神經專科護士核心能力評價指標體系的構建研究*

羅銀秀,黃葉莉△,徐鳳霞

(1.安徽醫科大學海軍臨床學院，北京 100048；2.海軍總醫院護理部，北京 100048)

神經專科護士核心能力評價指標體系的構建研究*

羅銀秀1,黃葉莉1△,徐鳳霞2

(1.安徽醫科大學海軍臨床學院，北京 100048；2.海軍總醫院護理部，北京 100048)

隨著人口老齡化的發展和全球疾病譜的改變，神經系統疾病所致的疾病負擔不斷增加[1]。研究顯示[2]，神經系統疾病是引起老年人死亡和致殘的主要影響因素之一。近年來隨著神經醫學的發展和人們對健康需求的增加，神經護理學逐漸向專業化專科化方向發展，神經專科護士(certified neuroscience nurse，CNN)開始出現[3-4]。十二五期間原衛生部明確提出加大對專科領域護士的培養，但尚未涉及對CNN培養。神經科患者病情危重，治療復雜，對護士能力素質要求高，因此加強對CNN培養尤其對其核心能力的培養與評價至關重要[5]。核心能力概念于21世紀初引入本專業領域，目前國內外傾向于將其定義為護士在安全及符合倫理準則的前提下所具備的知識、技能、態度和個人特質的有機整合[6]。國外如美國、加拿大、澳大利亞等均從本國實際出發，制定了符合本國CNN核心能力培養與評價標準，而當前我國對其研究處于空白。本研究在查閱國內外文獻基礎上結合我國實際，采用德爾菲法構建符合我國國情的CNN核心能力評價指標體系，以期為其培訓、考核和評價提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 編制函詢問卷 在查閱國內外文獻基礎上，結合我國專科護士發展實際，將CNN定位在初級階段，即對是否為碩士學歷無要求。在指標體系的構建中充分借鑒美國、澳大利亞、加拿大等國神經科學護理學會制定的核心能力評價標準[7-8]，同時參考劉明[9]對我國專科護士核心能力的共性研究。在此基礎上初步構建5個1級指標和20個2級指標，3級指標的具體內容主要參考楊莘主編的《神經疾病護理學》和黃葉莉主編的《神經系統疾病護理指南》、《神經疾病臨床護理》。隨后通過專家會議法，邀請6名神經內外科領域權威的醫療專家和護理專家對指標條目表述不清、重疊、有歧義等問題進行調試。6名專家年齡(55.33±3.38)歲，工作年限(34.5±3.67)年，職稱均為正高級，工作領域涉及神經內科臨床護理、神經外科臨床護理、護理管理和臨床醫療領域。借鑒國內外研究并結合專家意見，最終形成第一輪函詢問卷，包括1級指標5個、2級指標20個和3級指標98個。

1.2 德爾菲法確定指標體系

1.2.1 確定函詢專家 本研究采用目的抽樣選擇22名函詢專家，入選標準：從事神經內外科臨床醫療、臨床護理或管理工作大于或等于10年；本科及以上學歷；中級及以上職稱；專家自愿參加，對本研究積極性較高。共18位專家完成兩輪函詢。其中專家所屬工作領域為神經內外科臨床醫療4名(22.2%)，臨床護理5名(27.8%)，護理管理9名(50.0%)，9名護理管理者中有5名為神經內外科護士長，4名為從事過神經內外科護理工作的護理部主任。職稱：正高12名(66.7%)，副高5名(27.7%)，中級1名(5.6%)；工作年限：10～<20年1名(5.6%)，20～30年6名(33.3%)，31年及以上11名(61.1%)；學歷：博士1名(5.6%)，碩士6名(33.3%)，本科11名(61.1%)。

1.2.2 實施專家函詢 采用E-mail、郵寄和當面送達方式發放問卷。問卷包括研究背景及目的、CNN核心能力評價指標、專家基本情況3個部分，第2部分各指標評分采用Likert 5級評分法(5=非常重要，4=比較重要，3=一般重要，2=不重要，1=非常不重要)。問卷收回后，研究者根據專家意見對指標進行調適。指標納入標準為得分均數大于3.5，變異系數小于0.25，滿分比大于20%[10]；專家意見出現分歧時，通過查閱文獻和課題組討論分析決定。

