最常見不良事件[13，15，17-18，20，24，27，29，31-32]。低質量證據顯示降低血壓到較低水平(收縮壓121.5 mmHg～143.0mmHg)增加治療相關的暈厥風險[RR=1.52,95%CI(1.22～2.07)][18，23，28]。低質量證據顯示控制血壓于較高或較低水平對腎的影響(包括終末期腎病)沒有明顯差異[13，15-16，18，20，22-25，28-29，32-34]。中等質量證據顯示血壓控制水平對于認知能力下降或癡呆[18,27,35-39]、骨折[40-41]或生活質量[17,42-44]的影響沒有明顯差別。低質量證據血壓控制水平對于功能狀態[42]或跌倒風險[23，40]的影響沒有差異。SPRINT的亞組分析顯示：相較于控制收縮壓在<140mmHg時，≥75歲病人中控制收縮壓<120 mmHg時，嚴重不良事件、低血壓、暈厥、電解質異常或急性腎損傷發生率未出現具有統計學意義的增加[28]。

盡管電解質紊亂是臨床高血壓治療中常見不良反應，但證據評估中沒有提供相關資料。眾所周知抗高血壓藥物的不良副作用包括低鉀血癥、高鉀血癥、低鈉血癥、低血壓、頭暈、頭痛、水腫、勃起功能障礙和咳嗽等。

4.1年齡的影響低質量證據顯示：在≥75歲的病人中，血壓控制水平對于包括站立不穩、頭暈和腎衰竭在內的不良事件的影響沒有差異[13，23，28]。

4.2合并多種慢性病癥的影響對控制血壓在不同水平時的危害，目前尚無臨床試驗評估合并癥的影響。

5 治療建議

表2對于本指南提出的建議和臨床注意事項進行了總結。

表2 ACP與AAFP對于≥60歲高血壓病人中控制血壓于較高或較低水平的藥物治療的指南總結

建議1： ACP和AAFP建議臨床醫生對≥60歲的收縮壓持續在或超過150 mmHg的病人進行降壓治療，控制收縮壓<150 mmHg，以降低死亡、腦卒中和心臟事件風險(等級：強力推薦，高質量證據)。對于≥60歲病人，ACP和AAFP建議臨床醫生定期與病人討論特定血壓控制目標的利弊，從而選擇合適的降壓目標。 高質量證據表明：中等程度控制血壓水平(<150/90 mmHg)可降低老年病人死亡率(ARR=1.64)，減少腦卒中發生(ARR=1.13)和心臟事件(ARR=1.25)。無論是否患有糖尿病，降壓治療都給病人帶來明顯益處。臨床試驗證實了平均基礎收縮壓>160 mmHg的病人中治療的絕對益處最為一致且最明顯。繼續加大血壓控制并不會帶來更多的益處，在各項評估指標中僅顯示較小的優勢且結果不一致。

盡管本指南并未針對性地比較高血壓藥物與非藥物治療，但是提出幾種可考慮的非藥物治療策略。有效降壓的非藥物方法包括改變生活方式減少體重、采用如DASH(dietary approaches to stop hypertension，食療控制高血壓)飲食以及增加身體活動。與藥物治療相比，非藥物療法通常具有較少的副作用，而且可帶來其他好處。因此，對于大多數高血壓病人而言，最理想的治療策略是將非藥物方法列為首選療法或結合藥物治療。有效的藥物治療包括應用抗高血壓藥物，如噻嗪類利尿劑(副作用有電解質紊亂、胃腸道不適、皮疹和其他過敏反應、男性性功能障礙、光敏反應和體位性低血壓等)、血管緊張素轉換酶抑制劑類(不良反應包括咳嗽和高鉀血癥等)、血管緊張素受體阻滯劑類(不良反應包括眩暈、咳嗽和高鉀血癥)、鈣通道阻滯劑(副作用包括頭暈、頭痛、水腫和便秘)和β-受體阻滯劑類(不良反應包括疲勞和性功能障礙)。

大多數研究中采用的血壓數據是病人休息5 min后的坐位血壓并經過多次重復測量。啟動或改變降壓治療方案前，應首先確定血壓測量的準確性。可通過在臨床環境中重復測量(例如，病人單獨在一個房間里坐位休息，每隔1 min內測量1次，重復測量2次或3次)、動態測量或者家庭監控測量得到較準確的血壓值[45]。

