兒童眶蜂窩織炎79例診療分析

熊 娟，陳延旭，環夢佳，梁瓊鶴，陳志鈞△

(南京醫科大學附屬兒童醫院：1.眼科；2.放射科 210008)

兒童眶蜂窩織炎79例診療分析

熊 娟1，陳延旭1，環夢佳1，梁瓊鶴2，陳志鈞1△

(南京醫科大學附屬兒童醫院：1.眼科；2.放射科 210008)

目的 探討兒童眶蜂窩織炎的臨床特點、治療方式和臨床轉歸。方法 回顧性分析2012年7月至2016年1月該院收治的79例兒童眶蜂窩織炎的臨床數據。結果 79例患兒年齡19 d至12.1歲，中位年齡為3.7歲，男女比例為2.3∶1；5歲以下51例(64.5%)。單眼發病73例(92.4%)，發病高峰季節為11月和5月。誘因多樣，其中鼻竇炎史18例(22.8%)，上呼吸道感染史14例(17.7%)。CT提示鼻竇炎25例(31.6%)，膿腫形成10例(12.7%)。所有患兒均給予全身及局部抗感染治療，7例(8.9%)行手術引流。61例(77.9%)達臨床痊愈出院，9例明顯好轉，3例自動出院，6例出現并發癥(1例顱內感染，4例敗血癥，1例菌血癥)轉入ICU治療后痊愈出院。隨訪過程中 1例復發，復發率為1.3%。結論 鼻竇炎和上呼吸道感染是兒童眶蜂窩織炎主要誘因，男性及幼童多見。早期給予廣譜抗生素，同時針對病因治療是治療關鍵，膿腫形成后及時手術，可提高療效，減少并發癥，改善預后。

兒童；眶疾病；蜂窩織炎；臨床特點；治療

眶蜂窩織炎是發生于眼眶軟組織內的急性化膿性炎癥，可引起永久性視力喪失，并通過顱內蔓延或敗血癥危及生命。眶蜂窩織炎可發生于任何年齡，以兒童多見[1]。兒童因全身抵抗力差，且病情進展迅速，較成人更為兇險。早期診斷和及時治療對減少兒童眶蜂窩織炎并發癥，改善患兒長期預后具有重要的意義。為進一步提高對兒童眶蜂窩織炎的認識，現將本院2012年7月至2016年1月收治的79例兒童眶蜂窩織炎臨床資料進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2012年7月至2016年1月收住入院的眶蜂窩織炎患兒病歷，共入組79例。入組條件：所有患兒均符合Chandler分類標準，且排除了炎性假瘤、眼眶腫瘤、甲狀腺相關免疫眼眶病變等。臨床治愈標準：患兒眼部紅、腫、痛完全消退，無眼部不適，眼球活動和視力正常，全身情況良好，血常規各項指標正常[2-3]。實驗室檢查項目：入院后完善血常規+C反應蛋白(CRP)、細胞免疫、體液免疫、血生化、紅細胞沉降率、血培養+藥敏等。

1.2 方法 采用回顧性研究，記錄分析患兒年齡、性別、發病時期、病因、臨床表現、實驗室及影像學檢查、病程、治療方案及并發癥、后期隨訪情況。

2 結 果

2.1 臨床資料 本研究共入組79例患兒，年齡為19 d至12.1歲，中位數年齡為3.7歲；5歲以下患兒51例(64.5%)。男55例，女24例，男女比例為2.3∶1。單眼發病73例(右眼44例，左眼29例)，雙眼發病6例。1～3月發病17例，4～6月21例，7～9月19例，10～12月22例，發病高峰為11月11例、5月9例。鼻竇炎18例，上呼吸道感染14例，眼外傷5例，牙周炎、口腔破潰3例，蚊蟲叮咬4例，淚囊炎3例，結膜炎2例，瞼腺炎不當治療史2例(放血、擠壓)，疫苗接種史1例，貧血2例，先天性心臟病2例，急性淋巴細胞性白血病1例，嬰兒痙攣癥伴粒細胞減少綜合征1例，過敏性紫癜1例，唐氏綜合征伴甲狀腺功能減退1例，傳染性單核細胞增多癥1例，原因不明者18例。

