醫保多元復合支付方式將全面推行按病種付費成改革方向

李唐寧+崔晶

國務院辦公廳近日印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《意見》），提出2017年起進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。專家認為，在我國全民醫保市場業已形成，且醫保支付已成為公立醫院主要補償來源的前提下，醫保支付制度改革將成為醫療服務費用控制的關鍵機制。

醫保支付分類改革今年全面推行

《意見》明確，醫保支付方式改革的主要目標是，2017年起進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比將明顯下降。

人力資源和社會保障部醫療保險司司長陳金甫表示，由于我國醫療衛生資源總量結構不合理、分布不均衡、基層服務能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機制矛盾尚需破解，醫保支付方式在調節醫療服務行為、引導醫療資源配置等方面的作用還沒有充分發揮。隨著醫改不斷向整體推進，建立分級診療體系、推進公立醫院改革、開展家庭醫生簽約服務、控制醫療費用過快增長等各項改革重點任務也對醫保支付方式改革提出新的要求。

本次改革的主要內容，一是推進醫保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式。針對不同醫療服務的特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

二是重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協商機制，合理確定中西醫病種付費標準。

三是開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費。

五是強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保定點協議管理，全面推開醫保智能監控，將醫保監管從醫療機構延伸到醫務人員醫療服務行為，實現監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，支持醫療機構運行。

支付方式推動醫院管理模式改變

值得注意的是，《意見》特別強調了建立機制的問題，“健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制”“建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制”。有專家認為，建立機制最終的目標是提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變：“此次改革的終極目標之一，是通過醫保改革最終推動醫療機構整體運營管理模式的轉變，從粗放式的規模擴張向服務的精細化轉變。醫保的支付方式變革在明確了方向和工具之后，也將指引醫療服務機構轉變方向，更好地提升醫療質量和控制費用。”

伴隨科技發展、不斷增長的消費需求和人口老齡化趨勢，醫療成本將越來越高，而醫保基金支付能力是有限的。事實上，醫療費用控制已經成了世界各國醫療管理的基本趨向。國際醫保改革實踐證明，在醫保制度下，僅僅依靠需方成本分擔制度，難以有效控制醫療費用的持續增長，而通過醫保支付制度改革來探索供方費用控制，能提高供方費用控制的激勵與約束。據了解，目前很多國家都在積極進行醫保支付方式改革，以改善按服務項目支付帶來的具有成本價格膨脹傾向的激勵。

“醫保支付制度改革意在重塑醫療資源配置機制，以醫保支付為主導，將醫療資源配置引向符合基本醫保制度保障方向，這是全民醫保體制下必然會發生的改變。”接受記者采訪的專家表示，在現代醫保市場，形成了由需方、供方與支付方三方構成的社會醫保系統。作為第三方，醫保機構或醫保制度充當了醫療服務“團購”及醫療費用的關鍵調節角色，不但要保障國民的健康權益從而保證醫療服務的有效供給，而且要通過費用分擔與支付機制來約束供求行為，特別是供方醫療服務行為，以實現醫療資源配置與使用效益的最大化。

按病種付費成改革方向

值得關注的是，按病種付費和按疾病相關組付費被提到重要位置。而按疾病相關組付費主要是指DRGs。從世界各國和地區實施的經驗來看，DRGs不僅是較為有效控制住院費用的工具，也是幫助醫院轉變模式的重要手段。

DRG全稱是按疾病診斷相關分組，是根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關組”，繼而可以以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準。由于DRGs根據分組打包付費，高出部分不再支付，這促使醫院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細化地管理住院服務的成本。

清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏表示，從國際上看，在1980年至2010年間，醫療費用第三方支付開始關注醫療質量，以“病種”和“病種分組”（DRG）作為支付單位。截至2014年，經合組織（OECD）國家成員國中的奧地利、智利、捷克、立陶宛、法國、德國、匈牙利、日本、荷蘭、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士、美國的社會醫療保險均進入了質量支付階段，無論公立醫院還是民營非營利醫院，均在運用DRG的方法進行績效評價與管理，醫療保險和醫療機構協會均參照DRG的數據進行對話和制定醫保支付值。

專家表示，質量付費法的意義在于，過去那些基于行政權力加人脈制定的目錄和價格逐漸失去約束性，真正有約束力的是醫療醫藥大數據分析所證明的結果。這個結果令政府和社會放心，令醫療機構信服并主動控制成本，留給患者和社會的是醫療服務質量的改善。現在，我國已有多個試點地區開展按疾病診斷相關分組付費，雖然還有很多地方并不具備開展此項工作的條件，可作為醫療支付改革的重要組成部分，未來仍會是大勢所趨。

“隨著這項改革的落地，我國的醫保支付方式將從數量付費法轉入質量付費法。”楊燕綏表示，以數量論價值的時代是第三方付費制度發展的初級階段，在它完成使命之后必將逐漸退出，未來質量付費法將大大提高醫生的價值。