建議2：對≥60歲的有腦卒中或短暫性腦缺血發作病史的病人，ACP和AAFP建議臨床醫生考慮啟動或者加強藥物治療， 以控制收縮壓<140 mmHg，從而降低腦卒中復發的風險(等級：弱推薦，中等質量證據)。對于≥60歲病人，ACP和AAFP建議臨床醫生定期與病人討論特定血壓控制目標的利弊，從而選擇合適的降壓目標。

中度質量證據顯示：對于有腦卒中或短暫性腦缺血發作病史的老年高血壓病人，降低收縮壓到較低(130 mmHg～140 mmHg)與較高水平相比，可降低腦卒中復發風險(ARR=3.02)，但對心臟事件及全因死亡率的影響無統計意義。

建議3：對一部分≥60歲有高度心血管風險的病人， ACP和AAFP建議臨床醫生根據個體評估情況考慮啟動或者強化降壓藥物治療，控制收縮壓<140mmHg，從而減少腦卒中或心臟事件發生的風險(等級：弱推薦，低質量證據)。對于≥60歲病人，ACP和AAFP建議臨床醫生定期與病人討論特定血壓控制目標的利弊，從而選擇合適的降壓目標。

對一些心血管危險性較高的病人而言，控制收縮壓<140 mmHg是一個合理的降壓治療目標。降壓目標的確定因人而異，取決于多種因素，如合并癥、藥物承受力、不良反應風險和治療成本。臨床醫生應個體化評估病人的心血管風險。一般來說，心血管危險增加可見于已有血管疾病的病人、大多數患有糖尿病的病人、慢性腎臟疾病的老年病人[估算腎小球濾過率eGFR<45 mL/(min·1.73 m2)]、代謝綜合征(腹型肥胖、高血壓、糖尿病、和血脂異常)的病人以及老年病人。例如，在包括于證據評價中的試驗研究中，SPRINT試驗[23]定義了心血管危險增加的病人符合以下標準中至少一項：除腦卒中以外的臨床或亞臨床心血管疾病；eGFR為20 mL/(min·1.73 m2)～60 mL/(min·1.73 m2)體表面積的慢性腎臟疾病(不含多囊腎)；Framingham風險評分心血管疾病10年風險為15%或更高；年齡≥75歲。該試驗發現：對于無糖尿病或卒中史、有高心血管疾病風險及基礎收縮壓<140 mmHg的病人來說，相較于控制收縮壓<140 mmHg、控制收縮壓<120 mmHg時可顯著減少致命性和非致命性心血管事件，并降低全因死亡率。ACCORD試驗[40]僅包括2型糖尿病成年人，沒有發現非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管事件導致死亡的臨床綜合結果明顯下降[RR=0.94,95%CI(0.80～1.11)]。與控制收縮壓<140 mmHg相比，這項研究確實發現控制收縮壓<120 mmHg可減少腦卒中事件[RR=0.58,95%CI(0.39～0.88)]，但同時也導致了更多的嚴重不良事件。

6 證據不確定的方面

6.1多發慢性病病人的治療對于多發合并癥與不同降壓治療目標的益處和危害之間的關系，目前沒有相應的臨床試驗評估結果。已有臨床試驗的總病人群組里可能也沒有包括有較高合并癥負擔的病人。許多臨床試驗排除了具有多種合并癥的病人，比如有糖尿病、胰島素使用、近期冠狀動脈事件、心力衰竭或慢性腎臟疾病的病人，大多數研究都有暗示或者明示地排除了癡呆或有功能減退癥狀的病人。

6.2根據舒張壓進行治療根據舒張壓確定目標治療的臨床試驗證據不足。

7 多發慢性病的≥60歲病人臨床治療中的注意事項

對伴有多種慢性疾病、同時使用多種藥物或體質虛弱的≥60歲的病人，治療利弊的個體化評估尤為重要。這些病人理論上可能因其較高的心血管風險而更多獲益于強化的降壓治療，然而部分臨床試驗中也發現他們更容易出現暈厥和低血壓造成的嚴重危害。此外，由于臨床試驗的局限性，更為強化的降壓治療給老年病人、有多發疾病的病人或身體虛弱者帶來的絕對益處并不十分清楚。這些病人通常需同時使用多種藥物，藥物治療方案難以管理，藥物相互作用的代價及風險更高。事實上，大多數臨床試驗采納了一定的排除標準來暗示或明示性地排除癡呆或有功能減退癥狀的病人。對有無糖尿病的病人群進行比較的臨床試驗寥寥無幾，因此很難明確評價此類病人的相對治療效果。臨床試驗SPRINT和ACCORD之間的結果差異是否因糖尿病狀況導致尚不明確，但是有理由認為SPRINT中控制血壓于較低水平時的益處主要體現在無糖尿病的病人群體中。