2.2 臨床表現及并發癥 所有患兒入院時均有不同程度的眼部紅腫，伴發熱者33例，熱峰38～40 ℃。依據Chandler分類標準，眶隔前蜂窩織炎48例，表現為眼瞼充血、水腫，疼痛感不太嚴重，瞳孔視力正常，眼球轉動正常。眶隔后蜂窩織炎31例，除眼瞼高度水腫外，多伴有眼球突出、眼球運動障礙或固定，球結膜充血高度水腫，瞼裂閉合不全，暴露性角膜炎，眶壓增高，視乳頭水腫蒼白，視網膜水腫滲出，疼痛明顯。伴有海綿竇血栓者出現譫妄、昏迷、煩躁不安、驚厥、脈搏減慢。其中骨膜下膿腫形成7例，眼眶膿腫形成2例，顱內并發癥形成1例。出現繼發性外斜視3例，膿毒癥14例，菌血癥1例，敗血癥4例。見圖1。

A:右眼眶隔前蜂窩織炎，眼瞼腫脹，皮膚充血，皮溫升高;B:左眼眶隔后蜂窩織炎，眼瞼高度腫脹，皮下淤血，眼球突出

圖1 典型病例

2.3 實驗室檢查 62例患兒出現白細胞計數(WBC)增高，平均(16.86±8.58)×109/L；53例伴有CRP升高，平均(41.81±36.72)mg/L。65例進行了血培養，5例(7.7%)陽性，分別為耐甲氧葡萄球菌2例，枯草芽孢桿菌1例，嗜麥芽寡養單胞菌1例，凝固酶陰性葡球菌1例。7例手術患兒均進行了膿培養，5例(71.4%)陽性，均為金黃色葡萄球菌,其中1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。44例(55.7%)患兒細胞免疫異常，表現為T細胞或NK細胞減少，CD4/CD8比例倒置。

2.4 影像學檢查 79例患兒全部接受眼眶CT聯合鼻竇平掃。眼外肌受累11例，眼眶膿腫形成10例，眼球突出5例，肌椎內外間隙受累6例，骨質吸收2例，淚腺受累2例；鼻竇炎25例，均提示上頜竇炎伴篩竇炎，其中同時伴有額竇炎12例，蝶竇炎16例。1例另聯合頭顱平掃，提示右側額葉大片低密度區，考慮感染。見圖2。

A:患兒左側全組鼻竇炎，內壁骨膜下膿腫形成(軸位);B:右眼肌椎外軟組織密度影，內直肌增粗，受壓移位，雙側篩竇、上頜竇、蝶竇炎(軸位);C:左側眶周軟組織腫脹，眶頂膿腫，形成上直肌受壓(冠狀位);D:右側額葉大片低密度區，提示顱內感染(軸位)

圖2 典型病例CT表現

2.5 治療與預后 所有患兒確診后早期即給予二聯抗生素靜脈滴注。48例隔前蜂窩織炎使用頭孢呋辛鈉聯合美洛西林舒巴坦鈉；31例隔后蜂窩織炎使用萬古霉素聯合美羅培南，病情好轉后轉為頭孢呋辛鈉+美洛西林舒巴坦鈉(20例)和夫西地酸+拉氧頭孢(11例)。6例加用地塞米松，2例加用丙種球蛋白，7例手術引流(5例眼科行膿腫切開引流術，2例耳鼻喉科會診行內鏡下鼻竇開窗引流術)。此外，局部予可樂必妥滴眼液、迪可羅眼用凝膠及典必舒眼膏，確診為鼻竇炎者耳鼻喉科予內舒拿、呋麻液或歐龍馬滴鼻。經治療后，61例治愈，9例病情明顯好轉，3例自動出院，6例因并發癥(敗血癥、菌血癥、顱內感染)轉ICU進一步治療后痊愈出院。1例2個月內復發，門診輸液治愈。

出院前復查血常規和CRP,WBC和CRP升高12例，WBC(8.38±2.51)×109/L，CRP(9.25±7.34)mg/L。WBC和CRP治療前后差異有統計學意義(P<0.01)。79例患者平均住院時間(8.83±5.15)d，其中隔前和隔后蜂窩織炎平均住院時間分別為(5.52±1.58)d和(13.11±5.02)d。使用抗生素期間，1例出現菌群失調性腸炎，其余無明顯不良反應。

3 討 論

眶蜂窩織炎是一種急性感染性疾病，起病急，進展快，如治療不及時可嚴重影響視力，甚至危及生命。國外文獻報道兒童發病率為1.6/100 000，遠高于成人0.1/100 000[4]。本組病例中，兒童發病集中在5歲以下，占60%以上，與Hauser等[5]的研究相符，說明幼童更易被侵及，該年齡段患兒往往主訴不清，查體難以配合，易延誤病情，臨床醫師需格外重視。本研究中納入的患兒男女發病比例2.3∶1。有研究報道男∶女比例分別為1.8∶1和1.7∶1[6-7]，可見國內外均以男性兒童更易罹患。本研究中單眼發病率達92.4%，右眼多見，占60.3%。