1.2.3 德爾菲法質量評判標準 采用專家積極性、權威性和協調性來判斷德爾菲法質量實施效果[10]。其中專家積極性采用問卷回收率表示，要求最低問卷回收率為50%。權威性采用權威系數Cr表示，Cr取決于專家對指標的熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)，當Cr≥0.7時，表明專家權威性高，結果可信度強。協調性采用協調系數Kendall s W表示，W值為0～1，值越大說明專家意見越集中。

1.3 層次分析法確定指標權重 本研究采用層次分析法確定指標權重系數。分3個步驟[10]： (1)建立層次模型。目標層為CNN核心能力評價指標體系，準則層為1級指標和2級指標，方案層為3級指標；(2)構造判斷矩陣。第2輪函詢后利用專家對各指標評分均值兩兩比較的差值確定Saaty1～9標度，據此構造判斷矩陣；(3)確立各級指標權重系數，同時還需對構造矩陣進行一致性檢驗以判斷是否存在邏輯錯誤，要求一致性比率CR<0.10。

1.4 統計學處理 問卷收回后將原始數據進行編號雙人錄入Excel2003，采用SPSS17.0軟件計算專家一般資料、權威系數、協調系數及指標得分均值、變異系數與滿分比；采用yahhp10.3軟件計算指標權重系數。

2 結 果

2.1 專家的積極性、權威性和協調性 本研究中2輪問卷回收率分別為95.5%(21/22)和85.7%(18/21)。2輪專家Cs為0.924、0.911；Ca為0.914、0.917；Cr取兩者之和的均值為0.919、0.914。見表1。

表1 專家意見協調系數及顯著性檢驗

2.2 專家函詢結果

2.2.1 第1輪專家函詢結果 第1輪函詢中1級指標得分為4.38～5.00，變異系數0.000～0.174，滿分比47.6%～100.0%；2級指標得分4.52～5.00，變異系數0.000～0.169，滿分比33.3%～100.0%；3級指標得分3.24～5.00，變異系數0.000～0.487，滿分比28.6%～100.0%。根據專家意見對指標進行修改，總計增加指標15項，修改指標10項，合并指標4項，刪除指標20項。其中2級指標增加1項，合并2項；3級指標增加14項，修改10項，刪除20項，合并2項。具體表現為：(1)2級指標中“神經系統專科評估能力”合并入“評估與預見能力”，“專科引流管護理能力”合并入“圍術期管理能力”；新增“評價能力”；(2) 3級指標中將“肢體活動評估”與“肌力、肌張力評估”合并為“運動功能的檢查與評估”，將“換位思考”與“合理轉移，排除負性情緒”合并為“換位思考，合理轉移負性情緒”；新增“神經系統常見危急癥(如腦疝、癲癇持續狀態等)的急救護理”“神經科常見并發癥的預防及護理”“對神經疾病患者實施有創操作(如腰穿、神經肌肉活檢等)的配合及護理”“對鎮痛鎮靜患者實施集束干預策略及效果評價”“結合指南與共識給予護理措施的改進”等14個指標；修改“顱內壓監測與護理”為“顱高壓、腦疝的監測與護理”“機械通氣管理”為“人工氣道的建立與護理”“患者致殘程度評估”為“協助參與對患者致殘程度的評估”“益智訓練”為“認知功能訓練”等10個指標；刪除“腦疝應急搶救”“癲癇持續狀態的應急搶救”“了解學術前沿動態”等12個指標及刪除“專科引流管護理能力”下設的8個3級指標。

表2 1級指標成對比較判斷矩陣

2.2.2 第2輪專家函詢結果 第2輪函詢中1級指標得分為4.33～5.00，變異系數0.000～0.137，滿分比38.9%～100.0%；2級指標得分4.17～5.00，變異系數0.000～0.170，滿分比47.6%～100.0%；3級指標得分3.67～5.00，變異系數0.000～0.209，滿分比38.1%～100.0%。各指標認同度及重要性賦值均較第1輪有所提升，最終確立包含5個1級指標、19個2級指標和88個3級指標的我國CNN核心能力評價指標體系。

2.2.3 指標權重結果 根據專家第2輪反饋意見采用層次分析法確定指標權重系數。以1級指標為例構造判斷矩陣見表2，1級指標和2級指標權重系數見表3，組合權重排名前10位的3級指標見表4。隨后對指標體系及構建矩陣進行一致性檢驗，其中目標層CR為0.022，各準則層 CR為0.000～0.099，均小于0.10。