8 血壓為高數值時的治療

對于大多數收縮壓≥150 mmHg的≥60歲病人，藥物治療控制血壓<150/90 mmHg可使病人受益，且危害和治療成本在可接受范圍內。盡管有些療效只能通過控制血壓到較低水平能實現，但對于收縮壓≥150 mmHg的病人而言，在可接受的危害和成本范圍內治療可能帶來的大多數益處仍然可以實現。臨床醫生應盡可能選擇效能相近但費用較低的通用非商標藥物(generic formulations over brand-name drugs)，避免商標藥物，從而更大程度上保證病人可堅持用藥[46]。臨床醫生在決定治療方案時應考慮病人的治療負擔。已有研究證實了高血壓藥物劑量與病人較差的持續用藥之間的相關性[47-48]。此指南的證據報告中對利弊平衡的分析基于嚴格準確的血壓測量。一些病人在臨床環境中可能出現血壓異常升高(稱為“白衣高血壓”)。如需啟動或改變降壓治療方案，首先必須確保血壓測量的準確性，可通過不同時間的多次重復測量保證所得血壓值的準確。

說明：此指南由ACP、賓夕法尼亞大學衛生服務系統(University of Pennsylvania Health System，Philadelphia，Pennsylvania);明尼蘇達州明尼阿波利斯市退伍軍人事務所醫療中心(Minneapolis Veterans Affairs Medical Center， Minneapolis， Minnesota)、北卡羅來納州威爾明頓的下開普菲爾社區保健系統(Community Care of the Lower Cape Fear，Wilmington，North Carolina)、俄勒岡州波特蘭市俄勒岡健康與科學大學(Oregon Health & Science University，Portland，Oregon)和堪薩斯州利伍德市美國家庭醫師學會(AAFP，Leawood， Kansas)參與制訂。

注意：臨床實踐指南僅為“指南”，可能不適用于所有病人和所有臨床情況，因而仍應以醫生的臨床判斷為主。所有ACP臨床實踐指南均在發布5年后或有更新發布時即被認為自動撤回或失效。)

責任聲明：本文作者對其內容負責，包括所有臨床或治療建議。

經費支持：制訂本指南的經費完全來自美國醫師協會(ACP)的經營預算。

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指南作者說明:本指南由美國醫師協會(ACP)臨床指南委員會和美國家庭醫師學會(AAFP)公共健康與科學委員會聯合制訂，作者包括Amir Qaseem(MD， PhD， MHA)，Timothy J.Wilt(MD， MPH)，Robert Rich(MD)， Linda L.Humphrey(MD， MPH)，Jennifer Frost(MD)和 Mary Ann Forciea (MD)。自項目啟動至批準全程參與的ACP臨床指南委員會成員包括Mary Ann Forciea(MD,Chair)，Nick Fitterman(MD，Vice Chair)，Michael J.Barry(MD)，Cynthia Boyd(MD， MPH)，Carrie A.Horwitch(MD， MPH)，Linda L.Humphrey(MD， MPH)，Alfonso Iorio(MD，PhD)，Devan Kansagara(MD，MCR)， Scott Manaker(MD，PhD)，Robert M.McLean(MD)，Sandeep Vijan(MD，MS)，Timothy J.Wilt(MD，MPH)。 參與的AAFP公共健康和科學委員會成員包括Patricia Czapp(MD，Chair)， Ada Denise Stewart(MD)， David T.O’Gurek(MD)， Joseph L.Perez (PhD，MBA)， Margot L.Savoy(MD，MPH)， Kenneth W.Lin(MD，PhD，MPH)， Jason Dowler(MD)， Shani Muhammad(MD)， Tobie-Lynn Smith(MD， MPH)，James Stevermer(MD)， Carolyn Gaughan， Vivian Jiang(MD)，Aisha Harris。本項目于2016年7月16日獲得ACP理事會批準，于2016年7月20日獲得AAFP董事會批準。

(本文編輯李亞琴)

信息 Amir Qaseem，Timothy J.Wilt，Robert Rich，etal.≥60歲高血壓病人控制血壓在較高或較低水平的藥物治療——美國醫師協會和美國家庭醫師學會臨床實踐指南[J].護理研究，2017，31(24)：2945-2950.

R473.5

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.001

：1009-6493(2017)24-2945-06

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