本研究結果提示眶蜂窩織炎發病高峰期之一為11月和5月，均為季節交替之際，溫差較大，正是上呼吸道感染和鼻竇炎的高發季節，與國內鐘暉等[8]報道相符。眶蜂窩織炎的誘因多樣，最常見的是鼻竇炎和上呼吸道感染[9]。兒童鼻竇較薄，篩竇縫多未封閉，鼻腔及鼻道狹窄，鼻竇發育不完善，感染后黏膜腫脹，分泌物增多，兒童血管淋巴管豐富，抵抗力較差，所以上呼吸道感染特別是鼻竇炎，感染易蔓延至眼部[10]。本研究中鼻竇炎及上呼吸道感染占病因的40.5%，且上頜竇及篩竇易累及。

血常規及CRP是炎性反應的敏感指標。入院時大部分患兒WBC及CRP明顯升高，治療后降至正常。本組病例血培養陽性率不高，考慮與取樣前已使用抗生素有關。文獻報道，手術取膿培養更容易獲得陽性結果[11]，本組病例亦然，膿培養陽性率達71.4%，均為金黃色葡萄球菌。可見兒童眶蜂窩織炎仍以金葡菌感染為主[12]。55.6%患兒細胞免疫功能下降，表現為T、NK細胞比例下降，CD4/CD8比值倒置。分析原因，一方面部分患兒伴有基礎疾病，本身免疫功能低下；另一方面劇烈的抗炎反應同時也導致免疫抑制[13]。

影像學檢查是診治眶蜂窩織炎的另一有效工具，CT對眶內炎癥的顯示優于X線片和B超，可作為首選影像學檢查。不僅可以明確診斷及其分型，還可顯示病變范圍、毗鄰結構，膿腫形成部位，了解周邊鼻竇有無炎癥病變等，對治療方案的選擇具有重要的指導作用。MRI輻射更小，但費用昂貴，檢查及報告等待時間偏長，一定程度上限制了其在臨床上的應用。

本研究患兒中依據Chandler分類標準可分為48例隔前蜂窩織炎和31例隔后蜂窩織炎。隔前炎癥相對局限，多表現為眼瞼水腫充血，視力和眼球運動正常。隔后眶蜂窩織炎多伴眼球突出，暴露性角膜炎、復視，眼球運動障礙等，若出現全身情況差、嗜睡等神經系統癥狀，則提示炎癥向眶后蔓延，形成海綿竇血栓甚至顱內感染[14]。感染也可經血液擴散，引起膿毒癥、敗血癥，危及生命。本研究中有6例隔后眶蜂窩織炎患兒因出現顱內感染或敗血癥等并發癥轉入ICU進一步治療。因此如確診為隔后蜂窩織炎，臨床醫師應更密切觀察患兒全身情況及病情變化，有效干預，避免嚴重并發癥的發生。

無論是隔前和隔后蜂窩織炎均應早期給予全身足量的廣譜抗生素。國外文獻報道兒童眶蜂窩織炎的致病菌常見的有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、溶血鏈球菌、其他鏈球菌和厭氧菌等[15]。因此，血/膿培養+藥敏結果出來前，建議抗菌譜應同時覆蓋球菌和桿菌。Beech等[16]提出不必常規使用甲硝唑，但針對牙源性感染引起的眶蜂窩織炎，筆者認為應酌情加用甲硝唑抗厭氧菌治療。頭孢呋辛鈉聯合美洛西林舒巴坦鈉有明顯的協同作用，對于眶隔前蜂窩織炎療效明確。因耐甲氧西林金葡菌(MRSA)近年日趨增多，且兒童病情進展迅猛，不適宜抗生素逐步升級、階梯治療。如確診為眶隔后蜂窩織炎，應及時使用MRSA有效的強效抗生素[17]。萬古霉素聯合美羅培南，抗菌效果顯著。CT或B超提示有膿腫形成時，建議及時手術引流。本研究中手術組較非手術組病程縮短，未出現嚴重并發癥，治療效果理想。

綜上所述，兒童眶蜂窩織炎發病集中在5歲以下，男性多見，單眼多發，鼻竇炎和上呼吸道感染是最常見的誘因。血常規和CT利于診斷。一經確診，需及時干預。查明病因，準確評估患兒全身情況，積極抗感染治療，必要時予手術，可大大提高治愈率，減少并發癥，改善預后。

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熊娟(1984-)，醫師，碩士，主要從事小兒眼科研究。△

，E-mail:jsxyczj@sina.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.031

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1671-8348(2017)20-2831-03

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