表3 1級指標和2級指標權重結果

表4 組合權重排名前10位的3級指標

3 討 論

3.1 指標體系構建的科學性與可靠性

3.1.1 科學性 前期廣泛查閱國內外文獻并借鑒美國、加拿大和澳大利亞等國家CNN核心能力評價指標體系及我國現有的神經疾病護理學相關書籍，在此基礎上通過與神經內外科臨床醫療專家和護理專家深入交流，初步形成CNN核心能力評價指標體系的初稿。采用德爾菲法對指標進行調試，并計算各級指標得分均值、變異系數和滿分比；通過層次分析法將專家主觀判斷予以數字形式表達，明確各級指標權重系數并對其進行一致性檢驗，定性與定量研究的結合保證了指標體系構建的科學性。

3.1.2 可靠性 遴選專家是確保德爾菲法研究結果可靠性與代表性的關鍵[11]。本研究中18位專家分布于北京、上海、廣州、浙江、山東、內蒙古、陜西等14所院校，具有一定地域代表性；18位函詢專家涉及神經內外科臨床醫療、臨床護理及管理領域，均為本科以上學歷，其中工作年限大于或等于20年且為副高級以上職稱者為17人，占94.4%，說明專家對指標判讀具有較大把握性；2輪問卷回收率為95.5%、85.7%，均大于70%問卷回收率的良好統計分析標準，說明專家對研究積極性較高；第2輪函詢中專家權威系數為0.914，各級指標協調系數為0.458,0.346,0.300，各指標統計分析結果均滿足指標納入標準要求，說明專家意見趨于集中，結果可信度強；一致性檢驗目標層與準則層CR均小于0.10，說明構建體系無邏輯錯誤，一致性較好。

3.2 主要指標分析 本研究經過2輪專家函詢，最終確立包含5個1級指標、19個2級指標和88個3級指標的核心能力評價指標體系。臨床實踐能力下設6個2級指標，主要圍繞神經內外科和神經重癥監護室的臨床護理工作范疇及患者需求而進行，是評價CNN核心能力的基礎。臨床思維能力主要是基于神經科患者病情變化快，搶救復雜而設置，下設4個2級指標，其中評估與預見能力包含意識狀態評估、腦神經評估、感覺功能評估、運動功能評估、神經反射評估和認知功能評估6項內容，體現神經專科特色性。本研究中臨床實踐能力和臨床思維能力權重值相加為0.598，占整體評價一半以上，說明專家對在臨床實踐中具備思維能力這兩項認同率較高，與美國學者Hickey提出的實踐、臨床思維、敏銳病情觀察力是衡量CNN核心能力的三大基石是一致的[12]。專業發展能力權重值為0.201，由此可以看出，除專業臨床實踐與思維能力外，CNN的專業發展能力也應得到重視，自身的專業發展有利于保持持續競爭力，是專科領域不斷發展的動力源泉。溝通與協調能力權重為0.141，CNN在臨床工作中和不同患者及家屬接觸，工作中需要團隊合作，在當前醫患關系緊張背景下，加強CNN溝通與協調能力的培養非常重要，良好的溝通與協調能力應該成為CNN核心能力評價的一項重要內容。管理能力是CNN區別于普通護士的重要指標之一，權重值為0.060。作為本領域專科護士，CNN承擔類似國外高級實踐護士角色，不僅需要對整個科室的人事物有著良好把控，同時還需對本科室的護理質量及風險處置負責，以達到持續質量改進和提升護理安全的目的。

3.3 指標體系構建的意義 目前我國對專科護士核心能力研究主要集中在急診、ICU、手術室、糖尿病等專科領域，對神經專科領域研究較少。本研究通過德爾菲法構建CNN核心能力評價指標，有效體現針對性，避免同其他領域專科護士核心能力的混淆；同時對指標權重進行分級，明確各指標的相對重要性可為其培訓、考核、評價提供量化的參考依據，對促進神經護理學專業化和精細化發展具有重要意義。

3.4 本研究局限性 本研究采用德爾菲法構建指標體系，作為一種半定性、半定量的研究方法，雖與層次分析法結合使用，仍無法徹底排除主觀因素影響；其次本研究未對指標體系進行信效度檢驗，對其是否適用于臨床還有待于實踐的進一步驗證。

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海軍總醫院創新培育基金(HLCX-2014-1)。 作者簡介：羅銀秀(1990-)，在讀碩士，主要從事神經科護理管理研究。△

,E-mail:huangyeli88@163.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.048

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1671-8348(2017)20-2870-03

2017-01-12

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